头颅外伤可使病原菌直接侵入或由邻近组织的感染（如乳突炎、中耳炎）向颅内扩展。细菌性脑膜炎是外伤后致急性颅内感染最常见的一种，是由各种细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。早期诊断和及时治疗是降低细菌性脑膜炎病死率和后遗症发生率的关键。

颅内感染有多种形式，如脑脓肿、脑室内积脓、脑膜炎、蛛网膜下腔积脓、硬膜下积脓及硬膜外积脓。但重型颅脑损伤术后的颅内感染十分特殊，脑室、蛛网膜下腔及硬膜外腔可能完全相通，此种颅内感染多是上述几个类型的感染混合存在，这是重型颅脑损伤术后颅内感染的特点，其发生的原因有：①手术前后未合理运用抗菌药物或所运用抗菌药物无法通过血脑屏障；②颅内存在的挫碎及水肿脑组织，坏死液化后成为感染良好的培养基；③全身免疫功能低下；④术后局部伤口颅内外交通；⑤颅内存在异物碎片；⑥重型颅脑损伤术后昏迷患者存在早期免疫缺陷；⑦超广谱抗生素引起的二重感染。形成此种颅内严重感染并非上述单一因素，而是多因素共同作用的结果。此种颅内感染与脑水肿、脑积水、脑膨出互为因果，相互促进，所以，其中任何一个因素处理不当都会使病情加剧。颅脑损伤患者术后发生颅内感染发生率为8.3%～9.1%。

1.脑脊液细胞学和生化变化

细菌性脑膜炎脑脊液中白细胞总数多在1000/mm³以上，多形核中性粒细胞≥0.8（可达0.99）。脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。在腰椎穿刺前使用过抗菌药物的患者，脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。

2.脑脊液细菌学检查

①涂片检查：细菌10⁵/ml，平均每个油镜视野发现1个细菌；涂片检查有10%假阳性，用过抗菌药物者40%查不出细菌；②脑脊液细菌培养90%可获明确诊断，血培养则阳性率低，对诊断帮助不大，特别是由肺炎链球菌、奈瑟菌属引起的感染。

 3.抗原抗体结合试验

 ①免疫对流电泳测定抗原；②乳胶凝集试验；③间接荧光试验。

可采取引流、穿刺和手术等方法进行治疗，同时进行药物治疗。

（一）药物治疗

 采取控制感染和对症及支持治疗。

 对症及支持治疗包括颅内压力增高时给予脱水剂，如20%甘露醇，每次0.25～0.5g/kg；肾上腺皮质激素有抗炎、降低颅内压、减轻脑膜粘连等作用，急性期可给予地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般疗程3～5天；保证营养和能量的供应，维持水、电解质平衡；处理高热、惊厥和感染性休克等。

 1.抗菌药物与血-脑脊液屏障

 抗菌药物通过血-脑脊液屏障进入脑脊液的能力受多种因素影响，正常脑膜条件下，大多数抗菌药物不能通过血脑屏障；脑膜炎尤其是化脓性脑膜炎时，由于细菌酸性代谢产物积蓄，导致脑脊液pH下降，引起血、脑脊液的pH梯度升高，而有利于抗菌药物向脑脊液中移动，故脑膜炎越严重，血、脑脊液pH梯度越大，越有利于抗菌药物通过血-脑脊液屏障。

根据通过血脑屏障的能力，抗菌药物分为三类：①能通过正常血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异唑，甲硝唑；②大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类；③不能通过血脑屏障的抗菌药物：氨基糖苷类，多黏菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素。

经腰椎穿刺鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下腔，不易均匀分布于脑室系统，毒性反应大，疗效欠理想，剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状和蛛网膜下腔粘连，甚至惊厥、昏迷、死亡，故不主张鞘内注射。但特殊情况下，如革兰阴性肠道杆菌或金葡菌脑膜炎，鞘内注射（尤其是脑室内注射）仍有其适应证。

2.颅内感染抗菌药物选择原则

①药物能通过血脑屏障进入脑脊液；②药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的杀菌活性；③所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍，因此剂量须够大；④若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍，如β-内酰胺类与氟喹诺酮类。

 开放性脑外伤或开颅术后引起的脑膜炎，多由葡萄球菌、链球菌引起，也可见肠道杆菌和铜绿假单胞菌；闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏常见肺炎球菌和嗜血流感杆菌；分流术后则常由表皮葡萄球菌和肠道杆菌引起。

（1）病原未明的化脓性脑膜炎：治疗上首选氨苄西林加头孢三代（头孢曲松或头孢噻肟），再加万古霉素。青霉素过敏者可用氯霉素加复方磺胺甲基异唑，或用万古霉素代替氯霉素。疗程视病情而定。

（2）肺炎链球菌脑膜炎：鉴于对青霉素耐药菌日趋增多，宜用头孢3代（头孢曲松或头孢噻肟）加万古霉素，疗程2周。青霉素过敏者可用利福平。

（3）革兰阴性杆菌脑膜炎（流感杆菌、肠道杆菌）：首选头孢3代（头孢噻肟或头孢曲松），青霉素过敏者可用氨曲南或环丙沙星。疗程常长达3周。

（4）葡萄球菌脑膜炎（表皮葡萄球菌和金葡菌）：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，可用苯唑西林。对甲氧西林耐药（MRSA）及表皮葡萄球菌，需用万古霉素。

（5）铜绿假单胞菌脑膜炎：可用头孢他啶或头孢哌酮，并与一种氨基糖苷类联用。如效果不好，可用美罗培南。

（6）厌氧菌脑膜炎：常伴有脑脓肿，脑脊液培养大多阴性，多见于中耳炎、颅脑外伤和开颅术后。甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌都有强大的抗菌活性，可作为首选。由于甲硝唑对各类需氧菌都不具有杀菌活性，因此必须针对可能存在的需氧菌加用相应的抗菌药物。

（二）神经外科手术中抗菌药物的预防性应用

 主要以革兰阳性菌为主，可用头孢曲松1～2g或哌拉西林2g加入葡萄糖注射液50～100ml静滴，30分钟内滴完。应于术前30～60分钟，麻醉诱导期给药。如果使用半衰期短于小时的抗生素而手术时间较长，应在3～4小时后重复给药一次。头孢曲松半衰期长达7～8小时，则无需追加剂量。若手术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危因素（如高龄，免疫功能低下，糖尿病），可将用药时间延长到24～48小时或按感染治疗。

 注意事项包括以下几个方面：

（1）考虑到用药的安全性，一般不采用鞘内、脑室内给药，曾用过的药物及用量仅供参考。如庆大霉素5mg，妥布霉素5～20mg，阿米卡星5～30mg，多黏菌素B 5mg，万古霉素5～20mg。

（2）亚胺培南、环丙沙星、甲硝唑等存在中枢兴奋作用，可能诱导癫痫，应慎用或尽量不用。

（3）当青霉素G剂量大于每日1000万U会出现青霉素脑病，引起腱反射增强、肌痉挛、抽搐甚至昏迷，使用过程中应密切观察。

（4）用药剂量大，疗程长时，有些抗菌药物的特殊体内代谢途径会影响机体功能变化，应密切观察用药后的反应，如肝、肾功能，血常规，因胆道排泄引发肠道微生态平衡失调而导致抗菌药物假膜性腹泻。

（5）不能全部指望抗菌药物的作用，应强调无菌操作原则和手术的技巧。