英文名称 ：impacted teeth

阻生牙（impacted teeth）是指由于各种原因（骨或软组织障碍等）影响，只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙齿。阻生牙的发病率很高，常引起冠周炎、临牙龋坏、牙列拥挤、颌骨囊肿等多种并发症，影响患者的健康状况和美观。

形成牙阻生的原因众多，如颌骨退化、遗传与血统混杂、病历因素、磨耗、下颌骨颌弓形态和牙齿萌出时的角度变化等。其中，人类进化过程中颌骨发育退化被认为是其主要原因。当颌骨没有足够的生长发育时，它即无法提供全部牙齿正常萌出的足量空间，从而导致部分待萌出的牙齿发生阻生。

多生牙和阻生牙是正畸治疗中常见的临床问题。准确地判断多生牙或阻生牙的位置、方向、形态、骨质骨量以及其邻近牙是否存在牙根吸收等情况，在制定正畸治疗方案时有重要意义。X线平片或曲面体层片观察往往不能达到满意的效果。在CBCT或螺旋CT中，结合多平面重组和容积再现三维重组，不仅可以清晰地观察牙的位置，同时对于可能存在的骨质改变、牙根吸收等情况也可以作出较为准确的诊断。

在下颌阻生智牙的影像观察中（图1），可以准确地判断阻生牙的位置、根尖与下颌管的位置关系以及邻牙牙根的情况。在上颌阻生智牙的观察中可以较为理想地观察阻生牙与上颌窦的位置关系，并可以准确地判断相邻牙是否存在牙根吸收（图2）。

图1 下颌阻生智牙

对于阻生智牙的位置、与下牙槽神经管的位置关系以及邻牙牙体、牙周情况均有较满意的观察

图2 上颌阻生智牙

不同层面的斜矢状位观察可见第二磨牙的腭根压迫吸收

上颌尖牙埋伏阻生是常见的临床情况。无论是CBCT（图3）还是螺旋CT（图4）均可以较好地显示阻生尖牙的位置、毗邻关系以及邻牙情况。

图3 CBCT示埋伏阻生尖牙的位置、形态及毗邻关系

图4 螺旋CT中牙列容积再现图像

示双侧上颌尖牙埋伏阻生的位置与邻牙位置关系

上前牙区是多生牙的好发部位。经CBCT检查可明确多生牙的唇腭侧位置及其与邻牙的毗邻关系（图5）。

图5 CBCT显示上颌埋伏阻生的多生牙，位于21的腭侧

（一）垂直阻生牙拔除术

1.挺出法

垂直阻生牙大多数为高位，一般可采用挺出法拔除。使用牙挺时需用左手固定下颌及保护邻牙，不仅可防牙挺滑脱伤及软组织，而且可在牙挺用力时感觉到邻牙阻力大小及智齿移动情况。我们常用后推旋挺的方法。

（1）后推：以牙根挺插入阻生牙颊侧近中牙槽嵴处，向下楔入冠颈深面，以能利用牙槽嵴为支点及不影响第三步的撬力为度。后推的目的是增加阻生牙与邻牙间的纵向间隙，消除邻牙阻力。

（2）旋挺：用宽喙牙挺从阻生牙颊侧牙周间隙插入，旋转楔入一定深度再向舌侧施旋挺力，此步目的是增加阻生牙颊舌向的横向间隙，消除颊侧骨或根部阻力。

（3）后推旋挺：继续用宽喙牙挺，从第一步牙槽嵴间隙插入，并以此为支点施推力、撬力和逆时针旋转力使阻生牙脱位。

后推旋挺拔牙是按力学运动规律使智齿顺其合力方向脱位。

第一步推力的力学原理是：先施用楔力，再后推，同时辅以挺喙的旋转力，以推力为主，使阻生牙按向后的 OC 力方向运动增大了纵向间隙。同时有 OB、OA 力的作用使阻生牙还有向后上移位之势，为克服邻牙阻力作脱位的准备运动（图6）。

图6 OC方向后推，OA、OB方向向上之势

第二步的力学原理是：施用向舌侧的先推后橇的力，再以宽喙施用较大的旋转力，以向舌侧的旋转力为主，因此阻生牙按 OB 力方向向舌侧推挤增大了在颊舌间的横向间隙，又因 OC、OA 力的作用使阻生牙能向后上移位，克服了颊侧骨阻力及部分根阻力，又一次作了脱位的准备运动（图7）。

图7 OB方向推撬，OC、OA方向向上移位

第三步的力学原理是：以旋转宽喙挺的轮轴旋转力为主，辅以撬力和后推力。阻生牙按合力 OA 方向，结合上述两次准备运动，使水平阻生牙及以邻牙或颊侧骨阻力为主的阻生牙常向舌侧脱位、而使前倾及根部阻力为主的阻生牙常按后上脱位（图8）。

图8  OA向（合力方向）脱位

对于根部骨阻力较小者的高位垂直阻生智齿，多数根尖正常或弯向远中，拔牙时常无根阻力或根阻力较小，远中也常无骨阻力，容易用挺出法将牙齿向远中和上方挺出。用挺时尽量以牙槽嵴顶为支点。以楔力为主，同时转动牙挺以帮助楔入，应向近中和远中交替转动牙挺（图9），以向近中转动为主。待牙齿已被挺松、牙挺深入牙槽后，再用牙挺上刃抵住牙颈部，以单纯杠杆力量向上撬出牙齿（图10），或在牙齿挺松后，换用牙钳将其拔除。

图9 高位垂直阻生牙时，从近中插挺，向近、远中交替旋转

图10 以杠杆力挺出牙齿

对于根部骨阻力较大者的高位垂直阻生牙，如果牙根阻力较大或由于牙冠抵触于远中骨面而不能继续向上挺出，可将宽牙挺插入颊侧牙周间隙向舌侧用挺（图11），如无效再从近中牙周间隙向远中用挺，交替用挺，一般能顺利将牙齿挺出。

图11 从颊侧向舌侧用挺

对于与邻牙拥挤过紧的少数高位垂直阻生牙，其与邻牙拥挤过紧，在 X 线片上显示牙间骨很少。如阻生牙根阻力不大，可先用窄直挺插入阻生牙近中牙颈部增隙后，再改用宽牙挺从近中向远中或舌侧挺出。

2.去骨法

冠部阻力较大的低位垂直阻生牙，其冠部骨阻力较大，但很少将牙冠全部包埋，骨阻力多在冠部远中边缘或远中颊侧角。需切开翻瓣，将骨覆盖凿除至冠周最突点以下，再用挺出法拔除。

根部骨阻力较大的高位或低位垂直阻生牙如根部骨阻力大，必需切开翻瓣后用去骨法拔除。为避免盲目去骨、减少创伤、缩短手术时间，可按以下层次凿骨、增隙、挺出。

（1）凿骨：其要点是尽量凿除颊侧存在阻力的骨皮质。用刃薄的单斜面凿（斜面朝向阻生牙）或宽圆凿（凹面朝向阻生牙），先将阻生牙与邻牙间的颊侧骨皮质横向凿断（图12），再绕阻生牙颊侧牙颈部骨纹路凿除骨皮质（图13）。凿刃与牙面约 30°角。凿骨应力求块大、凿次少，以减少创伤。去骨宽度因颊面骨覆盖多少而异，一般约 3mm。去除骨皮质后，再凿除颊侧骨松质。将凿之角度改变（凿刃与冠部颊面约呈15° 角），因骨松质疏松，很容易凿除。

图12 横断阻生牙和临牙间颊侧骨皮质

图13 纵断阻生牙颊侧骨皮质（沿骨纹路）

（2）增隙（贴根面凿入）：凿除骨松质后，改用窄圆凿，贴牙根面凿入扩大牙周间隙后，即可解除根周骨阻力（图14、15）。增隙深度一般达到根长1/2 或2/3 即可，若凿入过深则有损伤下牙槽神经血管束的危险。

图14 分层去骨（前面观）

图15 分层去骨的去骨范围（侧面观）

（3）挺出牙齿：待颊侧和远中骨阻力解除后，从颊侧近中冠下插入宽牙挺将牙齿挺出。

3.牛角钳法及冲出法

对于根部骨阻力很大的高位垂直阻生牙，经用上述方法牙齿已挺松，但不能继续挺出或拔出者，可再用牛角钳试拔（图16）。因牛角钳脱位力量很大，当术者用力握钳作颊舌向摇动并努力向上提起牙钳时，常能将阻力很大的牙齿拔除。但用牛角钳者应为二根牙、多根牙或合并根之根尖有深沟者，才能钳住牙根最有效做功。此外，在用牛角钳拔牙过程中，应尽量防止钳喙向智齿与邻牙间滑动，以免撞击损伤邻牙。如牙齿已松动而用牛角钳仍不能拔除者，可再试用冲击法，即将冲出器放于颊侧牙颈部，向舌侧锤击冲出器，利用舌侧骨板的让性，常能将牙齿向舌侧冲出而舌侧骨板常不会折断。应注意如牙齿未松动或松动度很小，则不宜使用冲击法，以免折断舌侧骨板。同时，采用此法要求术者有丰富的经验，以防用力不当误使脱位牙齿进入口底或间隙。

图16 牛角钳试拔

（二）前倾阻生牙拔除术

1.挺出法

对于根部骨阻力较小的高位前倾阻生牙，其牙冠近中面与骨面之间常有新月形（无炎症性骨吸收）或三角形（常有炎症性骨吸收）间隙，对于插放牙挺有利，以此间隙为用挺支点，选用宽牙挺从颊侧近中插入冠下间隙，向近中和远中交替转动牙挺，即可挺出（图17）。

图17 如牙根阻力较小，从颊侧近中插挺，近远中向交替转动牙挺施力

对于根部骨阻力较大的高位前倾阻生牙，如根尖明显弯向近中或牙冠近中尖抵于邻牙牙颈部而牙根较长，挺松后牙齿常不能直接向后上方挺出。应在向后上方挺松并使近中牙尖绕过邻牙远中最突点以后，将挺尖上刃抵于牙颈部向前上方用挺，才容易将牙齿挺出（图18）。

图18 如根阻力较大，用挺尖抵住牙颈部向前上方用挺

2.劈开法

劈开法顺利进行的条件为，牙冠颊侧发育沟清楚者容易劈开；根分叉较高者，适于从正中劈开；去除牙冠和牙颈部骨阻力后容易劈开；青年患者比年长患者容易劈开；劈开凿不宜太宽、太厚，应用刀状凿；从髓室底劈开牙根时宜用窄直凿；放凿部位、持凿方法、锤击方法和锤击力量均应讲究。对于冠部颊侧发育沟不清、牙根形态不合适、骨埋伏较深、年长患者、有根周粘连以及已挺松的牙齿均不适用于采用劈开法。

（1）正中劈开法

1）劈开、挺出顺利者：将劈开凿置于冠部颊侧近中发育沟接近沟底处，持凿方向比预计劈开线稍直立（图19）。助手左手托患者下颌免受震动，并可加强劈冠的力量，同时可避免患者颞下颌关节脱位；术者右手持锤用手腕的活动力，用一击成功的力量一次争取劈开。用力太小，多次也不易劈开，力过大则会造成下颌骨骨折或颞下颌关节脱位。劈开后用刃薄的直窄牙挺从冠部颊侧劈开线近牙颈部插入（图20），转动牙挺时，转动幅度应较小，楔入力量应较大。以向近中方向转动为主，待远中半牙齿稍松动后，再用挺之上刃嵌住上半冠牙齿劈开面，向前上方将远中半牙齿挺出。如按上法未能挺出远中半牙齿，可能是由于根尖弯向近中而有阻力，再将牙挺从远中半牙齿颊侧牙周间隙插入向舌侧用挺，常可将远中半牙齿挺出（图21）。剩下之近中半牙齿用直挺从近中插入冠下间隙内，稍向远中用挺即可顺利挺出（图22）。

图19 高位近中阻生，正中劈开方向

图20 劈开后，先挺出远中半侧牙

图21 也可从颊侧向舌侧挺出远中半侧牙

图22 随后挺出近中半侧牙

2）劈开顺利，但挺断远中半冠者：正中劈开顺利，但由于挺出远中半冠时，用力不当或根部骨阻力过大，将远中半冠挺断的情况出现时，可再从颊侧近中插挺，向远中和上方试挺近中半牙齿，此时由于根分叉已劈开，远中断根有可能已不成阻力，而有可能先将近中半牙齿挺出；剩下远中断根，因近中牙槽窝空虚，用牙根挺从远中或颊侧牙周间隙插入，挺出远中断根。如近中半牙齿挺不出，需先将远中断根取出，用增隙法将窄圆凿置于远中牙槽骨内板外凿出远中根，再从近中挺出近中半牙齿。

3）未劈开：因牙冠颊侧发育沟不清或方法不当而未能劈开者，可改由舌侧正中发育沟试劈（图23），有可能将整个牙齿劈为两半，也可采用牙科动力系统钻槽再行劈冠或直接钻开分离牙齿近远中部分。

图23 颊侧未劈开时，可改由牙冠舌侧发育沟试劈

4）劈掉远中部分牙冠：因劈开方法不当、牙根部骨阻力或冠部有龋坏，可能未从正中劈开而将远中半冠劈掉。未露髓者可从舌侧冠正中发育沟再劈；已露髓者，可用窄凿放于髓室底再劈开牙根（图24）。劈开牙根时，如用宽直凿，往往失败，因为宽直凿放于狭窄的髓室底时，凿刃与髓室底不能完全接触或接触面不集中，不易劈开牙根反而将牙冠劈碎。

图24 远中半冠误劈掉时，改由窄凿自髓室底试劈

5）如原为合并根、U 形根、多根牙或根分叉过低，在 X 线片上不能辨别而误认为是二根者，劈开时仅能劈除一部分牙冠而不能劈开牙根，应将残余牙冠劈掉，再用窄凿放于髓室底部，逐块将牙根劈碎取出，最后如根尖掏取困难，可留置不取（图25）。

图25 如为合并根，可逐块将牙根劈开取出

（2）近中劈开法

高位前倾阻生牙，如果根部骨阻力不大而仅有邻牙阻力，可将冠近中部劈开（图26），从劈开处插入牙挺将远中部分带整个牙根挺出，再从近中冠下挺出近中部分牙冠。但单纯存在邻牙阻力的情况并不多见，邻牙阻力常与根部骨阻力同时存在，用去骨法或正中劈开法去除根部骨阻力后，邻牙阻力常随之消失而不需再用近中劈开法。故劈开近中部分牙冠的主要适应证为：因邻牙远中面大范围龋坏、有较大充填体、邻牙为锥形根、牙间骨吸收过多或第一磨牙缺失，为保护邻牙而采取的预防性措施。

图26 高位前倾阻生齿，邻牙阻力为主时，行冠部近中劈开

（3）舌侧骨板劈开法

国外从 20 世纪 50年代开始，就有人应用舌侧骨板劈开法拔除低位下颌阻生牙，但因此法术后舌侧并发症多，未被广泛接受。Davis（1979）、Stakesby（1980）等对此法进行了改进并认为可减少术后并发症。舌侧劈开法的理论依据是，下颌阻生第三磨牙的舌侧骨板比颊侧骨板薄且突出，骨纹理的方向以及牙槽骨舌侧隆突的存在，更易于用骨凿将舌侧骨板劈开，使牙向舌侧脱位，可以免除颊侧大量去骨，能缩短手术时间和减少创伤。其拔除适应证为低位向舌侧偏斜的阻生牙，尤其是低位水平位或低位远倾位阻生牙。

该方法要点如下：

1）从下颌支前缘基部外侧，向智齿舌侧远中舌尖（部分阻生时）或第二磨牙远中舌尖（全部阻生时）切开，继续沿舌侧龈沟向前切开达第一磨牙近中，翻开下颌第一、二磨牙舌侧黏骨膜瓣（智齿舌侧不翻瓣），用弯凿在第二磨牙远中将舌侧骨板垂直凿开。

2）沿第二磨牙颊侧近中牙龈沟切开翻瓣，但不要多翻。如为部分骨阻生牙，凿开智齿颊侧骨覆盖，并凿入颊侧牙周间隙，使智齿和舌侧骨板向舌侧折断移位后，再挺出牙齿。

3）如为完全骨埋伏阻生牙，在颊侧骨板下 5mm 处钻孔，然后插入牙挺或骨凿，向舌侧将牙齿和舌侧骨板折断，再挺出牙齿。

4）拔牙后将舌侧骨板带软组织向颊侧复位，必要时可用缝线将舌侧骨板缝合固定于颊侧骨膜上。此法优点是因不翻开智齿舌侧黏骨膜瓣，可减少舌侧感染和舌神经损伤机会。

（三）水平阻生牙拔除术

1.挺出法

高位水平阻生牙之根部阻力不大者，少数可用挺出法直接拔除。由于水平阻生牙与邻牙呈水平抵触，在挺出过程中，更应注意保护邻牙。

2.劈开法

冠正中劈开者，在远中半牙齿挺出后，近中半牙齿有时抵触于邻牙远中牙颈部很难取出。此时可用纵劈法取出下半部牙齿：选用窄凿，利用舌侧骨板可让性，先将舌侧小部分牙冠纵向劈开取出，再用同法依次将其余牙冠分块劈除，最后再将剩余之近中牙根挺出。

3.去骨法

低位水平阻生牙，或根部骨阻力大，而不能用劈开法者，则必须用去骨法清楚暴露牙冠后，再劈冠或横断冠根部，最后再挺出牙齿（同前倾阻生牙拔除术）。

（四）舌向阻生牙拔除术

1.挺出法

适用于舌向阻生牙。其向舌侧倾斜度不大者（45° 以下），常用挺出法拔除。

2.冲出法

舌向阻生牙其向舌侧倾斜度较大者（45°以上）或为舌向水平位，虽有时冠上面骨覆盖较多，但因舌侧骨板常缺失或较低，用冲出法常容易将牙齿向舌侧冲出。将冲出器置于颊侧牙颈部，与牙面约 15° 角（图27），然后用锤敲击，将牙冲出。应注意向舌侧冲出时，如软组织有阻力，应充分切开、松解，否则整个牙齿可能因冲击而移位于舌侧软组织内。还应注意锤击时冲出器不能滑脱而损伤邻牙。

图27 舌向阻生，冲出器与牙面成15° 角放置于该牙颊侧牙颈部