英文名称 ：pancreatic stone

胰管结石是慢性胰腺炎并发症之一，临床发病率低，因认识不足常误诊及漏诊，在欧美国家发生率高于我国发生率，患者以男性居多。胰管结石主要指胰管内钙化，与继发于胰实质和脂肪坏死的胰间质钙化不同，形成原因尚不明确，目前认为其形成可能与慢性胰腺炎、胰腺纤维化导致的胰腺外分泌功能紊乱有关。结石多为不透X线的碳酸钙结石，形态不规则，大小不等。 

一般认为酗酒及慢性胰腺炎是胰管结石重要的发病因素。除此之外，营养不良、胰管梗阻、胆道疾病、高钙血症等均与胰管结石的发生有关，还有学者认为胰胆管结合部异常也是导致胰管结石形成的原因之一。 

其机制可能是由于胰液中蛋白含量增加同时蛋白酶抑制因子活性降低，最终改变胰液中的生化成分，从而使胰液中出现蛋白团块进而形成结石。也有学者认为其发生与受损胰腺组织中胰结石蛋白（lithostathine）表达降低和骨桥蛋白（osteopontin）表达增高有关。镜下可见胰腺的腺泡和胰岛数量减少，组织中有圆形细胞浸润，腺细胞变小，小叶萎缩，纤维组织增生。 

1.腹部平片

部分患者为阳性，但不能鉴别胰腺钙化和胰管结石。

2.B超

为胰管结石首选诊断方法，对绝大多数病人可做出正确的诊断，具有无创、可重复、价廉等特点，B超检查可以表现为胰管的扩张及胰管内的强回声光团，对伴黄疸者还可显示胆道情况，如果钙化点多而且集中，则难以判断是否有胰管结石。

3.CT

主要表现为胰腺的不均匀增大、胰管结石及胰管扩张，可以了解慢性胰腺炎的病变及胰管扩张程度，但胰腺内较大钙化灶和胰管结石难以区别。

4.逆行胰胆管造影（ERCP）

对B超和CT不能鉴别的胰管结石有确诊价值。可充分显示胰管的状态，确定结石的位置及数量，造影剂注入后因结石阻塞不能流向远端，呈横置的杯口状缺损，或呈胰管突然中断，多发的小结石可见“串珠状”改变。 

胰管结石的形成机制虽然尚未明确，但目前的研究表明与饮酒相关。酒精可直接损害胰腺，导致胰酶、柠檬酸盐、胰石蛋白以及钙等分泌失调，使得蛋白栓的形成，伴随着碳酸钙的沉积最终形成结石。胰管结石可引起胰腺组织内压升高，血流灌注减少与缺血，加剧胰腺炎病情。相关研究显示，内镜治疗或外科手术取石可缓解临床症状。因此，对于一个有症状的患者，发现有胰管结石应该首先考虑取石治疗。

1.内镜下取石

 胰管取石方法与胆管取石相似，结石常位于壶腹部胰管近端2～4cm内，可在EST或EPS后，以气囊导管或Dormia网篮将结石取出，偶然也会需要机械碎石术，尤其是结石较大超过胰管下端内镜或结石在狭窄近侧者。若胰管结石较多，需分次内镜处理，可于治疗间期放置ENPD，必要时放置内支架充分引流。胰管内较大的结石或狭窄处的结石可辅用体外震波碎石（extracorporal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗。

2.内镜联合ESWL治疗

 如前所述，当结石过大或有结石嵌顿以及结石位于狭窄段近侧时，单纯内镜下取石往往不能成功，需联合ESWL辅助碎石治疗，提高非手术取石成功率。液电冲击波的产生是利用高电压、大电容在水中瞬间放电产生冲击波，经能量聚焦击碎结石，以Dornier体外冲击波碎石机最为常用。其冲击波发生器是将一个中空的金属半椭圆球体反射器安装在一个充满水的大型不锈钢盆的底部，半椭圆球体内置一对极式电极，电极间隙精确位于第1焦点处，当放电产生冲击波呈球形散射至半椭圆形球壁，即被反射聚焦在反射体的第二焦点（F2）处，该处的能量可增大200～300倍，即可击碎置于该处的结石。

当冲击波在传播中碰到密度相差较大的介质时，如从软组织到结石时，因阻力突然增大，在结石的向波面产生巨大压力；当冲击波从结石背波面跑出时，因阻力突然降低而产生巨大拉力。结石经过这样反复多次拉压后而终将碎成细粒。但是，当冲击波通过与水的密度差不多的肌肉内脏时，则不会产生这种作用。胰管结石富含钙，硬度高，一般选择强度4级，频率80次/分，冲击次数3000次。胰管结石震碎率可达75%～100%，结石清除率可达40%～75%。Farnbacher等回顾性研究了内镜联合ESWL治疗胰管内结石的临床疗效，认为当镜下碎石失败时ESWL可提高碎石率，且ESWL安全性高，无严重并发症发生。胰管碎石成功率与结石部位、数量、大小有关，对于早期单一近乳头部位的结石，ESWL术成功率高、需要碎石次数少；而胰尾结石、2个以上的多发结石、直径> 12mm且病史较长（8年以上）的结石碎石则较困难。笔者所在中心开展ESWL联合ERCP治疗胰管结石5年来，平均碎石次数3次，震碎率超过80%（图1）。

图1 ESWL

A．ERP显示胰管结石，密度高，直径约1.5cm；B．ESWL图，患者皮下注射哌替啶50mg、地西泮10mg镇静镇痛；C．二维X线透视下定位结石；D．一次碎石后结石呈松散状

3.其他辅助取石术

 此外，尚有借助子母镜系统进行胰管内碎石、放射透视引导的激光碎石、胰管镜直视下引导激光碎石等方法，但尚需进一步研究。另外，胰管内灌注或口服溶石药物辅助取石也是值得期待的一项研究。Berger等对伴有主胰管结石的患者进行鼻胰管引流，同时向胰管内灌注等渗的柠檬酸盐和生理盐水混合液，发现结石自然排除，疼痛症状亦有缓解。