英文名称 ：thrombotic thrombocytopenic purpura

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）属于经典的血栓性微血管病之一，最早于1924年由Moschcowitz报道，主要表现为血小板减少、微血管性溶血、神经系统症状、急性肾损伤及发热五联征。目前的对其发病机制的研究主要涉及von Willebrand因子（vWF）及其剪切酶功能的异常。

本病是一种综合征，原因不明，其诱发因素可能是多方面，包括感染（病毒、细菌、立克次体）、药物过敏及自身免疫性病（红斑狼疮、类风湿关节炎）等。

小动脉和毛细血管内的小血栓是由血小板和纤维素构成的玻璃样物质组成。这些聚合物是各种器官产生局部缺血和坏死。现一致认为微血管内的血栓刺激连锁反应导致终末器官衰竭。

TTP患者的血浆可在试管内使正常血小板聚积。据报道，给患者换血浆可取得较好效果，这均提示在患者血浆内可能存在一种促血小板聚集因子。Lian（1979）曾报道在3例此病患者的血浆中找到血小板聚集因子的证据，其中2例为孕妇，在输注血浆后得以存活。

（一）血常规检查

血红蛋白下降，伴网织红细胞增高；血小板计数会出现不同程度的减少，常达10×10⁹～50×10⁹/L水平；白细胞可升高；外周血涂片中可见破碎红细胞、幼稚红细胞及巨大血小板（有关外周血破碎红细胞检查的评估详见第九篇第一章第三节的实验室检查部分）。

（二）出凝血功能检查

出血时间延长、血块收缩不良、血清纤维蛋白原减少及D-二聚体增高。

（三）溶血指标

血清乳酸脱氢酶（LDH）增高，并与临床病情相关；游离血红蛋白增加；结合珠蛋白减少；出现以间接胆红素升高为主的高胆红素血症、尿胆原增多；抗人球蛋白试验阴性（详见第九篇第一章第三节的实验室检查部分）。

（四）骨髓象

表现为增生性骨髓象，粒细胞系统正常，红细胞系统增生，巨核细胞正常或增生，呈成熟障碍。

（五）尿常规与肾功能

TTP患者肾脏受累的实验室检查异常与其肾脏受累的部位有关。肾小球受累时呈现变形红细胞血尿及蛋白尿，严重时出现大量蛋白尿及血肌酐升高；若肾血管受累为主，则尿中的有形成分不明显，临床上常出现恶性高血压及血肌酐升高。严重的血小板减少可导致非变形红细胞血尿。

（六）病因学检查

1. ADAMTS13活性分析

在正常人群中血浆ADAMTS13的活性为50%～78%；先天性TTP患者血浆ADAMTS13缺乏或活性严重降低（＜5%）；继发性TTP患者血浆ADAMTS13活性可正常或轻度降低（＜50%）。

2.抗ADAMTS13自身抗体检测

有44%～94%的获得性TTP患者血浆中可检测到抑制血浆ADAMTS13活性的IgG型自身抗体。

（一）血浆置换

为治疗TTP患者首选的方法。血浆置换的机制是纠正ADAMTS13的缺乏或不足，去除导致内皮细胞损伤和血小板聚集的不利因子和自身抗体。血浆置换的原则是：早期、足量、优质、联合，只要患者有明显的血小板减少与微血管病性溶血性贫血，不能用其他的疾病解释时，即可开始使用。

在开始治疗的前两天，每天置换1.5个血浆容量（约60ml/ kg），以后每天置换1个血浆容量（约40ml/kg）直至血小板计数正常和溶血消失。如治疗有效（一般在1～2周内）则血清LDH水平下降，血小板增高，神经系统症状恢复。有学者认为，通常在血清LDH水平下降至400U/L时，即可停止血浆置换。血浆置换疗法中不应用冷沉淀物，以免大量vWF因子触发血管内血小板聚集而加重疾病。

（二）血浆输注

对于无条件进行血浆置换者或为先天性TTP患者，可行血浆输注以补充ADAMTS13。因本法可使患者的ADAMTS13水平一过性上升，故也可视为一种替代疗法。慢性复发性TTP或维持性血液透析血小板持续减少的TTP患者，每2～3周预防性的输注血浆可以缓解症状及预防严重并发症。其他可维持正常或轻度异常的血小板计数的患者，仅需在病情急性加重时输注血浆，推荐剂量为20～40ml/（kg•d），并注意输入液体量的平衡。单纯血浆输注的疗效不如血浆置换，多与糖皮质激素、静脉免疫球蛋白输注、环孢素等联合使用。

（三）糖皮质激素及免疫抑制剂

获得性TTP被认为是一种自身免疫病，因此提示可应用免疫调节疗法。但大部分学者认为，单独使用这类药物对TTP患者的治疗效果并不满意，多推荐在血浆置换治疗的同时配合糖皮质激素或（及）免疫抑制剂：起始量多为泼尼松60～80mg/d，必要时可增至100～200mg/d；也有学者推荐甲泼尼龙（200mg/d）或地塞米松（10～15mg/d）静脉输注3 ～5天后过渡至泼尼松1.0mg/（kg•d），但疗程尚不详。

免疫抑制剂主要适用于难治和复发性TTP患者，常用的药物有长春新碱、环孢素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。其中，长春新碱能够改变血小板膜蛋白受体，阻止vWF多聚体与血小板的结合，抑制血小板聚集，另外它还有免疫调节作用，防止体内IgG型抗体对内皮细胞的损伤，故较为常用，剂量为每周静脉注射1次，每次1～2mg，连用4周。

（四）脾切除

本法去除了扣押和破坏血小板和红细胞的场所，也去除了vWF片段产生的部位，对部分难治TTP患者有效。

（五）输注血小板

由于本法可能加重血小板聚集和微血管血栓，使病情恶化，故除非出现致命性出血或颅内出血，在TTP患者中血小板输注是禁忌的。

（六）新型疗法

1.利妥昔单克隆抗体

为针对B淋巴细胞表面CD20的单克隆抗体。理论上讲，利妥昔单抗可以清除产生抗ADAMTS13抑制性抗体的B细胞，及递呈抗原至活化T细胞的B细胞。在应用利妥昔单抗治疗后，外周血中B细胞需6～12个月才逐渐恢复。有研究发现利妥昔单抗可用于治疗难治性或多次复发的TTP患者，会使ADAMTS13活性升高或抗ADAMTS13的抗体滴度下降，但应用利妥昔单抗尚不能维持病情长期缓解。大多数报道所推荐的剂量为每周375mg/m²，疗程为2～8周。

2.补充ADAMTS13

给予患者补充源自血浆纯化的ADAMTS13，或克隆ADAMTS13基因获得的功能性ADAMTS13重组蛋白。虽然本法仍处于研究阶段，但从理论上讲，对于先天性TTP患者，采用重组ADAMTSl3进行替代治疗应该具有较好的前景。