英文名称 ：biliary obstruction

胆道梗阻（biliary obstruction）是一组由胆管系统管腔内、外和管壁本身的良恶性病变引起的胆管阻塞，常伴有阻塞近端的胆管扩张、胆道感染。主要病症为黄疸，其次为肝功能失代偿、胆管硬化、疼痛、皮肤瘙痒及化脓性胆管炎等。随着梗阻时间的延长，可发生脓毒败血症、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭和肝肾综合征等，足以致命。一般来说，胆道梗阻的外科手术治疗仍是目前最重要和根治的方法。手术的方式主要为切除病变、取石、胆管改道等。近年来，由于介入治疗方法和器材的不断进步，使其取代了部分外科手术疗法，或成为外科手术前、后的重要协助手段。例如，肝门区胆管癌、晚期胰腺癌等手术难以切除的病变，介入治疗成为姑息性疗法的最佳选择，如联合行动脉内灌注化疗、内放射治疗，可望进一步延长患者生存期或行二期手术切除。术后胆管狭窄、残留结石、T形管脱出等均可用介入方法得到解决。对于年老体弱不能耐受手术治疗的胆道梗阻患者，无疑介入治疗的微创性和可重复性等优点使其成为首选疗法。急性化脓性胆管炎采用经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD）配合药物治疗可明显降低死亡率和缩短病程。

胆道梗阻的常见病因为：胆道结石、慢性炎性狭窄、胆管癌、胰腺癌、乏特壶腹癌、胆囊癌、肝门区转移瘤、先天性胆道病变、手术所致胆管狭窄、急性化脓性胆管炎和胆道蛔虫病等。其中胆管癌在国内同期胆道手术中占2.3%，南方发病率高于北方。国内胆石症的发病率可达8%，一般北方高于南方。少见病因有米利兹综合征（Miriziz syndrome），本病是由于结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内引起炎症而产生胆总管的阻塞；肝吸虫卵淤滞梗阻；胆管或壶腹部良性肿瘤等。

胆道梗阻因病因不同可发生于胆道的不同部位。较大的胆石可阻塞胆总管；泥沙样结石则阻塞肝内胆管；胆管癌则可发生在胆总管上、中、下段，发生于左右肝管分叉部者称为肝门区胆管癌；其他病变者多阻塞肝外胆管。

梗阻性黄疸对全身脏器生理机能的影响是多方面的，如对内环境的稳定，心、肝、肾及消化机能和免疫机能都产生很大的影响，且这种改变与黄疸持续时间和程度的加深呈正比。

1.血生化方面的改变

胆道梗阻后，血清中不仅酯型胆红素浓度升高，胆汁酸、胆汁醇、碱性磷酸酶（ALP）、γ‐谷氨酰转肽酶（γ‐GT）、5‐核苷酸酶等浓度亦升高。其中ALP是判断胆汁淤积的一项比较可靠的指标，胆汁淤积时，胆汁酸在体内大量积蓄，牛磺胆酸等胆汁酸能诱导肝脏合成ALP，并通过胆汁酸的“去垢剂”作用（deter‐gent effects）将肝细胞膜上的ALP溶解于胆汁和血浆中。γ‐GT也是判断肝外胆汁淤积的一项敏感指标，当血清中ALP浓度正常或仅轻度增高时，γ‐GT的活性就已增加5～10倍。临床上ALP和γ‐GT检查的价值比血清胆红素更大，部分病人在未出现黄疸前，血清胆红素正常，而血清ALP和γ‐GT就已明显升高。因此一旦发现上述情况，临床上应警惕存在胆管梗阻的可能性。

在梗阻性黄疸中常见各种脂谱和脂蛋白成分的异常，包括脂蛋白谱改变引起的高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低密度脂蛋白（LDL）增高、高密度脂蛋白（HDL）减少或消失，血中出现脂蛋白‐X（LP‐X）。LP‐X是判断梗阻性黄疸，尤其是肝内外胆汁淤积的一项高度敏感的特异性指标，正常人血中无LP‐X，梗阻性黄疸病人LP‐X增高，但定性检查不易鉴别是肝内淤胆还是肝外淤胆，由于LP‐X的形成与胆道内压力成正比，胆道梗阻胆管内压力越高，LP‐X的形成越多，有人将LP‐X大于3.0g/L定为肝内淤胆和肝外梗阻鉴别的界线。必须指出，血清中LP‐X阴性并不能排除胆汁淤积的可能性，因为在一些胆汁淤积患者血清中并无LP‐X。

2.肝脏代谢机能变化

梗阻性黄疸可以造成严重的肝脏损伤，常导致肝功能不全、内毒素血症、肝硬化及门静脉高压等，直接影响到病人预后。

（1）内毒素血症（endotoxemia）：研究表明，梗阻性黄疸病人出现内毒素血症可能是肠源性的。此种病人肠道因胆盐缺乏而促进厌氧菌的生长及影响内毒素的正常灭活，加之网状内皮系统功能受损，毒素清除能力下降，并且直接胆红素直接损伤肠上皮细胞，造成肠道细菌／内毒素易位。

肝脏既是清除内毒素的主要器官，也是肠源性内毒素攻击的重要器官。现已知道Kupffer细胞主要通过两个途径介导肝细胞损伤。①细胞因子途径：即内毒素与血循环中的脂多糖结合蛋白（LBP）结合促使Kupffer细胞合成释放一些细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNT）、白介素（IL）及NO等，这些细胞因子在多器官衰竭中起重要作用，可造成肝脏严重损伤；②活性氧自由基途径：内毒素激活肝脏Kupffer细胞，活化了的Kupffer细胞进一步激活多形核粒细胞，这些吞噬细胞发生呼吸爆发现象（respiratory burst），释放大量氧自由基、PMN（中性粒细胞）‐弹力蛋白酶、溶酶体酶、补体、花生四烯酸代谢产物、NO等继发性炎性介质向细胞间逸出，导致肝细胞脂质过氧化损伤。肝脏Kupffer细胞和网状内皮系统功能低下，清除来自肠道细菌或内毒素的能力下降，过多内毒素进入血循环，产生内毒素血症。

（2）肝脏代谢功能变化 除前面所述生化改变外，由于肝脏胆汁酸水平升高，氧自由基的产生和脂质过氧化产物增加，损害了生物膜功能，导致线粒体呼吸链功能障碍，氧化磷酸化紊乱，具体表现为蛋白质合成降低，糖异生和酮体生成减少，游离脂肪增多。

（3）肝脏血流动力学变化 随着胆管梗阻时间的延长，肝总血流量呈进行性减少。Mathie对犬慢性胆管梗阻肝脏的血流动力学进行研究，结扎犬胆总管2周后，用电磁流量探针测得肝动脉血流下降36%，门静脉血流下降44%，肝总血流下降41%，并认为肝动脉血流量减少是由于末梢血管对加压反应降低，体循环血压下降所致，门静脉血流量减少是门静脉阻力增加的结果。造成上述血流动力学变化的原因是：①细胆管增生，门静脉分支受压变窄；②肝细胞肿胀，压迫肝窦。因此细胆管增生和肝细胞肿胀可能是导致梗阻性黄疸早期肝脏微循环紊乱的主要原因。

3.机体免疫功能变化

梗阻性黄疸病人术后常伴有感染、肾功能衰竭、胃肠出血、营养不良、伤口不愈合甚至多器官衰竭等严重并发症。这些并发症同术前机体免疫功能低下密切相关，提高机体的免疫功能有助于减少术后并发症的发生。

4.上消化道出血

梗阻性黄疸另一个较常见而严重的并发症是应激性溃疡出现上消化道大出血。上消化道大出血的原因一是内毒素血症损伤了胃肠道粘膜；二是由于胆汁反流至胃，胆汁酸盐的损害作用引起胃粘膜溃疡或糜烂性胃炎。此种并发症不仅发生于手术后，亦可发生于任何轻微的入侵性检查后，如经皮肝穿刺胆道造影（PTC）、内镜逆行胆胰管造影（ERCP），选择性动脉造影等。如发生上消化道大出血，可导致急性肾功能衰竭，势必影响计划中的治疗措施。因而在重度阻塞性黄疸的高危病人，施行任何处理措施前，应预防性使用H₂受体拮抗剂，如甲氰咪呱或法莫替丁，以避免发生应激性溃疡。自从临床上使用H₂受体拮抗剂药物后，应激性溃疡已较为少见。

1.实验室检查

阻塞性黄疸时碱性磷酸酶（AKP）升高；5‐核苷酸酶（5‐NT）＞15国际单位（正常值2～15国际单位）；γ‐谷氨酰转肽酶（γ‐GT）升高，其升高值与胆道梗阻程度成正比；脂蛋白‐X（LP‐X）＞0.2g/L（正常值＜0.2g/L）。

2.影像学检查

（1）超声检查，可作为诊断胆道疾病首选方法，肝外胆道梗阻时，可显示扩张的左、右肝管和肝内小胆管，胆总管下端梗阻时，梗阻上段均扩张。

（2）经皮经肝穿刺胆道造影（PTC），可很好地显现胆内外胆管的情况，病变部位、范围、程度和性质。

（3）内镜逆行胰胆管造影（ERCP），对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。

（4）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）能清楚显示肝内外胆管扩张的程度和范围、结石分布、肿瘤部位和大小、胆管梗阻水平以及胆囊病变等。

尽快解除梗阻，合理引流胆汁，防止并发症发生。

1.支持疗法

术前纠正贫血、低蛋白血症、水电解质失衡，以维持血流动力学稳定，增强手术耐受力。

最近，人们开始研究阻止肠道细菌毒素易位的措施，包括增强肠道血供和氧供、促进肠动力（乳果糖）、选择性肠道去污（肠道非吸收性抗生素、胆酸钠等）、维护肠粘膜屏障和促进肠粘膜恢复（多胺、谷氨酰胺）、全身营养支持、抗内毒素治疗（抗内毒素血清）等。

2.术前减黄

梗阻性黄疸病人术前是否需要减黄以及减黄方法迄今无统一认识。术前经皮肝穿刺胆管引流术（Percutaneous transhepatic biliary drainage；PTBD）可引流胆汁，降低胆管内压和逆转内毒素血症的易感性，改善肝功能和凝血机能，降低并发症和死亡率。尽管有研究认为，术前PTBD虽可降低血清胆红素，但不能降低并发症和死亡率，且PTBD可产生严重并发症，因此不主张术前做PTBD，但对一般情况差的病人术前减黄利大于弊。对于低位梗阻，近年来倾向于经内窥镜下放置胆管、十二指肠内支撑导管或金属支架内引流，效果更好。术前减黄时间多为2周左右。

3.重症胆管炎的处理

一旦出现重症胆管炎，应抓紧时间在积极抗休克、抗感染的同时行胆管减压引流。

4.纠正凝血机能障碍

输入新鲜血，补充维生素K。

5.妥善选择手术方式

根据不同病因选择不同的术式，原则是去除病因，力争切除病灶，建立符合生理的胆肠内引流术。对晚期恶性梗阻的解除以胆道插管外引流、经放射介入或ERCP放置胆道支架内引流为最终手段。