英文名称 ：ischemic bowel disease

缺血性肠病（ischemic bowel disease，ICBD）是一组疾病的总称，指结肠和（或）小肠因供血不足发生的缺血性肠道损害。临床上分为急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性肠系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）及缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）。其中50%～60%的缺血性肠病患者为IC，约90%的IC患者年龄在60岁以上。近年来随着社会人口的日益老龄化，动脉硬化所致的疾病增加，缺血性肠病的患病率也有所增加，国内尚无发病率统计。

结肠的血供来自肠系膜上下动脉的分支血管。当结肠出现缺血时，周围动脉、中央吻合动脉及肠系膜动脉环之间会形成侧支循环，当主要动脉发生闭塞使得血管内压力过低时，侧支血管网就会开放，但侧支循环开放而暂时增加的血流量只能维持较短时间，如果血供减少持续较长时间，就会发生血管床血管收缩和肠系膜缺血，即使病因已经去除，肠系膜缺血仍可能持续。

缺血性肠病通常按以下病因划分为：①非血管阻塞性缺血，是由于低血压或供应结肠的血管收缩；②血管阻塞性缺血，指的就是血凝块或其他堵塞物切断了结肠血液供应。

（一）非血管闭塞性缺血

大多为自发性，通常不伴有明显的血管阻塞，临床上难以找到明确的引发结肠缺血的原因。有多种原因可以诱发自发性结肠缺血，其中各种原因引起的低血压最为常见，如感染性休克、心源性休克、过敏性休克、神经性休克等，同时伴有心脏病、高血压、糖尿病以及同时服用可影响内脏血流的药物（如升压药等），可以明显增加结肠缺血的发生机会。肠系膜血供减少，引起结肠缺血；而大范围急性肠系膜血供障碍又可引起明显的不可逆性心输出量减少，因而导致肠系膜缺血的恶性循环。在血流动力学不稳定的患者（如休克），肠系膜血液灌注可能会减少。其中大部分患者为老年人，在发生结肠缺血性改变后，肠系膜血管造影显示的血管异常可与临床症状不相符。此时多数不表现出临床症状，仅表现为全身的炎症反应。

（二）血管闭塞性缺血

大部分是由于血栓栓塞。比较常见的原因有肠系膜动脉的创伤、肠系膜血管血栓形成或栓塞，以及腹主动脉重建手术或结肠手术时结扎肠系膜下动脉。

通常栓子由于心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死、或心肌病。动脉粥样硬化的脱落物或来自房颤病人的左心房栓子，均可以引起肠系膜动脉的阻塞。

另外，临床上已广泛认知，当肠系膜下动脉被移植动脉覆盖修复时，缺血性肠病是常见并发症，以致患者降结肠和乙状结肠得不到充足的侧支循环的血液供应。术后出现便血和白细胞增多是诊断缺血性肠病的必要指标。

腹部钝性伤时，如果肠系膜血管受到损伤和有血栓形成或腹膜后血肿形成，都有可能引起结肠缺血，患者常伴有广泛的内脏、躯体四肢、心肺和神经系统损伤。Dauterive等报道870例腹部钝性伤手术病人中，41例伴有肠道缺血性病变。

腹主动脉造影可诱发肠系膜动脉内的血栓形成，引起缺血性肠炎，但发生率比较低，其原因可能是由于造影剂对血管内壁的刺激或者检查时导管对血管的损伤而引起。

如果仅仅是肠系膜下动脉阻塞，不伴有侧支循环障碍、进行性栓子脱落以及肠系膜上动脉根部的阻塞，则由于有边缘血管弓的存在，受累部位结肠可以通过侧支循环得到血供，一般不会发生结肠缺血。如果患者结肠血管弓先天性发育不良或双侧髂内动脉有阻塞，则单纯的肠系膜下动脉阻塞也可以引起结肠的梗死。Williams报道称疾病的严重程度和生存率与肠系膜下动脉的梗阻情况没有直接关系，梗阻组的生存率为65%，非梗阻组为60%。因而单纯大动脉的是否梗阻似乎并不影响该病的临床表现和预后。

比肠系膜下动脉根部阻塞更为重要的是周围小动脉的梗阻，尤其在年轻患者。引起小动脉阻塞的原因很多，包括糖尿病、血管炎、全身胶原性疾病，尤其是系统性红斑狼疮，以及结节性多发性动脉炎、过敏性肉芽肿病、Behcet综合征、Buerger病、应用某些药物等。再生障碍性贫血、镰形细胞疾病、淋巴瘤、白血病以及肿瘤化疗也可以引起缺血性肠炎，静脉回流受阻和静脉血栓形成引起的结肠缺血常发生于右半结肠，研究显示，静脉阻塞可以引起肠壁的水肿、梗死和纤维化。常见的原因有门脉高压、胰腺炎伴发胰腺脓肿和胰腺假性囊肿，以及长期口服避孕药等。胰腺炎伴发结肠坏死的病死率可达50%左右。结肠壁血供会受肠道直径、肠壁内肌肉张力和肠腔内压力的影响。Saegesser报道随着肠腔内压力升高，肠壁内血流减少，肠壁内动静脉氧含量差别也减少。此时，肠黏膜缺血程度比浆膜层更为明显。结肠扩张引起结肠缺血，而结肠缺血又会进一步导致结肠扩张，从而形成恶性循环。在肠梗阻时，如果回盲瓣功能良好，几乎所有的盲肠穿孔都是由于肠壁缺血、坏死引起。除梗阻时间、梗阻部位、回盲瓣关闭功能以及肠道扩张的程度等的影响以外，各种原因引起的组织灌流不足，如休克、脱水、酸中毒、心肌功能衰竭等也可以加重由于结肠梗阻引起的肠缺血。 

缺血性肠病确切的发病率很难估计，由于很多轻症患者并不前往医院就诊。大约每2000例住院患者中有1例诊断缺血性肠病，100例接受结肠镜检查的患者中可发现1例缺血性肠病的患者。缺血性肠病的发病男女比例类似；其是一种老年疾病，超过90%的病例发生在60岁以上的老年人。 

病理的一系列改变对应着不同严重程度的临床表现。最轻型病例可见黏膜层和黏膜下层出血和水肿，可能伴有轻度坏死或溃疡。更严重些的缺血，病理改变更类似于炎症性肠病（如慢性溃疡，黏膜隐窝有小脓肿和假性息肉）。在重度病例，可见透壁的梗死，进而穿孔；康复后，固有肌层可能被纤维组织替代，导致肠腔狭窄。随着正常血流的恢复，再灌注损伤可能再次损伤结肠。

1.可逆型结肠缺血

大多仅累及黏膜和黏膜下层，病变比较轻，没有明显的组织坏死。肉眼可见肠壁变厚，黏膜水肿，呈鹅卵石样变化，同时伴有黏膜的线形溃疡和出血。重症患者则可见明显的黏膜溃疡，但黏膜肌层很少有缺血性改变，浆膜层正常。部分患者在组织修复前可有黏膜的脱落。典型的组织学表现为黏膜下层慢性炎性细胞浸润和肉芽组织形成。于广泛存在的溃疡之间可见散在存活的黏膜岛，在黏膜脱落部位的黏膜床可见到肉芽组织和炎性细胞，有时在黏膜下动脉中可见到小动脉炎和纤维蛋白栓子。在上皮再生的部位可见到毛细血管增生、成纤维细胞和巨噬细胞。肉芽组织周围可有嗜酸性粒细胞和含血红蛋白铁的组织细胞浸润，这些含血红蛋白铁的巨噬细胞的存在提示以前有出血性肠梗死的发生，可用于与溃疡性结肠炎和克罗恩病鉴别。另外，在缺血性肠病，约80%的黏膜固有层呈透明样变性，依此可以与假膜性肠炎鉴别。

2.坏疽型结肠缺血

典型的病理表现是在病变部位可见到程度不等的组织坏死。在轻症患者，可见肠腔扩张，黏膜出血，肠壁脆弱变薄，并可见深度和范围不等的黏膜溃疡和坏死，肠腔内充满血液。肉眼观病理变化类似暴发型溃疡性结肠炎。在血管再生期，肠壁变厚，如果肠壁全层发生缺血性改变则可引起肠腔狭窄。如果缺血较轻，可以仅有黏膜的病理变化，而浆膜层正常。在重症患者，肠壁呈黑色或绿色，肠壁组织溶解变薄，肠黏膜脱落，肌层显露，部分患者肌层坏死脱落，肠壁发生穿孔。组织学检查可见黏膜和黏膜下层出血、水肿。肠腺的表层部分最早出现变化，腺管内充满炎性细胞和红细胞，黏膜表面有纤维蛋白和坏死组织沉积，与假膜性肠炎的病理变化有时难以区别。早期病变有大量炎性细胞浸润，随后黏膜脱落，形成不规则的坏死性溃疡。在黏膜和黏膜下层的毛细血管内可见到典型的纤维蛋白栓子。革兰氏染色可见黏膜下有细菌侵入。在严重缺血性肠炎的患者，正常组织已极少残存，仅有坏死的黏膜肌层和黏膜下层组织显露。

3.慢性狭窄型结肠缺血

组织结构在慢性炎症过程中由纤维组织取代，在局部形成管状狭窄。狭窄造成的梗阻一般为非完全性的，距离比较短，在乙状结肠最为常见。该狭窄段与憩室病和克罗恩病引起的狭窄难以鉴别。组织学检查的典型表现为环形的黏膜消失，溃疡区域由肉芽组织和新生的毛细血管覆盖。溃疡的边缘伴有上皮的再生，黏膜肌层扭曲并伴有广泛的纤维化。黏膜下充满肉芽组织、成纤维细胞、浆细胞、嗜酸性细胞以及慢性炎性细胞。肠壁浆膜面和结肠周围脂肪内可见散在的炎性变化。 

（一）结肠血液供应

1.结肠的血管解剖和生理

结直肠血供主要来源于肠系膜上、下动脉和髂内动脉。右半结肠的动脉来自肠系膜上动脉，左半结肠和直肠上部来自肠系膜下动脉，直肠中下部的动脉血则来自髂内动脉。肠系膜下动脉起源于腹主动脉前壁，呈弓状斜向左下方，行进2～7cm后，相继分出左结肠动脉和乙状结肠动脉，并跨越左侧髂总动脉，移行为直肠上动脉。左结肠动脉经腹膜后向左上和左下方分出升支和降支，升支在脾曲与结肠中动脉的左支吻合，降支与乙状结肠动脉吻合，分别提供横结肠远侧和降结肠的血供。乙状结肠动脉的起点变化较大，人群中约36%直接起源于肠系膜下动脉，30%起源于左结肠动脉，数目也有较大差别，一般为2～6条。乙状结肠动脉经腹膜深面斜向左下方进入乙状结肠系膜内，互相吻合，构成动脉血管弓和边缘动脉。上部动脉与左结肠动脉的降支形成吻合支，供给降结肠远侧的血供。在最下部与直肠上动脉之间没有边缘动脉连接，成为结肠血供的另一个薄弱点，又称Sudek点，容易发生缺血性病变。直肠上动脉起自最下支乙状结肠动脉的下方，在第2骶椎水平的直肠后面，分为左、右两支，供给大部分直肠的血供。下部直肠的血供主要由发自髂内动脉的直肠中动脉和直肠下动脉缺血性肠病供给（图1）。

图1 结肠血液供应

2.结肠从肠系膜上和下动脉获得血液供应

来自这两支主要动脉交叉区的血液循环供应充足。然而，在供应薄弱的区域，或分水岭，也就是在这些动脉供应的边界处，如结肠脾曲和横结肠。这些分水岭区是当血流减少时发生缺血的最脆弱的部分，因为这部分血管供应最少（图2）。直肠获得来自肠系膜下动脉和髂内动脉的血液供应；直肠很少发生缺血因为有双重血供。

图2 结肠血液供应图

浅灰色的部分表示来自肠系膜上动脉（SMA）及其侧支：结肠中动脉，右半结肠动脉，回盲部动脉；深灰色的部分表示来自肠系膜下动脉（IMA）及其侧支：左半结肠动脉，乙状结肠动脉，直肠上动脉；⑦为Cannon-Böhm point，是SMA和IMA供应的交接的区，位于结肠脾曲

（二）缺血的发生

一般情况下，结肠获得来自心脏输出10%～35%之间的血液供应。如果供应结肠的血流下降超过50%，就会发生缺血。供应结肠的动脉对血管收缩剂非常敏感；这可能是一种进化过程中在应急状态下通过切断结肠血供以保证心脑血供而发生的适应性改变。结果是，在血压低时，结肠血供被大力压制；类似的过程也发生在应用血管收缩剂时，如麦角胺、可卡因或血管升压药。这些血管收缩作用可导致非阻塞性缺血性肠病。

处于两支动脉末梢供血区域交界处的左半结肠容易发生供血不足，因此发病部位以左半结肠最多。据Marcoso统计，累及降结肠及乙状结肠者最多（约占45.2%），其次为结肠脾区（43.8%）及横结肠（31.5%），仅少数病例发生在升结肠（16.4%）或直肠（11%）。因而缺血发生肠管狭窄者，则主要位于结肠脾区及降结肠。

（一）实验室检查

外周血白细胞增高常超过20×109/L，血清肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）、磷酸肌酸激酶（CKP）、磷酸肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）多增高，对早期诊断本病有一定提示作用，但特异性及敏感性不高。近年来对于CMI血清标志物的研究逐渐增多，有研究发现血清肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）对于早期诊断本病有较高的临床价值。

（二）腹部X线平片

腹部X线平片是缺血性肠病最基本的检查之一，本病平片无特异性征象，阳性征象于起病12～18小时后出现，常见征象包括气液平、肠管扩张。起病早期行腹平片可发现有无穿孔或梗阻征象，为是否采取外科手术治疗提供依据。钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹，病变后期可出现肠管僵硬似栅栏样，同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。AMI在钡灌肠中最典型的征象是拇指印征（thumb printing），表示增厚的肠壁黏膜下水肿或出血，常出现在疾病晚期。发病1周后进行钡剂灌肠检查可用于观察病程演变，如果病情好转、出血吸收，钡灌肠检查结果可为正常；如果病情加重，并发溃疡、穿孔，则拇指印征消失，出现阶段性肠炎表现。钡剂检查可能加重肠缺血甚至肠穿孔，腹膜刺激征阳性患者禁忌行钡剂检查。

（三）结肠镜

结肠镜具有确诊意义，如排除其他严重而威胁生命的疾患，可在48小时内行结肠镜检查，不仅能确定病变范围及病变阶段，同时能获取组织学检查，有助于鉴别诊断。缺血性肠病镜下表现具有一定特点：①病变初期可见黏膜上紫色水疱样凸起性病变（出血结节）和黏膜下出血，后期出血吸收，可以出现不同程度的坏死、炎症、溃疡形成，坏死的黏膜随后脱落，镜下表现与溃疡性结肠炎相似；②病变部位与正常肠段之间界限清晰，缺血改善后病变肠段恢复快，可与其他炎性、非特异性肠炎相鉴别。病理组织学可见黏膜下层大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞，为此病典型病理表现。对于慢性肠系膜缺血患者，结肠镜检查无诊断意义。

（四）超声检查

可显示腹腔动脉、肠系膜上下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞，还能测定血流峰速，对血管狭窄有较高的诊断价值。同时还可以显示肠壁增厚、腹腔积液、膈下积气、门静脉-肠系膜静脉内积气。

（五）CT血管成像

CT血管成像（CTA）可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠。AMI的直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度（亚急性血栓）；间接征象为肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液，门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、腹腔积液则提示肠管坏死。CMI直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损；间接征象有血管钙化、侧支形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。

（六）选择性血管造影

是肠缺血诊断的金标准。选择性插管至肠系膜上动脉或腹腔动脉或脾动脉进行造影，必要时也可行经皮经肝或经皮经颈静脉行门静脉造影以肯定静脉血栓形成，此法可在作出诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。但对于选择性血管造影正常者，不能除外NOMI。 

缺血性肠病的治疗有赖于早期诊断及持续的病情监控，治疗措施主要包括稳定患者一般情况、改善心功能、肠道休息。

（一）一般治疗

1.疑似肠系膜缺血患者，应立即禁食、胃肠减压、静脉营养支持，让肠道充分休息，减轻肠组织氧耗量。

2.积极治疗原发病，如心律失常、心功能衰竭等。补充血容量，纠正低血压。

3.纠正水、电解质平衡紊乱。

4.抗休克，密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压，以便合理应用血管活性药物。

5.早期应用广谱抗生素，由于缺血肠管黏膜屏障破坏，肠腔细菌入血，常引起内毒素血症和菌血症。

（二）AMI的治疗

1.初期处理 

减轻急性充血性心力衰竭、纠正低血压、低血容量和心律失常。

2.早期应用广谱抗生素，慎用糖皮质激素，以免坏死毒素扩散。抗菌谱覆盖需氧菌及厌氧菌，首要考虑应用覆盖革兰阴性菌的抗生素，根据病原学结果调整用药。

3.血管扩张剂

AMI确诊后，罂粟碱30mg肌内注射，继以30mg/h的速率静脉泵入，每日1～2次，疗程3～14日。避免使用血管收缩剂、洋地黄类药物以防肠穿孔。

4.抗栓治疗 

急性期抗血小板治疗，阿司匹林200～300mg/d或氯吡格雷150～300mg/d，须密切观察，防治出血；抗凝及溶栓治疗，适用于肠系膜静脉血栓形成，溶栓治疗（尿激酶50万U，静脉滴注，每日1次）结合抗凝治疗（肝素20mg，静脉滴注，每6小时1次），疗程2周。此外，对有适应证者应尽早介入治疗。

（三）CMI的治疗

1.轻症患者，调整饮食，少食多餐，避免进食过多或进食不易消化的食物。

2.餐后腹痛症状明显的患者，可禁食，给予肠外营养。

3.应用血管扩张剂，如丹参30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液中，静脉滴注，每日1～2次，可减轻症状，或低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，每6～8小时1次，促进侧支循环的形成。

（四）IC的治疗

1.禁食。

2.肠外营养支持。

3.应用广谱抗生素。

4.治疗原发病，停用血管收缩药（肾上腺素、多巴胺等）。

5.肛管排气缓解结肠扩张。

6.血管扩张药物 

如罂粟碱30mg，肌内注射，每8小时1次，必要时可静脉滴注；前列地尔10μg，静脉滴注，每日1次；或丹参30～60ml加入250～ 500ml葡萄糖注射液，静脉滴注，每日1～2次，疗程3～7日，少数患者需2周。

7.持续进行血常规和血生化监测，直到病情稳定。

8.坏疽型IC患者要密切关注生命体征和腹部体征，若腹部触痛加重，出现肌紧张、反跳痛，伴有肠鸣音减弱和体温升高，表明可能出现肠穿孔，需立即行手术治疗。

（五）介入治疗

确诊为非闭塞性肠缺血，无论有无腹膜炎体征，都可以经造影导管向动脉内灌注血管扩张剂。罂粟碱是首选，以1mg/ml的浓度以30～60mg/h恒速灌注。在用药过程中反复进行血管造影来动态观察血管痉挛情况，如果注药后血管痉挛缓解，临床腹痛逐渐减轻或消失，可以逐渐停止灌药，一般持续用药不超过5日。如果灌药后病情无明显缓解，还出现腹膜炎的体征，则应急诊行剖腹探查术。对于血栓形成或栓塞者，可通过导管灌注链激酶、尿激酶等溶栓剂，可使早期患者避免手术治疗。

（六）手术治疗

缺血性肠病一旦出现如下指征，必须及时地进行手术探查：穿孔或坏疽相关的腹部体征、持续发热或脓毒血症、症状持续超过2～3周、症状加重、慢性蛋白丢失性肠病。

手术方式有：①动脉栓子摘除；②肠系膜动脉血管重建；③肠管切除，对已坏死的肠管，如果仅局限在某一段肠管，可以进行肠管切除，对于可疑的坏死肠管，可暂时予以保留，经12～24小时的药物灌注后，再判断以便决定是否进行肠管切除。