中文别名 ：多胎妊娠

一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠（multiple pregnancy），以双胎妊娠（twin pregnancy）多见。近年辅助生殖技术广泛开展，多胎妊娠发生率明显增高。多胎妊娠易引起妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、胎膜早破及早产、产后出血、胎儿发育异常等并发症。单绒毛膜双胎还可能合并双胎输血综合征、选择性生长受限等特殊并发症，因此双胎妊娠属高危妊娠范畴。本节主要讨论双胎妊娠。 

1.遗传因素

母亲的遗传因素较父亲更重要。研究发现，母亲自身为双卵双胎的，其双胎妊娠的发生率明显增高，提示多发排卵可能具有遗传倾向。母系一次排卵时，单侧卵巢或双侧卵巢可有两个以上卵泡排出，或者一个卵泡内有两个以上卵子排出，而排出的成熟卵子同时受精形成多胎。父系的遗传特性可能在于精子的活力强，使来自两次排卵的卵子受精，或使极体受精。在同一个月经周期内，但不是同一次性生活，两个卵子受精，这种特殊的情况称为同期复孕，此时精子可以来自不同的男性，这种特殊情况在世界各地都有散发报道。黑种人多胎妊娠发生率比白种人及黄种人高。

2.孕妇年龄及胎次

双胎妊娠发生的年龄高峰在37岁，以后急剧下降。随着产次增加，多胎妊娠发生率明显上升。近来，双卵双胎发生率已降低，原因不明，可能与产次减少有关。

3.环境因素

受精卵在着床前由于温度下降或缺氧，生长延迟，可形成两个胚盘，胚盘相距较远，各自独立发育，结果形成单卵双胎，因此单卵双胎似乎与种族、遗传因素、年龄和胎次无关。在人类，有研究证据提示受精卵在输卵管内的转运和宫腔种植受到外界因素影响发生延迟，会造成多胎妊娠发生率增加的风险，这见于近期有避孕药物应用史的妇女。营养水平对双胎妊娠的促进作用见于动物，也见于人类，高大、壮硕的妇女双胎妊娠发生率增加。

4.性腺激素

内源性高促卵泡激素可能是多胎妊娠的原因，种族、孕妇年龄、胎次等因素相关的多胎妊娠可能与促卵泡激素水平有关。事实证实，妇女在停止服用口服避孕药后一个月内，双卵双胎的发生率很高。而在以后的几个月内则没有明显改变，一种可能的解释为孕激素和雌激素联合的避孕药减少输卵管的活动性，受精卵在输卵管中的运送和宫腔种植延迟。

5.医源性因素

应用尿促性素诱发排卵，或绒促性素，或氯米芬，多胎妊娠的发生率有较大提高。研究发现，诱发排卵治疗可同时增加单卵双胎及双卵双胎。但诱发排卵本身并不增加胎儿染色体异常及畸形的风险。另外，辅助生殖技术的应用中多胚胎的宫腔移植可增加多胎妊娠的发生率，胚囊的轻微损伤有可能增加了单卵双胎的发生率。因此，美国生殖医学会倡议在妇女体内植入两个具有良好预后的胚胎，既可保证妊娠成功率，又可减少胎儿的数量。 

双胎类型及特点

1.双卵双胎

两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称为双卵双胎（dizygotic twin）。双卵双胎约占双胎妊娠的70%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。两个卵子分别受精形成两个受精卵，各自的遗传基因不完全相同，故形成的两个胎儿有区别，如血型、性别不同或相同，指纹、外貌、性格类型等多种表型不同。胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。胎盘胎儿面有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜（图1）。

图1 双卵双胎的胎盘及胎膜示意图

同期复孕（superfecundation）是两个卵子在短时间内不同时间受精而形成的双卵双胎。精子也可来自不同的男性。

2.单卵双胎 

由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，称为单卵双胎（monozygotic twin）。单卵双胎约占双胎妊娠的30%。形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因，故两个胎儿性别、血型及外貌等均相同。由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，形成下述4种类型（图2）。

图2 受精卵在不同阶段形成单卵双胎的胎膜类型

（1）双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在桑椹期（早期胚泡），相当于受精后3日内，形成两个独立的胚胎、两个羊膜囊。两个羊膜囊之间隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两个或一个。此种类型约占单卵双胎的30%。

（2）单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在受精后第4～8日，胚胎发育处于胚泡期，即已分化出滋养细胞，羊膜囊尚未形成。胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜，此种类型约占单卵双胎的68%。

（3）单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎：受精卵在受精后第9～13日分裂，此时羊膜囊已形成，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。此类型占单卵双胎的1%～2%。

（4）联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，此时原始胚盘已形成，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式的联体儿，极罕见。如两个胎儿共有一个胸腔或共有一个头部等。寄生胎（fetus in fetus）也是联体双胎的一种形式，发育差的内细胞团被包入正常发育的胚胎体内，常位于胎儿的上腹部腹膜后，胎体的发育不完全。联体双胎发生率为单卵双胎的1/1500。 

1.妊娠期处理及监护

（1）补充足够营养：进食含高蛋白质、高维生素以及必需脂肪酸的食物，注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血及妊娠期高血压疾病。

（2）防治早产：是双胎产前监护的重点，双胎孕妇应适当增加每日卧床休息时间，减少活动量，产兆若发生在34周以前，应给予宫缩抑制剂。一旦出现宫缩或阴道流液，应住院治疗。

（3）及时防治妊娠并发症：发生妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症等应及早治疗。

（4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化：发现胎儿畸形，尤其是联体双胎，应及早终止妊娠。对双绒毛膜性双胎，定期（每4周1次）超声监测胎儿生长情况。对单绒毛膜性双胎，应每2周超声监测胎儿生长发育从而早期发现单绒双胎特殊并发症等。如有条件，单绒毛膜性双胎应由胎儿医学专家进行随访，随访的内容包括胎儿生长发育情况、体重估测相差、羊水情况、彩色多普勒超声血流评估。超声检查发现胎位异常，一般不予纠正。但妊娠晚期确定胎位，对分娩方式选择有帮助。

2.分娩时机 

对于无并发症及合并症的双绒毛膜性双胎可期待至孕38周时再考虑分娩，最晚不应超过39周。无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下至妊娠35～37周分娩。单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32～34周。复杂性双胎如TTTS、sIUGR及TAPS需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制订个体化的分娩方案。

3.分娩期处理

如果双胎妊娠计划阴道试产，无论何种胎方位，由于大约20%发生第二胎儿胎位变化，需做好阴道助产及第二胎儿剖宫产术的准备。第一胎儿为头先露的双胎妊娠可经阴道分娩。若第一胎儿为头先露，第二胎儿为非头位，第一胎儿阴道分娩后，第二胎儿需要阴道助产或剖宫产的风险较大。如第一胎儿为臀先露，当发生胎膜破裂时，易发生脐带脱垂；而如果第二胎儿为头先露，有发生两胎儿胎头绞锁的可能，可放宽剖宫产指征。

产程中应注意：①产妇应有良好体力，应保证产妇足够的摄入量及睡眠；②严密观察胎心变化；③注意宫缩及产程进展，对胎头已衔接者，可在产程早期行人工破膜，加速产程进展，如宫缩乏力，可在严密监护下，给予低浓度缩宫素静脉滴注；④第二产程必要时行会阴后-侧切开，减轻胎头受压。第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二胎儿失血。助手应在腹部固定第二胎儿为纵产式，并密切观察胎心、宫缩及阴道流血情况，及时阴道检查了解胎位及排除脐带脱垂，及早发现胎盘早剥。若无异常，等待自然分娩，通常在20分钟左右第二个胎儿娩出，若等待15分钟仍无宫缩，可行人工破膜并静脉滴注低浓度缩宫素，促进子宫收缩。无论阴道分娩还是剖宫产，均需积极防治产后出血。

4.单绒毛膜双胎及其特有并发症的处理 

双胎的胎儿预后取决于绒毛膜性，而不是合子性（卵性）。单绒毛膜性双胎围产儿并发症及死亡率较高。对于Quintero分期Ⅱ～Ⅳ期及部分Ⅰ期的孕16～26周的TTTS，应首选胎儿镜激光术治疗。对于较晚发现的双胎输血综合征合并羊水过多，可采取快速羊水减量术。对于严重的sIUGR或者单绒毛膜性双胎一胎合并畸形或TRAPS，可采用选择性减胎术（射频消融术或脐带凝固术），减去IUGR胎儿或畸形胎儿。 

由于多胎妊娠早产发生率远高于单胎妊娠，早产尤其是孕32周前，围产儿预后差。虽然围产医学发展，极低体重儿的医疗护理水平提高，围产儿死亡率有所下降，但其昂贵的治疗费用和对远期生活质量的负面影响，医患双方在采取医疗干预时，需慎重考虑。

多胎妊娠胎儿畸形发生率高，妊娠期应加强检查，必要时行相应产前诊断，及早发现、处理，防止畸形儿出生。