英文名称 ：Binswanger’s disease;Subcortical arteriosclerotic encephalopathy

中文别名 ：Binswanger病

皮层下动脉硬化性脑病（Binswanger’s disease，Subcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE）这个一直被认为是病理诊断的疾病，从其问世至今已经有一个世纪。1894年德国神经病理学家Otto Binswanger在对痴呆的病理和临床进行鉴别诊断的论文中，首次描述了1例50多岁的患者，临床上表现为进行性的智能减退，包括言语障碍和记忆力下降、抑郁及人格改变，并伴有双下肢肌力减退和双手震颤。尸检中发现颅底的硬膜有颗粒状的沉积、轻度的颅内动脉粥样硬化、侧脑室明显增大、脑白质萎缩和多发性的室管膜增厚。1902年Binswanger的学生Alois Alzheimer在研究了Binswanger文章中所提到的尸检资料后，发现病理特点是较长的深部血管的动脉粥样硬化所致的白质病变，认为这是一种独立的疾病，将其命名为“Binswanger’s disease”，并强调“病理改变为白质变窄、灰变及散在斑片，而皮层保存的非常完好”。

根据到目前为止的国内外文献报道，尸检证实的SAE发病率最大宗的资料为日本学者报告的每1000例老年人尸检脑中，可发现皮层下动脉硬化性脑病45例。从1952～1992年国外文献中病理资料完整的皮层下动脉硬化性脑病的报告仅有141例。1979年Rosenbger报告了1例皮层下动脉硬化性脑病患者，生前颅脑CT检查发现双侧白质低密度病灶，尸检证实为典型的白质脑病的神经病理特征，从此宣告只能在死亡之后作出皮层下动脉硬化性脑病病理诊断的年代结束。1980年Valentine报告在1700例颅脑CT扫描者中发现28例侧脑室周边低密度病灶，检出率为1.6%。同年Zeumer报告605例60～85岁的老年患者中发现15例，检出率为2.5%。国内学者应用扩散张量成像（DTI）对55例脑白质疏松患者和22名健康老年人进行检查，发现脑白质疏松病灶的严重程度与平均扩散系数（DCavg）和各向异性（FA）值有密切的关系，程度越严重，DCavg值越高，呈正相关，FA值越低，呈负相关，这种改变与神经心理学测试简易智能精神状态量表（MMSE）的认知功能结果也有相关性。

目前国外学者对于皮层下动脉硬化性脑病的病因学研究提出了有关的病因和危险因素，按其发生的比例和可能性依次为：

1.高血压

大多数学者均认为高血压是腔隙状态的一个非常重要的原因，长期和严重增高的动脉压可使深穿动脉发生变性，导致深部梗死和白质病灶。已知高血压在动物实验中可增加血管的通透性，改变血‐脑脊液屏障，有学者提出“皮层下动脉硬化性脑病的白质变化可以被认为是一种形式的慢性多灶性高血压脑病”。Fisher曾总结报道了72例病理证实的皮层下动脉硬化性脑病的尸检结果，其中94%的患者生前均有原发性高血压史。

2.脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy）

现已在许多皮层下动脉硬化性脑病患者中发现合并有脑淀粉样血管病，在大脑半球深部白质内广泛和严重的斑片状髓鞘脱失，伴有皮层内的小灶出血或梗死。皮层、皮层下和软膜的小动脉壁显示出明显的刚果红染色。

3.心源性或血管源性栓子

大量的尸检资料发现2/3以上的脑内梗死病灶是由于来自脑动脉系统的栓子所致，其中部分患者在脑动脉粥样硬化性斑块和狭窄的基础上，又发生了心源性或血管源性的栓塞，栓子的来源除常见的心房纤颤以外，头臂干、颈动脉分叉处、颈内动脉起始段或虹吸部均可存在着动脉粥样硬化斑块，在斑块形成的不同时期可附着以胆固醇、血小板或纤维蛋白原为基本成分的白色、红色栓子。它们在血流动力学的作用下，可随时进入脑内动脉的远端分支，造成深部白质的慢性缺血性改变。

4.常染色体显性遗传的脑血管病合并皮层下梗死和白质脑病（cerebral autosomal domi nant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy CADASIL）

1955年由法国学者van Bogaert首先报道，同一家族中两个姐妹先后发生Binswanger’s Disease；1977年瑞典学者Sourander报告一个家族4个成员均患有皮层下梗死和痴呆；90年代以来欧洲和北美共报告了20多个家族，发病家族的基因连锁研究证实，病变基因位点在常染色体19q12。发病年龄40～60岁，血压基本在正常范围，主要症状有轻重程度不同的卒中发作、偏头痛样的头痛发作和进行性痴呆，主要体征为轻偏瘫、假性延髓性麻痹、双侧锥体束症。颅脑CT或MRI检查可见与皮层下动脉硬化性脑病同样的深部梗死和广泛的白质病灶。神经病理检查光镜下可见病变主要累及脑小动脉，内膜下纤维增生和透明变性使动脉壁明显增厚，管腔狭窄。电子显微镜检查提示血管内膜和基底层正常，中层明显增厚，沉积物中含有胶原、弹性碎片一种细胞外的颗粒状电子密度物质，这些物质沉积的部位不是在靠近内弹力层一侧，而是在靠近平滑肌细胞一侧。组织化学染色血管壁的沉积物呈现PAS阳性，有学者推断是一种酸性黏多糖。国内目前也有多个家族的病例报告。

5.皮肤弹性假性黄色瘤（gronblad strandberg syndrome）

1929年Gronblad报道的一种常染色体隐性遗传疾病，累及全身弹力纤维组织，表现为皮肤黄色结节、视网膜色素条纹和内脏广泛血管病变，部分患者可合并高血压和脑卒中。神经放射学检查可见白质病变，其发生的原因可能与高血压有关。

6.抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid antibody syndrome）

为一组女性好发的综合征，包括自发性流产、脑卒中、静脉血栓形成、肺栓塞、关节痛和心脏瓣膜病变，其中一些症状与系统性红斑狼疮和偏头痛相似。实验室检查有血小板减少症、狼疮抗凝物质和抗心磷脂抗体存在。神经放射学检查发现的白质病灶同皮层下动脉硬化性脑病。

7.其他可能的危险因素

包括老龄、糖尿病、真性红细胞增多症、高脂血症、全身恶性肿瘤并发的高凝状态，以及神经梅毒等。

1.皮层下动脉硬化性脑病是一个独立的疾病

1965年加拿大神经病理学家Jerzy Olszewski回顾了文献中的病例报告，并详细报道了他本人观察的2例临床和病理资料，支持Alzhei mer关于皮层下动脉硬化性脑病是一个独立疾病的观点，认为该病有其特征性的临床表现和病理改变。1978年美国麻省总院的Caplan和Schoene报告了5例经病理证实的、6例经临床诊断的皮层下动脉硬化性脑病，当时受到许多神经病理学家的质疑，其中包括著名的Ray mond Adams和Miller Fisher。但是后来Fisher于1989年根据大量的颅脑CT影像资料和病理检查结果，又放弃了10年前对该病是否存在的疑惑，指出“Binswanger’s disease现在是一个非常明确的、有特征性临床和病理改变的疾病实体”。

2.皮层下动脉硬化性脑病是慢性缺血性脑白质病变

1995年Caplan对Binswanger dis ease进行了历史的再回顾，阐明了他的新观点“可能不应该将所谓的皮层下动脉硬化性脑病考虑为一个独立的疾病实体，而那些由前辈们所报道的白质病变，应归结为不同病因和病理生理机制导致的慢性缺血性脑白质病变”。1996年“Stroke”杂志的编委Roman在题为“From UBDs to Binswanger’s Disease”的编者按中再次回顾了皮层下动脉硬化性脑病的神经病理改变和神经放射学诊断标准，并重申了瑞典学者Arne Brun等的研究结果，即皮层下动脉硬化性脑病的白质病变实质上是一种不完全性的白质梗死，特征是无坏死和中风囊形成，这些病灶在形态学上与缺血性梗死病灶的周边区域非常相似，为完全性脑梗死和正常脑组织之间的过渡带。因此，Roman总结到“Binswanger’s Disease是高龄老年人易患的疾病，近年来随着人口的老龄化，使该病的诊断明显增加，其白质脑病的病因可能是深穿支动脉终末供血区由于解剖因素、灌注压的变化和出血性因素等导致的慢性缺血”。

1.大体观察

皮层下动脉硬化性脑病患者脑的大体检查显示，脑沟及脑回的外观基本正常，病变大脑和小脑半球的白质，病情严重者的脑切片可见脑室周围的白质变硬，呈橡胶状，有皱缩，外观呈灰黄色变。通常白质与灰质的比例变小，胼胝体明显变薄，脑室扩大。在基底节、丘脑、脑桥和小脑白质可见多发性的腔隙梗死病灶。同时还可见基底动脉粥样硬化改变。

2.显微镜下检查

（1）基底节、丘脑、脑桥和侧脑室周围白质内散在分布的坏死病灶，可见新鲜和陈旧梗死病灶形成囊性变，伴有少突胶质细胞减少和星形胶质细胞增生，在新鲜病灶周围可见含有脂质的吞噬细胞。

（2）髓鞘染色可见脑室周围白质、放射冠和半卵圆中心白质广泛、对称性脱髓鞘改变，大部分患者以额叶白质损害为主，一些患者以颞叶、顶叶或枕叶损害为主。但是，脑回的白质和U型纤维保存完好，脑干的白质纤维通路亦不受累。胼胝体外观虽然变薄，镜下均显示为正常髓鞘，可以同多发性硬化进行鉴别。

（3）主要的血管病变位于脑中线结构内的深穿动脉，表现为动脉壁增厚和玻璃样变，内膜纤维增生、外膜纤维化以及内弹力层断裂。还可见血管周围间隙扩大，如果患者合并淀粉样变性，在皮层和软膜血管壁内可见刚果红染色。尽管动脉血管壁的病变非常明显，但管腔内无血管闭塞。

对SAE的诊断和评估，MRI优于CT。

影像学表现为双侧半卵圆中心和侧脑室旁多发、散在的点状、斑片状、条纹状病灶，边界不清；CT上呈低密度，MRI的T₁WI呈低信号、T₂WI呈高信号，增扫不强化；双基底核区及脑干有腔隙性脑梗死；脑室系统对称性扩大，脑沟裂增宽，无占位效应。

（一）危险因素的治疗

1.防治原发性高血压

对于有高血压家族史的患者，及早发现和治疗原发性高血压；对于老年患者，定期查体和监测血压变化，及时治疗高血压。

2.治疗糖尿病

对于明确诊断为糖尿病的患者进行控制饮食、降糖药物或补充胰岛素治疗，对于糖耐量异常患者进行控制饮食和监测血糖水平的定期随访，及时处理糖尿病的各种并发症。

3.治疗心房纤颤

对于各种病因出现短阵性或持续性心房纤颤的患者，在无明显禁忌证的情况下，应常规给予口服抗凝剂，将凝血酶原时间和活动度调节在比正常延长1.5～2倍，凝血酶原活动度调节在30%～40%或国际正常化比值（INR）在2.0～2.5范围。

4.危险人群的监控

对于患有红斑狼疮等胶原结缔组织疾病的患者，定期进行神经系统的检查，出现精神症状或神经系统受累表现时，及时给予对症治疗。

（二）腔隙性脑梗死的治疗

1.血小板功能抑制剂

对于血压平稳，无出血倾向的患者可给予阿司匹林片75～100mg，1日1次口服；对阿司匹林不耐受者可选用双嘧达莫片25～100mg，1日3次餐前1小时口服；对于有脑缺血发作危险因素的患者也可选用氯吡格雷片75mg，1日1次口服；血小板活化因子抑制剂银杏叶类制剂是一种安全有效的血小板功能抑制剂，可以长期服用。

2.双氢麦角碱类制剂

对于记忆力减退、头痛、头晕、肢体感觉异常等症状的患者可选用双氢麦角碱片1mg，1日3次口服；尼麦角林片10mg或胶囊15mg，1日3次口服；甲磺酸麦角毒碱口服液2ml，1日2次口服；甲磺酸麦角毒碱缓释片30mg，1日1次口服。

3.钙离子拮抗剂

可减轻缺血神经元内的钙离子超载，预防细胞程序性坏死，延缓脑老化的速度，对认知功能具有一定的改善作用。可选用尼莫地平片20～40mg或尼莫地平控释片30mg，1日3次口服；或短期口服盐酸氟桂利嗪5mg每晚1次。

（三）血管性痴呆的治疗

1.改善脑循环的药物

具有扩张脑动脉和增加脑循环血量的作用，可选用己酮可可碱片200～300mg，1日2次口服，或控释片400mg，1日1次口服；丁咯地尔片150mg，1日2～3次口服；长春西汀5～10mg，1日3次口服。

2.改善脑代谢的药物

具有增加脑细胞对氧和葡萄糖的利用，改善缺血组织的神经递质代谢的作用，可选用脑蛋白水解物15～30ml加入100～250ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中静脉点滴，1日1次，2～4周为一个疗程，可明显改善因血管性病变导致的认知功能减退。

3.增强记忆力的药物

可选用吡拉西坦片0.4～0.8g，1日3次口服；茴拉西坦胶囊0.2g，1日3次口服；石杉碱甲片100～200μg，1日2次口服；多奈哌齐片5mg每晚1次；卡巴拉汀片1.5～3mg，每晚1次口服。

4.他汀类降低胆固醇的药物

近年国外多项大规模临床试验发现对于有高血压、冠心病和脑卒中病史的患者长期服用他汀类降低胆固醇药物不仅可以明显降低致死性心脑血管事件的发生，也可以使患者冠状动脉和颈内动脉粥样硬化斑块趋于稳定和减轻厚度，预防缺血性卒中再发，改善患者的认知功能。可选择洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀或阿托伐他汀10～20mg，每晚1次口服。

（四）神经康复训练和治疗

国外文献报告，对于患有血管性痴呆的患者在药物治疗的同时，针对患者认知功能斑片状损害的特点，给予增强注意力、增加记忆力、改善计算力的训练，可取得明显的效果。具体训练方法为每日定时参加算术、语言、书法或绘画的练习，经常进行智力测验的问题练习，参加制作手工艺品或木工、缝纫等，并组织患者收听音乐、读报纸、看电视、演奏乐器、玩扑克或麻将、下棋、钓鱼等活动，可延缓患者痴呆的进程，改善临床症状。