英文名称 ：pyloric obstruction

幽门梗阻 （pyloric obstruction）为消化性溃疡最常见之并发症，多见于十二指肠球部溃疡，偶可见于幽门管或幽门前区溃疡。在十二指肠球部溃疡中发生幽门梗阻者约占8%，而在胃溃疡中仅占2%左右。

幽门是消化道最狭窄的部位，正常的直径约1.5cm，因此容易发生梗阻。位于幽门或幽门附近的溃疡可以因为黏膜水肿、溃疡引起反射性幽门环行肌收缩，更常见的原因是慢性溃疡所引起的黏膜下纤维化，形成瘢痕性狭窄。

痉挛性幽门梗阻：位于幽门或幽门附近的溃疡，由于黏膜水肿或因溃疡引起反射性幽门环行肌收缩，致使幽门通过障碍，其梗阻为间歇性。痉挛性幽门梗阻和水肿性幽门梗阻称为不完全性幽门梗阻。它是暂时的，但也可反复发作。

水肿性幽门梗阻：由于溃疡活动，黏膜炎症水肿，可使幽门通过受阻，但炎症水肿吸收后，即可缓解，这种梗阻为暂时性。

瘢痕性幽门梗阻：较常见。慢性溃疡所引起的黏膜下纤维化，形成瘢痕性狭窄引起的幽门通过受阻，致使食物和胃液不能顺利地通过。瘢痕性幽门梗阻称为完全性梗阻，这种梗阻是很难或不能缓解，属永久性，常需手术治疗。

多种因素可同时存在，但多以某一种因素为主。

梗阻一旦发生，则食物及胃液发生潴留，不能通过幽门进入小肠，甚至发生呕吐，不但影响正常食物的消化和吸收，且可造成大量水与电解质的异常丢失，从而引起全身与局部一系列病理生理改变。

（一）全身病理生理改变

1.营养障碍

由于摄入食物不能进入小肠充分消化与吸收，再加之以呕吐，必然导致营养障碍，包括贫血及低蛋白血症等。

2.水和电解质的紊乱

正常成人每天分泌唾液1500ml，胃液2500ml，共约4000ml左右。当幽门梗阻时，这些液体不但不能吸收，反而因呕吐丢失大量水分和电解质，每升的胃液中平均含有氯140mmol、钠60mmol、钾12mmol。水分的丢失首先影响细胞外液，结果使细胞外液的渗透压升高，细胞内水分外移，使细胞内脱水。如继续呕吐，又得不到补充，则可出现循环衰竭。由于呕吐物中尚含有大量电解质，故可出现下列情况：

（1）缺钾

由于胃液内的钾含量高于血清钾，故当胃液大量丧失时，钾离子即可大量丢失，加以患者不能进食，从食物中不能获得，肾脏又不断继续排钾，可使钾更趋于缺乏。在饥饿状态下，体内发生分解代谢，结果使钾由细胞内移至细胞外，此时虽有较重之缺钾，但血清钾可仅稍低于正常，易被误诊。

（2）缺钠

胃液内钠的含量虽比血浆低，但如大量呕吐，且又不能经口摄入，亦可引起缺钠。幽门梗阻患者，由于大量呕吐，细胞外液减少，血液浓缩，故血浆钠只轻度降低、亦易被误诊。

（3）酸碱平衡的紊乱

正常胃的壁细胞可将水与CO₂生成碳酸，后者离解为H⁺及HCO₃^-，H⁺进入腺管腔和Cl^-结合为盐酸（HCl），HCO₃^-则返回循环。肠黏膜上皮在碱性环境中亦可制造碳酸（H₂CO₃），离解后成HCO₃^-和H⁺，前者进入肠液，后者则回至血液循环，与血液循环内的HCO₃^-中和；胃液内的HCl至肠内又与HCO₃^-中和，从而达到酸碱平衡。幽门梗阻时，因大量呕吐，使胃内HCl大量丢失，使上述平衡破坏了[HCO₃^-]/[H₂CO₃]的比值，使血内缓冲碱总量增加，pH上升，造成代谢性碱中毒。此类碱中毒，多有低氯及低钾，称低氯低钾性碱中毒，为幽门梗阻特有的代谢紊乱。由于血液内钾的缺乏，则在远端肾小管细胞内钾离子也减少，故只有H⁺与钠离子相交换，尿排H⁺量增多，使尿呈酸性，这种代谢性碱中毒的患者而有酸性尿的矛盾现象，也是幽门梗阻所特有的现象。

（二）局部病理生理改变

幽门梗阻常为逐渐形成，即由部分梗阻逐渐加重至完全梗阻。在梗阻初期，为了使食糜能排入十二指肠，胃蠕动增强，胃壁肌层呈代偿性肥厚，但胃无明显扩大。随着梗阻不断加重，胃虽有强烈的蠕动，亦难克服幽门的阻力，胃乃逐渐扩张，蠕动减弱，胃壁松弛，胃发生潴留，呈袋状扩张。

由于胃内容物潴留，使幽门窦黏膜受到刺激，产生胃泌素，促使胃壁细胞分泌增加，胃黏膜发生炎症变化，甚或产生溃疡。

1.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

对病史较长之严重患者，应首先纠正脱水、电解质及酸碱平衡紊乱，具体方法如下：

（1）对于轻症患者，由于溃疡病所致之幽门梗阻，胃酸一般较高，呕吐后丢失的氯多于钠，故补液可全部用生理盐水，待尿量增至40～50ml/h后，则可由静脉补充氯化钾，这样对脱水和轻度低钾低氯性碱中毒常可得到纠正。

（2）对危重患者，二氧化碳结合力超过30mmol/L或血氯低于85mmol/L，则除纠正脱水外，可应用0.1molHCl溶液作静脉滴注治疗低氯性碱中毒，效果良好，补氯量可根据血Cl^-的测定来计算

补氯量（mmol/L）=血氯下降值（mmol/L）×体重（kg）×0.25

所得的mmol/L数，按0.1mol等渗HCI溶液1mmol=10ml计算补给。

盐酸溶液须经静脉插管缓慢滴入，并应在24小时输完。在输注期间，应根据Na⁺、K⁺丢失情况，加入等渗盐水及氯化钾溶液，同时应每4～6小时重复测定K⁺、Na⁺、Cl^-及二氧化碳结合力，随时调整治疗方案。

2.改善营养

幽门梗阻患者由于长期呕吐，营养情况一般较差，因此除纠正脱水及电解质紊乱外，尚应补给足够的热量，以免过度消耗自身的脂肪和蛋白，但一般的静脉补液，每日所供给的热量有限，故对病情较重营养很差的患者，应给予全胃肠外营养。

3.胃肠减压

有效的胃肠减压不但可以解除胃潴留，同时也可使胃本身的血液循环及黏膜的炎症得到改善。对一些较重的患者，可用等渗盐水洗胃，以便有利于手术或进一步检查。如梗阻系因水肿或痉挛所致，经减压后，随着水肿的消退，症状可以得到缓解。

4.手术治疗

幽门梗阻为溃疡病手术治疗的绝对指征，但手术方式的选择，则应根据患者情况，设备条件以及技术力量来决定。应以安全有效并能根治溃疡为原则，常用的手术方法有：

（1）胃空肠吻合术：方法简单，近期效果好，死亡率低，但由于术后吻合口溃疡的发生率很高，故现已很少采用。对于年老体弱，低胃酸以及全身情况极差之患者仍可考虑选用。

（2）胃大部切除术：如患者一般情况尚好，在我国为最常用之术式。

（3）迷走神经切断+幽门窦切除/胃引流术：对青年患者较为适宜。

鉴于本症产生的原因常与术中操作失误有关，故手术中应特别注意：①术者应常规检查胃的方向，再做食管胃吻合；幽门附近游离的大网膜应被移开，或予以切除。②术中严密止血和吸尽积血，以免术后形成粘连和粘连带。③重建的食管裂孔大小以胃的自然周径为度，在吻合口无张力的情况下尽量将胃幽门回纳腹腔。④吻合前检查胃有无张力，避免吻合后幽门部张力过大而将幽门拉紧，使幽门腔变形，造成梗阻。⑤术前检查发现肝脏过大者应充分游离胃，使移置胃松弛，防止肝脏压迫胃窦部。采取上述措施而个别患者幽门仍受压时，可行肝左叶部分切除以防止本病发生。吻合完毕，应将胃大弯侧与纵隔胸膜固定，使之不下坠，预防胃扭转。