英文名称 ：endometrial stromal sarcoma

子宫内膜间质肉瘤（ESS）是一种子宫间质肿瘤中较为罕见的亚型，其发病率约占全部子宫恶性肿瘤的1%，占子宫肉瘤的<10%。2014年WHO根据子宫内膜间质肿瘤（EST）临床与病理特征及最新的分子研究结果将子宫内膜间质肿瘤分为四类：

（1）子宫内膜间质结节（ESN）

（2）低度恶性子宫内膜间质肉瘤（LGESS）

（3）高度恶性子宫内膜间质肉瘤（HGESS）

（4）未分化子宫肉瘤（UUS）

近年来，子宫内膜间质肉瘤开始成为妇科肿瘤研究热点，随着临床和基础研究的深入，关于子宫内膜间质肉瘤的病因、危险因素、临床特征、病理诊断要点及治疗等方面取得了一些进展和共识，同时也存在一些争议，现将相关研究进展、综述如下，以期为临床和病理诊疗提供帮助。

子宫内膜间质肉瘤具有形态学和基因特征异质性，主要分为低级别子宫内膜间质肉瘤（LGESS）和高级别子宫内膜间质肉瘤（HGESS），前者（LGESS）占多数，有JAZF 1-SUZ12（JAZF1-JJAZ1）基因融合，以及特定的染色体异位，其中有t（7；17）（p15；q11）、t（6；7）（p21；p15）、t（6；10）（p21；p11）、t（1；6）（p34；p21）、t（X；17）（p11；q21）、t（X；22）（p11；q13）。LGESS 进展缓慢，可发生于任何年龄，多数为绝经前期妇女，为激素敏感性肿瘤，研究发现ER-a、PR、AR激素受体表达在治疗后可以有更好的生存期。后者（HGESS）侵袭性强，预后相对差，具有独特的YWHAE-NUTM2A/B（又称YWHAE-NUTM2A/ B）基因重排。其他少见的基因融合有JAZF1-PHF1、EPC1-PHF1、ZC3H7-BCOR和MBTD1-CXorf67。这些染色体异常等细胞遗传学改变对诊断困难病例及复发性肿瘤的鉴别诊断有重要意义。

子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）来自子宫内膜间质细胞，按照核分裂象、血管侵袭及预后情况分为三种类型。

1.低级别子宫内膜间质肉瘤

大体见肿瘤呈息肉状或结节状，突向宫腔或侵及肌层，但边界欠清。镜下见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间，细胞形态大小一致，无明显的不典型和多形性，核分裂象一般<10/10HPF，无坏死或坏死不明显。有向宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴及肺转移。复发迟，平均在初始治疗后5年复发。

2.高级别子宫内膜间质肉瘤

大体见宫壁有多发性息肉状赘生物，侵入宫腔。镜下见肿瘤细胞缺乏均匀一致，具有渗透样浸润性生长方式，肿瘤细胞大，核异型明显，核分裂象通常>10个/10HPF。易子宫外转移，预后差。

3.未分化子宫肉瘤

大体见侵入宫腔内息肉状肿块，伴有出血坏死。肿瘤细胞分化程度差，细胞大小不一致，核异型明显，核分裂活跃，多伴脉管侵犯。恶性度高，预后差。

子宫内膜间质肿瘤多数呈息肉或结节样，位于子宫粘膜下或肌壁间，累及子宫内膜可凸向宫腔甚至宫颈口外。剖视大体标本可见棕褐色至黄色柔软息肉，多呈鱼肉样，可伴出血及囊性变，很少发生坏死。若肿瘤体积较大，出血坏死明显，多考虑为HGESS。目前尚未发现可以预测ESS生物学行为的病理学变化，有丝分裂率和淋巴血管浸润的作用都不明显。

细胞免疫组化显示CD10、Vimentin、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、性索成分（α-inhibin）、CK、CD99在LGESS中表达阳性，h-caldosmon、转胶蛋白（transgelin）表达阴性。CD10敏感度高而特异性差，需与2个以上的平滑肌瘤标志物（如desmin、SMA、h-caldosmon）联合染色来明确诊。因部分LGESS伴有平滑肌瘤分化，平滑肌标志物可呈局灶阳性表达，但这种平滑肌分化区域不应超过30%。Hwang等研究发现，联合应用CD10、ER、PR、h-caldosmon和转胶蛋白（transgelin）在区分LGESS和子宫平滑肌肉瘤中有重要价值，对LGESS诊断准确度较高。有学者认为，高表达P53蛋白的LGESS病例易进展为HGESS。对于起源于子宫内膜异位的ESS，免疫组化结果显示：Vimentin阳性，desmin、SMA、FactorⅧ、EMA、LCA均为阴性。

子宫内膜间质肉瘤治疗原则以手术治疗为主，手术有助于确定肿瘤侵及范围、病理分期及分化程度，对于手术方式及是否行术后辅助治疗需根据子宫肿瘤的分化程度及期别来决定。Ⅰ~Ⅱ期LGESS标准手术方式为全子宫+双附件切除术。Ⅲ~Ⅳ期患者可行肿瘤细胞减灭术。因术前没有可靠的影像学诊断，与平滑肌瘤等鉴别困难，常出现术前误诊为子宫肌瘤而仅行肌瘤剔除术或次全子宫切除术等的情况。2018NCCN子宫肿瘤临床实践指南将子宫肉瘤处理分为经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肿瘤、经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤及任何方法确诊的肿瘤三种情况。治疗前首先应病理学专家会诊，行胸部、腹部及盆腔CT扫描或MRI或PET-CT检查，对于经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肉瘤，若既往有碎瘤术或存在残留宫颈，考虑再次手术切除；若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是对低级别子宫内膜间质肉瘤患者。对于经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肿瘤，若病变局限于子宫则行全子宫±双附件切除术，术中如发现子宫外病变则行相应的个体化手术切除病灶，术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应处理；若已知或可疑有子宫外病变，可根据患者的症状、病变的范围及可切除性选择是否手术，若可切除则行全子宫±双附件切除术±转移病变切除，若不能切除，则根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若患者不适宜手术治疗，则行盆腔外照射放疗±阴道后装放疗和（或）全身系统性治疗。

术后补充治疗对子宫内膜间质肉瘤有重要价值，对于低级别子宫内膜间质肉瘤（LGESS）：Ⅰ期可选择观察或激素治疗（激素治疗的证据等级为2B级）；推荐使用激素治疗药物包括甲地孕酮、孕激素、芳香酶抑制剂、GnRH类似物；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期性激素治疗±肿瘤靶向放疗（放疗证据等级为2B级）；Ⅳb期行激素治疗±姑息性放疗。对于高级别子宫内膜间质肉瘤（HGESS）和未分化子宫肉瘤（USS）：Ⅰ期可选择：观察或考虑化疗（化疗为2B级证据）；Ⅱ和Ⅲ期可选择：考虑化疗和（或）考虑肿瘤靶向放疗；Ⅳa期性化疗和（或）放疗；Ⅳb期行化疗±姑息性放疗。对HGESS，临床目前正在进行的试验药物有酪氨酸激酶抑制剂、单克隆抗体、丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶。此外，文献报道了LGESS一些潜在治疗靶点，如血小板源性生长因子受体（PDGFR）、血管内皮生长因子受体（VEGFR）、和组蛋白去乙酰化酶（HDAC），但临床应用仍需进一步研究证实。

子宫内膜间质肉瘤复发率高，文献报道其复发率为36%~56%，术后复发的平均时间大约65个月，盆腔或腹腔复发（40%~50%）及肺部（25%）是最常见的复发部位。对于LGESS因其具有生长缓慢和对激素治疗敏感，复发患者再次行肿瘤细胞减灭术包括切除远处转移病灶将使患者受益。对于局灶复发不可完全切除的病灶可行姑息性放疗，若病变缓解可考虑手术。ESS的ER、PR表达阳性率较高，尤其是LGESS患者有较好的药物反应，激素治疗可作为复发或转移患者的有效治疗方式。激素维持治疗也可长期使用，若在激素治疗过程中，肿瘤复发或进展，则停用激素治疗，可选用化疗治疗。2018NCCN子宫肿瘤临床实践指南对复发性ESS行CT检查胸、腹、盆腔均阴性的阴道或骨盆局部复发，既往未接受放疗者，可选用：①手术探查，病灶切除±术中放疗（术中放疗的证据等级为3级）及术前放疗，并根据术中情况确定补充治疗；②肿瘤靶向放疗±全身系统性治疗。既往接受放疗者，可选择：①手术探查，病灶切除±术中放疗（证据等级为3级）±全身系统性治疗；②肿瘤靶向治疗；③全身系统性治疗。对于孤立性转移灶，可切除者，选择手术切除或局部消融治疗加术后全身系统性治疗或术后放疗；对于不可切除者，行全身系统性治疗和/或局部治疗，包括肿瘤靶向放疗或局部消融治疗。

子宫内膜间质肉瘤的预后多认为与肿瘤分期、分化程度、年龄、治疗方法、肌层浸润深度、切缘是否阳性等相关，其中，肿瘤分期及分化程度与患者预后关系密切。ESS多数为LGESS，因LGESS为低度恶性肿瘤，临床过程偏良性，早期患者居多，预后良好。FIGO分期Ⅰ期和Ⅱ期患者5年生存率超过了90%，而晚期的5年生存率为40%~50%。LGESS晚期复发也相当普遍，即使是Ⅰ期患者而是如此，复发可发生于初次诊断后的10~20年。但LGESS复发后再次治疗效果亦较好，5年存活率90%以上。对于HGESS及UUS具有预后不良的特征，易侵袭和转移，约70%的病例复发，间隔多在1年之内，尚无确切治疗标准，长期生存率低。