尿路上皮癌是美国和欧洲最常见的尿道癌症，在过去的20年男性发病率稳居不降，女性的发病率亦有所增加。2005年新增加的尿路上皮癌为63210例，其中13180人死亡。尿路上皮癌好发于老年患者，特别是年龄超过65岁者更为多见。随着年龄增加，尿路上皮癌的患病率和发病率均增加。

一、膀胱尿路上皮癌

膀胱尿路上皮癌男性比女性多见，男女比例为3～4∶1；但是女性膀胱尿路上皮癌往往更为晚期，死亡率比男性高。女性膀胱尿路上皮癌5年生存率为78%和男性膀胱尿路上皮癌10年生存率相似。膀胱尿路上皮癌患者症状无特异性，最常见的症状是肉眼血尿。患者也可能主诉排尿症状如尿频、排尿困难等。

（一）诊断

膀胱尿路上皮癌的影像学诊断方法，已从原先的静脉肾盂造影逐渐过渡到以断层影像方法为主包括超声、CT和MRI。虽然膀胱镜检和活检仍然是膀胱尿路上皮癌诊断的标准，但是影像学检查对膀胱癌分期和制订治疗方案具有非常重要作用。影像学检查可评估浸润性膀胱尿路上皮癌是否累及淋巴结和盆腔壁。

超声可发现导致血尿的膀胱尿路上皮癌，但不能确定肿瘤是否侵犯肌肉和盆腔淋巴结。大多数膀胱尿路上皮癌超声表现为乳头状、低回声团块和膀胱壁局部增厚。多普勒彩超见肿块内血流，可与血凝块鉴别。膀胱尿路上皮癌CT表现为腔内乳头状或结节状团块或膀胱壁局部增厚，如果检查时膀胱充盈不充分，可能漏诊肿瘤特别是小的平坦样肿瘤。膀胱尿路上皮癌在注射造影剂60秒后即可增强，随着疾病进展膀胱壁弥漫性增厚，而输尿管梗阻的存在提示膀胱壁肌肉侵犯。一旦肿瘤侵犯膀胱壁周围的脂肪组织，其CT值增加。CT在膀胱原发尿路上皮癌分期中的准确率为40%～85%，敏感性和特异性为92%和98%。如膀胱尿路上皮癌电切或活检术后行CT检查应推迟7天之后。MRI技术改进包括表面线圈技术、三维序列及快速动态显像提高了MRI空间和时间分辨率，从而增加了诊断准确率。T₁加权相尿液为黑色，膀胱壁和尿路上皮癌信号介于黑白之间；而脂肪则为高信号，因此T₁加权相可判断是否有膀胱外浸润和淋巴结、骨转移。膀胱尿路上皮癌T₂加权相为中间信号而尿液为高信号肌肉为低信号。因此T₂加权相适合于判断肿瘤侵犯肌层深度及是否侵犯周围器官和骨转移。利用快速动态增强显像技术，膀胱尿路上皮癌比正常膀胱和膀胱活检后膀胱壁组织增强更快，容易与膀胱壁纤维化和水肿鉴别。MRI分期准确率为72%～96%，在浅或深层肌肉侵犯判断优于CT。但是和CT一样仍然不能区分炎症和尿路上皮癌膀胱周围脂肪侵犯。转移淋巴结在T₁或T₂加权相没有特殊表现，但是几乎和尿路上皮癌一起早期增强。CT和MRI几乎不能发现正常大小转移淋巴结。近来MRI诊断转移淋巴结有新进展，静脉注射的Ferumoxtran‐10（一种超小铁粒子）可以被淋巴结的巨噬细胞吸收而使正常淋巴结在T₂加权相信号丢失；如果正常淋巴结被肿瘤组织取代，则保持淋巴结高信号不变。CT和MRI还可以估计膀胱尿路上皮癌远处转移，但是MRI对骨转移的判断要优于CT。PET主要用于膀胱尿路上皮癌远处转移、盆腔淋巴结转移诊断，并且可区分纤维化或组织放疗后改变与癌肿。但PET对原发癌灶的诊断与CT和MRI比较并没有优势可言。

尿液脱落细胞学检查无创费用不高，广泛应用于肿瘤诊断和长期随访监测。对低级别肿瘤其特异性高但缺少灵敏度。对低级别表浅膀胱尿路上皮癌，流式细胞仪检测DNA多倍体及原位荧光杂交技术检查染色体异常不失为较好的诊断方法。其他如膀胱肿瘤抗原、纤维蛋白降解产物、端粒酶及核基质蛋白22也开始应用于膀胱尿路上皮癌的诊断，但均需密切结合尿液脱落细胞学检查，还不能单独应用于临床。

（二）治疗

膀胱尿路上皮癌的治疗取决于分期和分级。浅表肿瘤可经尿道电切切除并长期随访监测及膀胱化疗药物灌注预防复发。根治性全膀胱切除术和尿流改道仍是浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。全身化疗主要针对术后局部复发或远处转移。膀胱尿路上皮癌患者术后生存期与肿瘤侵犯的深度和远处转移是否存在密切相关。如果肿瘤局限在固有层，膀胱切除术后5年生存率为55%～80%；如果肿瘤侵犯膀胱肌层，则5年生存率降至40%；而肿瘤侵犯至膀胱外脂肪组织，5年生存率降至20%；如果有远处转移，5年生存率更低只有6%。

浸润性膀胱尿路上皮癌行膀胱部分切除术一直有争议，该术式在20世纪50年代非常盛行，但由于病例选择不合理术后膀胱癌复发率极高（40%～78%），同时保留神经和前列腺的膀胱全切及可控代膀胱术式开展，膀胱部分切除术目前已很少应用于浸润性膀胱尿路上皮癌治疗。但是对严格选择的浸润性膀胱尿路上皮癌患者，膀胱部分切除术只要能切除肿瘤周围2cm全层膀胱组织，可取得较满意的手术效果。其最大的优点是可以保留患者性功能和膀胱功能，而术中淋巴活检有利于术后膀胱尿路上皮癌准确分期。但是，对于不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。推荐的手术方式有两种，包括经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR‐BT）和膀胱部分切除术。对于肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者、有严重尿道狭窄和无法采取截石位的患者可考虑行膀胱部分切除术。

新近的研究（2006，JUrol）发现37例浸润性膀胱尿路上皮癌患者（29例T2，8例T3b）行膀胱部分切除术后复发率49%（18例），其中9例为表浅膀胱尿路上皮癌行经尿道电切治愈。另外9例为T₂期或更高分期，其中5例平均随访32个月后行延迟性膀胱全切；之后平均随访37个月，1例患者死于膀胱癌其余4例仍存活。另外1例患者因膀胱容量缩小致使严重尿频、排尿困难和会阴痛而行膀胱全切术。这组病例5年总生存率、肿瘤特异性生存率及肿瘤无复发生存率分别为67%、87%和39%。总生存率和肿瘤无复发生存率平均为13.8年和3.8年。临床分期和肿瘤无进展复发生存率密切相关，但和总生存率、肿瘤特异性生存率及肿瘤无复发生存率不存在相关性。该研究赞成浸润性膀胱尿路上皮癌行膀胱部分切除术后给予辅助性化疗，但同时也指出辅助性化疗的确切作用还不明确，另外化疗的时机、疗程也有待于更严密的随访后进一步总结。值得注意的是作者推荐浸润性膀胱尿路上皮癌膀胱部分切除术适应证为：患者膀胱功能正常，肿瘤为单个原发位于膀胱壁顶部和后外侧壁不伴有膀胱和前列腺尿道尿路上皮原位癌，肿瘤及周围2cm膀胱壁组织可以充分切除而不需要行输尿管再植术。

（三）述评

尽管生物医学在近十年来发展迅速，但在临床上膀胱尿路上皮癌的诊断和治疗进展不多。膀胱尿路上皮癌的诊断仍需要膀胱镜检及活检，虽然影像学技术发展迅速，但其在膀胱尿路上皮癌的分期中的作用仍有限。很多时候影像学检查必须面对的现状是患者膀胱活检明确尿路上皮癌后，如何在短期内进一步准确对肿瘤分期，而这几乎是目前所有影像检查技术所不能克服的。另一方面目前的影像检查技术也不能有效区分肿瘤复发和膀胱尿路上皮癌腔内治疗后改变、膀胱壁纤维化及放疗后局部改变。膀胱肿瘤的手术治疗方式目前趋向稳定，经尿道膀胱肿瘤切除术仍然是非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的重要治疗方法；腹腔镜膀胱癌根治术逐渐取代创伤更大的开放手术，而激光和组织工程学技术的成熟及最终在临床上的应用会开辟新的膀胱癌根治术式。

二、肾盂输尿管尿路上皮癌

上尿路尿路上皮癌并不多见，只占所有尿路上皮癌的2%～5%。据统计上尿路尿路上皮癌的平均诊断时间为48天，而膀胱尿路上皮癌的诊断时间仅为27天。上尿路尿路上皮癌诊断时间较长的原因：主要在于较小的癌灶即使联合使用腔内镜检、影像检查和尿脱落细胞学检查也未必能被发现。

（一）诊断

超声对小于3cm的肾盂尿路上皮癌发现率高于静脉肾盂造影，但是超声本身对小的肾盂尿路上皮癌的诊断率并不高，大多数情况下需要联合应用以提高尿路上皮癌的诊断率。螺旋CT诊断上尿路尿路上皮癌也优于静脉肾盂造影，一组研究报道，静脉肾盂造影阴性的86名患者中有8人CT检查发现尿路上皮癌，因此CT检查应该常规应用于血尿患者。MRU在上尿路尿路上皮癌诊断中的应用还未成熟。而输尿管肾镜可直视下检查整个上尿路上皮是否存在病变，特别适合于上尿路尿路上皮癌的长期随访监测。

CT判断上尿路尿路上皮癌的分期优于MR，CT可发现肿瘤局部和远处侵犯，但对低分期肿瘤敏感性不高。多排螺旋CT将来在临床上应用可提高肿瘤分期，其优势在于快速收集数据而分辨率较螺旋CT高，而扫描间隔可以缩小到1mm。其膀胱尿路上皮癌的诊断率高达100%，而分期准确率可达到88%。另外腔内超声也有报道应用于上尿路尿路上皮癌的诊断，但临床上缺乏大宗病例的报告。

尿脱落细胞学诊断上尿路尿路上皮癌的敏感性不高仅为29%，但是对G3或原位癌的细胞学诊断率可高达100%。同样膀胱肿瘤抗原、纤维蛋白降解产物等被应用尿脱落细胞学检查，有利于提高诊断的敏感性和特异性，但还未能在临床上广泛开展。

输尿管镜检及必要时活检对上尿路尿路上皮癌诊断意义无异于膀胱镜检和活检在膀胱尿路上皮癌诊断中的重要性。据文献报道，78%病例输尿管肾镜活检可获得准确分期，而22%病例存在分期过高。如果肿瘤侵犯固有层则几乎不存在分期过高，但如果术前肿瘤分期为Ta则45%手术切除标本可发现分期过低。

（二）治疗

以往上尿路上皮癌的标准治疗方式为肾输尿管全切，但是现在保留肾单位的部分肾切除也适用于肾盂尿路上皮癌，特别是存在孤立肾、患者双侧肾肿瘤或肾衰竭。近年来腹腔镜下肾输尿管全切或肾部分切除逐渐普及，但远期效果需要进一步总结。另外即使双肾功能正常只要肿瘤为低级低分期也可用腔内微创治疗方法。

（三）述评

肾盂输尿管尿路上皮癌诊断主要依靠输尿管肾镜镜检和活检，但其明显缺点是取材不足影响肿瘤正确分期和分级。建立经皮肾穿刺通道进行可疑组织活检可以从根本上解决取材不足的缺点，虽然经皮肾途径存在肾脏大出血这一并发症可能性，但发生这一严重并发症可能性较低。另外与膀胱尿路上皮癌一样，目前尚无十分理想的影像检查方法来准确评估肾盂输尿管尿路上皮癌分期。P53、P63及P27等已开始在肾盂输尿管尿路上皮癌的诊断及预后监测中运用，但这些指标在临床广泛应用还为时尚早。

三、前列腺尿道尿路上皮癌

文献报道对1529例膀胱尿路上皮癌患者进行随机活检，可以发现19%患者有原位癌，其中2.7%在前列腺尿道。而继发性前列腺尿道尿路上皮癌主要来自膀胱表浅尿路上皮癌。

（一）表浅前列腺尿道尿路上皮癌诊断和治疗

前列腺尿道膀胱镜检并对可疑病灶行活检是发现表浅尿路上皮癌的重要手段，但文献报道阳性活检率并不高。高级别膀胱尿路上皮癌发生前列腺尿道原位癌风险较高，应该常规对前列腺尿道进行活检。而前列腺切除式活检（切除前列腺两侧叶及膀胱颈至精阜部分前列腺）可提高诊断阳性率。

一旦发现前列腺尿道表浅尿路上皮癌，应该行电切并给予卡介苗灌注治疗。卡介苗灌注治疗前给予电切可增加药物灌注疗效。

（二）尿路上皮癌前列腺间质侵犯的诊断和治疗

前列腺切除是诊断尿路上皮癌前列腺间质侵犯最好的活检方法，优于细针穿刺活检和经直肠前列腺穿刺活检。一旦发现尿路上皮癌前列腺间质侵犯应该行膀胱前列腺切除，而放疗或化疗效果不佳。

（三）述评

前列腺尿路上皮癌诊断常存在分期过低，应该密切监测肿瘤进展及早发现肿瘤侵犯间质。一旦间质受侵犯，整个治疗方案完全不同于对表浅尿路上皮癌的治疗。对侵犯间质的前列腺尿路上皮癌应该行盆腔淋巴结清扫，可用于分期评估及明确有无淋巴结转移。