英文名称 ：hypertensive nephropathy

高血压性肾病是指由于患者血压长期高出正常范围，没有得到很好控制，从而导致肾小动脉硬化、肾单位萎缩或消失等一系列肾脏功能和结构改变。本病患者往往合并有其他高血压靶器官损害，如动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭和脑动脉硬化等。影响本病发病的主要因素有：性别、年龄、种族以及是否合并糖尿病、高脂血症和高尿酸血症等。一般而言，本病多见于年龄＞40岁、高血压病史5～10年以上且血压长期得不到有效控制的患者，合并糖尿病、高脂血症和高尿酸血症者发病率高，男性发病率高于女性。本病治疗主要包括病因预防、饮食控制等非药物治疗和药物治疗措施，若在疾病早期就将血压控制在正常范围内，绝大多数患者病情进展缓慢，预后尚可。不过，当患者罹患恶性高血压并且血压得不到有效控制时，此时，心、脑、肾等重要脏器功能受损较为严重且病情进展迅速，预后不良，最终可导致患者死亡。 

1.良性肾小动脉硬化

多有确切和持续的高血压病史及高血压家族史，一般血压＞150/100mmHg；高血压的发病年龄多在25～45岁之间，但病程往往在10年以上，年龄越大发病率越高；伴有高血压的其他脏器损害如心室肥厚、眼底血管病变等。临床上突出表现为肾小管间质损害，如夜尿增多、尿浓缩功能减退，肾小管性蛋白尿、尿NAG酶及β2微球蛋白的含量升高、尿酸排泄减少等，部分患者表现为蛋白尿增多及少量红细胞尿，少数表现为孤立性血清肌酐升高。肾活检病理主要表现为入球小动脉管壁玻璃样变及小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚，可伴有不同程度的缺血性肾实质损害及较明显的小管间质病变。

2.恶性肾小动脉硬化

血压急剧升高，舒张压＞120mmHg；伴有广泛的急性小动脉病变，可累及中枢神经系统、心、肾及其他组织器官，其中常以肾脏损害最为显著，肾功能不全的发生率可高达84%～100%，若血压得不到有效控制，往往可快速进展为尿毒症。此外，通常有肉眼或镜下血尿、蛋白尿，可以出现少尿/无尿。眼底检查可有条纹状、火焰状出血和棉絮样软性渗出。早期症状往往为头痛、视野模糊，患者还可出现心衰及/或神经系统症状如抽搐、局灶性神经功能异常、昏迷等症状。 

大多数情况下，本病呈良性肾小动脉硬化病理表现。正常的肾单位代偿性肥大，肾脏外观呈细颗粒状萎缩肾。入球小动脉呈玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜肥厚。随着血管壁增厚，管腔狭窄发展，肾小球和肾小管呈缺血性改变。肾小球毛细血管皱缩、系膜基质增加、球囊壁增厚，最终导致萎缩和硬化。肾小管病变先于肾小球，呈混浊肿胀，基底膜增厚，最终形成肾小管萎缩，间质纤维化。而恶性高血压所致肾脏损害，病理主要表现为血管平滑肌内膜增生和纤维素样坏死、微血栓及新月体形成。血管平滑肌内膜增生与高血压的严重程度和时间呈平行关系，最后导致管腔狭窄，小血管内膜增殖，呈洋葱皮样断面，此改变常常为不可逆。纤维素样坏死是由于小血管被过度牵拉部位的内皮受损、微血栓形成所致，常使肾功能迅速恶化。最终导致肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化，肾脏外观呈蚤咬状出血大肾脏。 

（1）尿液检查：本病肾小管功能损害表现先于肾小球功能损害。在疾病早期，尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）及β2微球蛋白排泄明显增加。与此同时，尿微量白蛋白排泄也逐渐增加，随着病情进展逐渐出现蛋白尿，一般表现为轻至中度蛋白尿，尿蛋白电泳提示以小分子蛋白为主，尿蛋白定量一般不超过1.5～2.0g/24h，偶可合并有镜下血尿。尿蛋白排出量可随血压升高而增加，随血压控制而减少，多数情况下很少出现大量蛋白尿。但恶性高血压患者常表现为突发性大量蛋白尿，尿蛋白定量＜2g/24h、2～4g/24h和＞4g/24h者各约占1/3，伴无痛性肉眼血尿（20%）或镜下血尿（50%），甚至出现红细胞管型。此外，大多数患者可出现白细胞尿。

（2）血液检查：在大多数情况下，高血压对肾功能的影响过程十分缓慢。在早期情况下，高血压性肾病患者血肌酐值多在正常范围内。但当肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）降至50ml/min时，患者可在发热、外伤、感染、药物中毒等应激情况下出现氮质血症，且不易恢复，并易发生高尿酸血症。不过尽管患者出现氮质血症，肾性贫血一般相对比较轻，不产生严重肾功能不全，发展成尿毒症的只是少数。而恶性高血压患者往往表现为肾功能急剧恶化，表现为血尿素氮以及血肌酐进行性升高，短时间内迅速进展至肾功能衰竭期。

（3）影像学检查：早期影像学检查多无明显发现。随着病情进展，B超可以看到患者肾脏实质回声增强、皮髓质分界模糊，当发展到肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小或双侧肾脏大小不一。对于恶性高血压患者而言，肾脏大小可以是正常或增大或轻度缩小等多种表现。

（4）核素ECT检查：肾小球滤过率（GFR）是衡量高血压性肾病肾功能损害最为敏感的指标，采用核素ECT测量肾小球滤过率可以在早期就发现高血压肾功能损害。

（5）其他检查：高血压性肾病患者心电图常提示左心室高电压。胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚或扩大。恶性高血压患者眼底检查还可以看到有条纹状、火焰状出血和棉絮状的软性渗出。 

一、康复措施

1.门诊治疗

患者临床症状轻，不影响生活与工作者，可采取门诊治疗。

2.住院治疗

恶性高血压、肾功能衰竭、伴发心衰等并发症者，可能危及患者生命安全或不能正常生活、工作者需住院治疗。

二、一般治疗

减轻体重；保持健康生活方式；避免精神紧张、失眠等；戒烟、戒酒；避免长期服用对肾脏有损伤的药物，如吲哚美辛、阿司匹林、含马兜铃酸的中草药等药物。

三、外科治疗

有嗜铬细胞瘤或夹层动脉瘤的继发性高血压患者可采取相应外科手术治疗。

四、活动

适当运动，避免过度劳累。

五、饮食

低盐、低脂、低蛋白饮食，控制食盐和蛋白质摄入，食盐摄入＜6g/d，蛋白质摄入＜0.8g/（kg·d）。对肾功能不全、用碳酸氢钠预防代谢性酸中毒者，食盐摄入应限制在2～3g/d以内，蛋白质摄入＜0.6g/（kg·d）。避免进食富含嘌呤的事物，如动物内脏、海产品等。对合并糖尿病的高血压肾病患者，还应遵守糖尿病饮食，严格控制血糖。

六、药物治疗

（一）药物治疗原则

本病治疗的关键在于早期合理采用降压药物积极控制患者血压，进而防止病情进展以及其他并发症的发生。若患者已合并慢性肾功能不全或慢性肾功能衰竭，则除控制血压外，还需要积极处理贫血、钙磷代谢紊乱等并发症（参见慢性肾功能不全或慢性肾功能衰竭治疗章节）。高血压性肾病降压药物的使用应尽可能遵从以下原则：

1.尽可能将患者血压控制在目标值（尿蛋白量＜1g/24h者血压目标值为130/80mmHg，蛋白量＞1g/24h者血压目标值为125/75mmHg）。

2.尽可能保护肾脏功能，延缓肾病进展。

3.尽可能降低心、脑血管等疾病发病风险。

4.尽量选择不良反应少并对肾功能有保护作用的药物，尽可能减少尿蛋白，稳定或延缓高血压肾损害。

5.为了使慢性肾脏病患者达到理想的血压，可联合应用多种降压药物。

6.恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化，在合并有高血压脑病、视力迅速下降、颅内出血等以及不能口服药物时，可静脉给药，如硝普钠，力争在12～24小时内控制血压。

7.避免降压速度过急、过猛，以免造成肾脏、脑及心脏等重要脏器的缺血。

8.对于已存在慢性肾功能不全或肾脏代偿能力下降的患者，在应用降压药物治疗时应注意调整药物的剂量和药物的不良反应。

（二）药物选择

（1）血管紧张素转换酶抑制剂：适用于高血压、糖尿病或轻度肾功能减退患者。循证医学证实ACEI是目前公认的保护肾脏最有效的一类降压药物，对于高血压性肾病患者具有延缓肾损害的作用，也可用于只有蛋白尿而无高血压的患者。它扩张出球小动脉的作用强于其扩张入球小动脉的作用，一方面具有降低系统高血压、改善肾小球内“三高”延缓肾损害进展的“血压依赖性效应”，另一方面还有减少细胞外基质蓄积作用的“非血压依赖性效应”。当患者血清肌酐＜3mg/dl时，可较为安全的使用ACEI降血压以及保护肾功能，但应警惕高钾血症的发生和监测血清肌酐的变化，若患者血清肌酐升高超过用药前30%～50%，应及时停用ACEI。现阶段对于血清肌酐＞3mg/dl患者应用ACEI仍有争议，过去认为血清肌酐＞3mg/dl时，不宜使用ACEI，但近年来我国学者侯凡凡教授研究证实血清肌酐在3～5mg/dl时使用ACEI不仅有效，而且依然是安全的。目前，ACEI类药物有10余种，选药原则为：①尽可能应用对肾组织渗透力高的药物。②尽可能选择通过肾脏及肾外双通道排泄的药物。③尽可能从小剂量开始应用ACEI，尤其老年人肾脏相对血流不足，肾动脉粥样硬化，对ACEI格外敏感，若用药不当可以发生急性肾功能衰竭。④对于双侧肾动脉狭窄、少尿、高钾血症、妊娠、未行血液透析的尿毒症患者应慎用或禁用ACEI类药物。⑤单独应用ACEI时，如果能将患者血压控制至正常，则继续治疗；如不能控制，可将其剂量加倍或联合其他种类降压药物使用。ACEI的主要不良反应为咳嗽、高钾血症、过敏、血管神经性水肿等。

（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：ARB的治疗对象和禁忌证与ACEI基本相同，还可以适用于对ACEI不能耐受的高血压患者。ARB对于降低患者收缩压和舒张压均有作用，具有长效、降压平稳、抑制左心室肥厚、肾脏保护和预防脑卒中的作用，并且某些种类ARB还能降低血尿酸、增加尿酸排泄。与ACEI相比尚有以下优点：不影响激肽代谢，无咳嗽等不良反应，有良好的耐受性；其疗效不受ACE基因多态性的影响；可抑制非ACE催化产生的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的各种效应。

（3）钙通道阻滞剂：CCB包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类两种亚型，同时可以按照药物剂型的不同分为长效制剂和短效制剂，主要适用于合并肾功能不全或糖尿病的高血压患者。短效制剂由于可引起患者血压较大波动，目前已不推荐长期使用。长效二氢吡啶类药物主要包括：非洛地平缓释片、氨氯地平、硝苯地平控释片等。二氢吡啶类CCB降低血压疗效肯定，但对肾脏的保护作用却存在争论。部分动物实验表明二氢吡啶类CCB扩张入球小动脉强于扩张出球小动脉，导致肾小球内“三高”状态加重，对保护肾脏不利。但近年来临床研究显示，肾小球疾病时使用CCB治疗高血压，只要把系统血压控制在目标值，亦可起到肾脏保护作用。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂主要包括维拉帕米和地尔硫䓬，由于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂对窦房结功能和房室传导有抑制作用，容易引起窦性心动过缓和房室传导阻滞。因此，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂对心力衰竭、窦房结功能低下、心传导阻滞者禁用。相对于ACEI和ARB类降压药物而言，应用CCB禁忌证少，使用安全。

（4）利尿剂：适用于高血压早期或轻型高血压患者，对盐敏性高血压有较强的降压效果。主要不良反应有低钾血症、高钙血症、高血糖和高脂血症等，故糖尿病、痛风和高脂血症患者应慎用。另外，对肾功能减退的患者也有不利影响，可引起血尿素氮和肌酐的增高。对于限制盐摄入困难的患者和容量依赖性高血压患者，应适当加用利尿剂。患者GRF＞30ml/min时，可使用噻嗪类药物。患者GRF＜30ml/min时，可使用袢利尿剂，对于部分患者可联合使用两类利尿剂。保钾排钠类利尿剂不宜与ACEI合用，肾功能不全者严禁二者联合应用。

（5）β受体阻滞剂：适用于心率偏快，心功能良好伴冠心病心绞痛的轻中型高血压患者。通过大量的临床实践认为β受体阻滞剂可有效地降低高血压，但其可导致心动过缓，诱发支气管哮喘、高血糖、高脂血症等。因此，对于合并哮喘、慢性阻塞性肺病和病态窦房节综合征的患者不宜使用，糖尿病患者也应慎用。

（6）α受体阻滞剂：适用于伴有肥胖、高脂血症及肾功能不良的高血压患者。α受体阻滞剂对肾功能参数无明显影响，由于其可控制血压、调整血脂，所以对肾脏产生一定益处。常见不良反应为体位性低血压，尤其是首剂服药时容易发生，因此首次服药时应在临睡前药量减半服用，并注意尽量避免夜间起床。

（7）联合使用多种降压药物：若患者初始血压较高或使用单一降压药物患者血压不达标，则可以考虑和其他种类降压药物联合使用，但并非任意降压药物均可以联合使用。一般推荐：二氢吡啶类钙通道阻滞剂联合噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂联合ACEI/ARB、二氢吡啶类钙通道阻滞剂联合β受体阻滞剂和ACEI/ARB联合噻嗪类利尿剂。ACEI和ARB能否联合应用存在争议，目前一般不推荐ACEI和ARB联合应用于降压治疗，但在肾脏病学领域，仍有学者建议ACEI和ARB联合应用于减少尿蛋白和延缓肾功能进展。

常用的可联合应用的降压药：

1）氨氯地平（2.5～10mg，1次/日）＋氢氯噻嗪（12.5～50mg，1～3次/日）；

2）非洛地平（5～10mg，1～2次/日）＋氢氯噻嗪（12.5～50mg，1～3次/日）；

3）氨氯地平（2.5～10mg，1次/日）＋福辛普利（10～40mg，1次/日）；

4）非洛地平（5～10mg，1～2次/日）＋福辛普利（10～40mg，1次/日）；

5）氨氯地平（2.5～10mg，1次/日）＋美托洛尔（25～50mg，2～3次/日）；

6）非洛地平（5～10mg，1～2次/日）＋美托洛尔（25～50mg，2～3次/日）；

7）福辛普利（10～40mg，1次/日）＋氢氯噻嗪（12.5～50mg，1～3次/日）；

8）贝那普利（10～20mg，1次/日）＋氢氯噻嗪（12.5～50mg，1～3次/日）。

（8）高血压危象的处理措施：降压目标是通过静脉输注降压药，1小时内使平均动脉血压迅速下降＜25%，在以后的2～6小时血压降至约160/100～110mmHg。若患者可以耐受且临床病情稳定，在以后24～48小时血压逐步降至正常水平。高血压危象常用降压药有硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、肼屈嗪、拉贝洛尔、酚妥拉明等。有些高血压急症患者，用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定等。 

患者若自行停药，即失去对病情的控制。本病需终身服药，应尽可能告知患者停药风险、增加患者依从性，对于自行停药、血压难以控制的患者，只需再次按照降压药物使用原则将血压控制到目标值即可。