英文名称 ：malignant melanoma

中文别名 ：痣癌;黑癌;黑肉瘤;黑瘤

恶性黑素瘤曾称为痣癌（nevocarcinoma）、黑癌（melanocarcinoma）、黑肉瘤（melanosarcoma）或黑瘤（melanoma），较易转移。占皮肤恶性肿瘤的第三位（6.8%~20%）。90%以上的恶性黑素瘤患者的损害原发于皮肤，其他往往原发于眼部。恶性黑素瘤可以由色素痣尤其手掌足底等处易受外界刺激的色素痣演变而来。色素痣是极其常见的皮肤病，典型的先天性痣极少恶变，巨大型躯干下部变异痣有3%~18%的恶变率。

恶性黑素瘤较易发生于长期日晒的部位以及极易摩擦部位。恶性雀斑痣是一种早期黑素瘤，最易发生于暴露部位，终于成为典型黑素瘤而扩散。另有许多患者的恶性黑素瘤虽不是由恶性雀斑样痣发展而来，也常发生于暴露部位。黑种人的恶性黑素瘤发生率远比白种人低，与其皮肤黑色素较多而有减少日光损伤的作用有关。

恶性黑素瘤的发生与基因有关。有的患者有家族史，或同时患其他恶性肿瘤。例如，着色性干皮病既容易发生恶性黑素瘤，也容易发生鳞状细胞癌或其他皮肤肿瘤。

免疫因素是重要的因素，多数恶性黑素瘤患者血清中有抗黑素瘤抗体，恶性黑素瘤容易并发白癜风。

原发性皮肤恶性黑色素瘤被分为三型：

1.浅表扩展型恶性黑色素瘤（superficial spreading malignant melanoma）

由Paget病样原位恶性黑色素瘤发展而来。初起时，损害是略微隆起的黑色斑点或斑片，逐渐扩大成为边界不规则的肿块。颜色不均匀，灰褐、灰黑、青黑、褐色等不同颜色混杂出现（图1），有时是褐色及黑色混杂的斑块，表面常过度角化，皮纹明显或不太明显，较常见于日晒部位，也可发生于别处或黏膜部位，表面有结节而凹凸不平时较易转移。

图1 浅表性黑色素瘤

2.结节型恶性黑色素瘤（nodular malignant melanoma）

比浅表扩张型更易转移，但发病率较低。初起损害往往是一个青红或青黑色丘疹或结节类似水疱样，可发生于任何部位的正常皮肤，也可由色素痣发展而成。颜色不均匀、灰色、褐色、灰紫或青紫色可相混杂，表面光滑，或是呈乳头状或蕈状，也可角化过度或凹凸不平。有时损害是棕色或黑色较明显的斑块（图2~4）。

当瘤细胞侵入表皮时，可使皮肤溃破出血，如果侵入附近淋巴管，周围可发生线状或圆形卫星状损害。

图2 恶性黑色素瘤（一）

图3 恶性黑色素瘤（二）

图4 恶性黑色素瘤（三）

(重庆市垫江县人民医院 皮超提供)

3.恶性雀斑痣样黑瘤（lentigo maligna melanoma）

恶性雀斑痣黑瘤的前驱期是恶性雀斑。最常见于50～70岁的老年人，皮损多为黑色或褐色的斑片，色素不均匀，边界不规则（图5）。通常经过10～15年的原位生长，终于出现丘疹，后变结节，出血发炎的侵袭性恶性黑色素瘤。

无黑色素性黑瘤（amelanotic melanoma）是正常皮色的结节性恶性黑色素瘤，但可带点灰色，基部可有一些黑褐色或黑色斑点。手掌足底的恶性黑色素瘤是结节性，略微或显著隆起，呈棕黑或青黑色，也常混杂灰黑、淡灰或褐色。甲床的恶性黑色素瘤也常使甲的颜色不均匀，可伴有甲分离或甲变形（图5）。恶性黑色素瘤常发生于甲床或甲外侧的甲皱褶部位，称为甲下黑瘤（subungual melanoma），黑瘭疽（melanic panaris）或黑变性瘭疽（melanotic whitlow）。初起损害是淡褐或黑褐色小点或丘疹，往往不引起注意而误认为无害的色素痣，以后不断扩大，常成为形状不规则的结节，进一步发展成溃破的蕈状黑色肿瘤。瘤细胞先转移到同侧滑车上及腋部淋巴结，以后向肝、肺等内脏转移而使患者死亡。

图5 恶性黑色素瘤

恶性黑色素瘤转移后，患者渐有消瘦、四肢乏力、水肿等恶病质的表现，在原始恶性黑色素瘤的附近或远处皮肤常有黑色圆形色素斑点或皮下硬结，皮肤可以弥漫发黑，日晒后更黑，尿液也往往带黑色。恶性黑色素瘤和交界痣及混合痣常有关，当色素痣迅速变大，颜色突然变深甚至像煤一样地乌黑，表面结痂，出血或溃破，色素痣或其周围有坚实的结节出现。有痒、痛及红晕的炎性变化时，应该立即完全切除并作病理检查。对于发生足底等易受刺激的色素痣，必须提高警惕，防止恶变。有人统计原发于外观正常皮肤上的恶性黑色素瘤仅约占1/4，大多数皮肤的恶性黑色素瘤是由交界痣、混合痣（交界痣与皮内痣并存）尤其属于交界痣的表皮痣恶化而来。

浅表扩展恶性黑素瘤的组织变化主要是表皮及真皮交界处有增生的不典型黑素细胞，成群的形状不规则的瘤细胞侵入表皮及真皮内；结节性黑素瘤由交界处向真皮内发展而不易侵袭表皮，瘤细胞呈骰形或梭形，或奇形怪状的巨细胞，可见较多丝状分裂象，黑色素可有可无，瘤下方密集或少量的炎性细胞浸润，也可完全没有。恶性雀斑黑素瘤由交界处聚集成巢的黑素细胞样细胞渐向真皮扩展，成为大量黑素瘤细胞（图6，图7）。

图6 恶性黑素瘤病理（一）

图7 恶性黑素瘤病理（二）

不少恶性黑素瘤是由交界型色素痣或混合痣演变而成。痣细胞在表皮下方渐向真皮深处发展，由聚集成巢渐变散乱，痣细胞不典型，形状及大小不定，细胞越向真皮深部越不典型，黑素细胞也常逐渐减少，瘤细胞也可侵袭表皮，引起表皮崩解溃破。大多数瘤细胞是密集成群的骰形细胞，外围有纤维组织及少量成纤维细胞，有的瘤细胞呈梭形。多数黑瘤细胞表达 S100、HMB45、melan-A（图8）。

图8 恶性黑素瘤的免疫组织化学结果

恶性黑素瘤多半有黑色素存在于瘤细胞之间及真皮的黑素细胞内。黑色素的数量不定，常很密集，而无黑色素黑瘤的常规染色片中没有黑色素，如果用氨化硝酸银染色，就常看到一些黑色素存在于瘤细胞之间。

恶性黑素瘤在早期阶段时，肿瘤基部有带状炎性细胞浸润，当瘤细胞侵入真皮深层时，炎性细胞浸润减少。晚期或转移的恶性黑素瘤中浸润可完全消失，因此炎性细胞浸润越少，预后越不好。

根据Clark分级标准可将恶性黑素瘤侵袭程度分为5级：

Ⅰ级：原位黑素瘤。

Ⅱ级：瘤细胞侵入真皮乳头层，单个分布或少数聚集成巢。

Ⅲ级：侵入的瘤细胞常成结节状，紧邻真皮网状层界面上方。

 Ⅳ级：瘤细胞侵入真皮网状层。

Ⅴ级：瘤细胞侵入皮下脂肪层。

本病唯一的治疗手段是手术切除，切口要在离肿瘤3~4cm的正常皮肤处。如果淋巴结已经肿大或附近淋巴管已有结节，更需彻底清除，但此时已太晚，预后一般不好。

对于甲下黑素瘤应早做截指术。如果肿瘤已经转移而无法施行手术，或手术已经施行但肿瘤已经转移，可应用各种抗癌药物，但病情得以缓解的不到5%。