不稳定型心绞痛是指介于急性心肌梗死和稳定型心绞痛之间的一组心绞痛综合征。除了急性心肌栓死所具备的明确心电图及心肌酶学变化外，以下三者（一种或多种）可称为不稳定型心绞痛：①恶化为劳力性；②初发劳力性（1个月之内），轻微劳力即可诱发；③休息时（自发性）心绞痛，也可因轻微劳力诱发。某些不稳定型心绞痛的发作可有明确的促发因素：贫血、感染、甲亢及心律失常等。由这些因素诱发的心绞痛称为继发性心绞痛。

变异型（Prinzmetal心绞痛）心绞痛也在休息时发作，可归为不稳定型心绞痛的范畴，但因其发病学的显著特点而另辟讨论。

不稳定型心绞痛可根据以下3种情况分级：①临床表现的严重性；②不稳定型心绞痛在何种状况下发作；③缺血发作是否伴有暂时性心电图改变。这一分类注重：①是否有静息心绞痛发作；②前48小时内是否有心绞痛发作；③发作是否有诸如贫血、发热、感染及心动过速等诱因促发。Braunwald也建议将药物治疗的程度考虑在内。

一级：2个月之内的心绞痛，无休息心绞痛发作。

二级：1个月之内有1～2次休息心绞痛发作，但48小时内无发作。

三级：48小时内有1～2次休息时发作。

1989年，Braunwald从以下3个方面对不稳定型心绞痛进行了新的分类：①按临床表现的严重性分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；②按发生不稳定型心绞痛时的临床情况分为继发性、原发性和梗死后心绞痛3类；③按不稳定型心绞痛发生前的临床治疗情况再分为3类（表1）。

表1 Braunwald不稳定型心绞痛分类

将心绞痛不稳定化前药物治疗程度分为三组：

1.心绞痛发病前未经任何药物治疗。

2.心绞痛发病前已接受一般药物治疗。

3.心绞痛治疗已十分充分，但仍发展至不稳定型心绞痛。

变异型心绞痛与WHO规定的诊断变异型心绞痛的标准相同。

大多数不稳定心绞痛患者有严重的冠脉病变，缺血发作可由耗氧量增加及/或供氧量降低促发。

自发性心绞痛可由暂时性血管收缩及/或血小板血栓使管腔变窄造成心肌血供减少而促发。

血压增高和/或心动过速导致心肌需氧增加亦可促发不稳定心绞痛发作。

证据表明：不稳定心绞痛的发生可由近期冠脉病变迅速进展（如脂质浸润或滋养血管破裂）而引起。但更重要的因素为：①血小板聚集；②血栓形成；③冠脉收缩引起。发病机制与AMI相似。

（一）一般处理

1.对疑诊不稳定型心绞痛者，应迅速做相关检查予以评估，并尽早开始抗缺血治疗。

2.临床确认为不稳定型心绞痛者，绝大多数应住院治疗。

3.卧床休息、吸氧、镇静治疗。

4.积极治疗加重心肌氧耗的因素，如感染、发热、甲亢、心动过速、心功能不全恶化等，纠正贫血。

5.持续心电监测。做心肌酶（TnT或CK-MB等）检查以排除心肌梗死。

（二）药物治疗

1.溶栓治疗

大规模临床试验已证实，对于ST段抬高AMI溶栓治疗有肯定的临床疗效，而对于非ST段抬高ACS上述标准溶栓治疗不仅无益反而有害，因此标准溶栓治疗目前仅用于ST段抬高AMI患者。

（1）溶栓治疗的时间窗：根据动物实验研究，从冠状动脉完全闭塞到所供血区域内心肌透壁性坏死需要大约6个小时，而对于ST段抬高AMI患者，其闭塞性血栓形成的早期血栓多呈动力性变化，以致闭塞的血管经常出现短时间的开放现象，由此大大延缓了心肌发生坏死的时间。大规模随机双盲临床试验显示与安慰剂比较在AMI发病12小时之内进行溶栓治疗可明显降低其病死率，而且溶栓治疗越早，临床收益越大；而在12～24小时内进行溶栓治疗则两组比较其病死率无显著性差异。对于发病时间在12～24小时内患者仍有明显的胸痛症状，或此期间ST段抬高有动态改变者（即抬高的ST段曾有短时间的恢复）仍可考虑溶栓治疗。

（2）溶栓治疗的药物和使用剂量：目前国内临床上最常用的溶栓剂有尿激酶、链激酶、重组链激酶和组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）以及重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。新型溶栓剂中国产TNKtPA和葡激酶（staphylokinase）仍在临床试验中（溶栓药物和使用剂量见急性心肌梗死章节）。

（3）溶栓治疗期间的辅助抗凝治疗：溶栓治疗期间和溶栓治疗后，辅助肝素治疗的方法因溶栓剂的不同而不同。尿激酶和链激酶为非选择性的溶栓剂，对全身纤维蛋白原降解极为明显，溶栓期间常测定不到血浆纤维蛋白原含量。故在溶栓治疗后短时间内（6～12小时之内）不存在再次血栓形成的可能，对于上述溶栓治疗有效即血管再通的AMI患者，可于溶栓治疗6～12小时后开始给予低分子量肝素皮下注射，以预防再次血栓形成。对于溶栓治疗失败的AMI患者，辅助抗凝治疗则无明显临床益处。rt-PA和葡激酶等为选择性的溶栓剂，溶栓期间该药对全身纤维蛋白原降解作用较弱，故溶栓使血管再通后仍有再次血栓形成的可能，因此在溶栓治疗的前后均应给予充分的肝素治疗，使用方法为溶栓前先给予5000U肝素冲击量，然后以1000U/h的肝素持续静脉滴注24～48小时，以出血时间延长2倍为基准，加减静脉滴注的肝素剂量。根据ASSENT-2和ASSENT-3试验的结果，亦可选择低分子量肝素（LMWH）替代普通肝素治疗ST段↑AMI，其临床疗效是相同的。

（4）溶栓治疗与急诊PCI相结合：急诊PCI虽然能迅速开通梗死相关动脉（IRA）但由于PCI手术为创伤性，需要在X线照射下完成，其准备时间最快也需要30～60分钟，若患者发病在夜间，则拖延时间更长。一般而言，急诊PCI治疗拖延时间超过2个小时，其疗效并不明显优于即刻的溶栓治疗，故目前美国和欧洲AMI治疗指南中明确规定若急诊PCI不能在患者到达医院的90分钟内完成，溶栓治疗则应成为首选治疗，而不应该一味地等待急诊PCI。对于AMI而言，时间就是心肌，为能尽快开通IRA，已有将溶栓和急诊PCI治疗相结合的临床尝试，例如1999年完成的PACT试验，研究结果提示溶栓与PCI治疗相结合是可行的，至少可使20%左右的AMI患者在早期溶栓治疗中获益。

2.抗血小板和抗凝血酶治疗

（1）抗血小板药物：近些年来在探讨抑制血小板黏附方面进展不大，主要集中在竞争性拮抗von Willebrand因子（vWF）受体的药物研究上。而进展最快的是研究抑制血小板聚集的药物。抑制血小板聚集环节有多种，概括起来有花生四烯酸系统，二磷酸腺苷（ADP）系统，环核苷酸系统和受体拮抗剂系统等。

1）环氧化酶抑制剂：阿司匹林（aspirin）又名乙酰水杨酸，其主要作用机制是使血小板内环氧化酶的活性部位乙酰化，使环氧化酶失活，从而抑制血栓素A²（TXA²）生成，后者是血小板聚集强诱导剂。阿司匹林的这种抑制作用是持久的不可逆的，一次用药其抑制作用可持续近7天，直到骨髓巨核细胞产生新的血小板才能重新合成TXA²。但由于更新10%的血小板即可使血小板功能低下的状态恢复，故仍需每日服用才能维持疗效。

关于阿司匹林使用剂量问题，目前已有较为一致的看法：①冠心病患者作为长期预防性用药阿司匹林宜采用小剂量50～150mg/d；②小剂量阿司匹林的优点除可减少不良反应外，更重要的是能最大限度地保持血管壁合成PGI²的能力而增加抗栓效果，但缺点是延迟达到抑制TXA²生成的稳定状态，因此对于已有明确血栓形成倾向的患者如ACS，应先给予较大剂量（300mg/d），以便迅速抑制血小板激活状态，3～5天后可考虑改用小剂量维持治疗；③冠心病患者服用阿司匹林的最高剂量应在300mg/d左右，超过此剂量并不增加临床抗栓疗效，反而明显增加其不良反应，而最低剂量不宜低于50mg/d，因目前尚无令人信服的资料证明低于此剂量在临床抗栓方面仍然有效。

阿司匹林最常见的副作用是对胃肠道的刺激作用，患者感到上腹部不适，剂量愈大，反应愈强。少数患者可发生消化道出血，故对患有活动性溃疡的患者是禁忌的。个别患者还可产生过敏反应如出现荨麻疹，血管神经性水肿和皮炎等。

阿司匹林在临床上用于预防血栓形成已取得良好的疗效。在心肌梗死一级预防、二级预防以及不稳定型心绞痛的多中心、随机、双盲研究中均已证实阿司匹林可明显降低心肌梗死或再梗死发生率，有效降低总病死率。因此阿司匹林已作为冠心病患者的常规用药。

2）ADP受体拮抗剂：噻氯匹定（ticlopidine）又名抵克力得，主要抑制由ADP诱发的血小板聚集，对胶原、凝血酶、花生四烯酸和肾上腺素等诱导的血小板聚集亦有抑制作用，但强弱不一。由于该药较氯吡格雷起效慢且副作用大目前已被氯吡格雷所取代。

氯吡格雷（clopidogrel，波立维）是近年来合成的新一代不可逆ADP受体拮抗剂，化学结构与噻氯匹定属于同一类。该药通过抑制ADP与其血小板受体的结合，防止ADP介导的GPⅡb/Ⅲa受体活化和继发纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的结合。目前一些临床试验研究显示，氯吡格雷比阿司匹林抑制血小板聚集的能力更强，耐受性更好，而且副作用更低，特别是颅内出血发生率明显低于阿司匹林，该药也不会引起噻氯匹定可能发生的中性粒细胞和血小板减少的副作用，已成为噻氯匹定的替代药物。氯吡格雷口服后迅速吸收，单剂口服75mg后2小时血小板聚集即受抑制，每日口服1次在3～7天后即达到稳定状态。对于ACS的患者，可采用负荷剂量的方法，首剂口服300mg，2小时可达到作用的平台期（相当于口服75mg/d，3～7天的稳定的血小板抑制水平），此后每日75mg维持。Cure和Credo试验均显示，采用阿司匹林联合氯吡格雷与单纯阿司匹林相比较可明显降低非ST段抬高ACS患者和冠心病介入治疗患者的心脏事件发生率。根据这两个研究结果，2002年美国和欧洲的指南中建议对于非ST段抬高ACS患者不论是否做介入治疗，阿司匹林加氯吡格雷均为常规治疗，至少联合应用1个月（Ⅰ类适应证）亦可联合应用9～12个月（Ⅱa类适应证），对于置入药物支架的患者这种联合治疗至少6～12个月。

普拉格雷（prasugrel）为新一代的ADP受体拮抗剂，TRITONTIMI38试验结果显示在治疗ST段抬高AMI方面该药较氯吡格雷在预防缺血事件方面有更优的疗效。

3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂：GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是近些年来研究较多，由于该药阻断血小板聚集的最终环节，即阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的结合，而被认为是现今最强的抗血小板聚集的药物。该药依其化学结构的不同可分为3类。

阿昔单抗（reoPro，abciximab）是最早应用于临床的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，该药为GPⅡb/Ⅲa受体的单克隆抗体，通过占据Ⅱb/Ⅲa受体的位置而阻断血小板聚集反应。该药为静脉制剂，多用于冠心病介入治疗前，特别是用于急诊介入治疗前，一般使用方法是先给冲击量（bolus）0.125ml/kg，然后以总量7.5ml维持静滴24小时（7.5ml阿昔单抗溶于242.5ml生理盐水中，以10ml/h的速度静滴24小时）。

依替巴肽（integrilin，eptifibatide）是一类含有GPⅡb/Ⅲa受体识别序列的低分子多肽。

替罗非班（tirofiban）为肽衍生物，其药理性质与依替巴肽相似。

以上三种GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静脉制剂主要用于介入治疗的患者，特别是用于ACS患者急诊PCI可明显减少急性和亚急性血栓形成的发生率。然而HeartⅡ试验显示，若将静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂适应证放宽至全部ACS患者，其疗效与阿司匹林安慰剂组相比无明显差异，故目前认为其静脉制剂仅限于介入治疗的患者和部分高危的ACS患者。

4）环核苷酸系统：双嘧达莫（dipyridamole）又名潘生丁，其抑制血小板功能的机制主要有三个方面：①抑制cGMP特异的磷酸二酯酶活性，使cAMP水平增高。②抑制血管内皮细胞和红细胞对腺苷的摄取，增高血浆腺苷浓度，后者可通过激活腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP含量增加而抑制血小板聚集。③增强内源性PGI²活性。双嘧达莫口服迅速被吸收，2小时血药浓度达高峰，其血浆半衰期为2～3小时，故需每天口服3～4次。

由于应用较大剂量双嘧达莫时可产生心肌窃血现象对冠心病患者不利，临床使用剂量很少达到400mg/d，故该药一般不作为一线抗血小板药。

双嘧达莫的主要副作用有头痛、眩晕、胃肠道症状，停药后很快消失。

西洛他唑（cilostazol）：又名培达，是近些年来新合成的抗血小板药物，产于日本，主要通过选择性阻断磷酸二酯酶Ⅲ而增加血小板内的cAMP的浓度，因而抑制血小板聚集，同时该药也显示有血管扩张作用，可作为噻氯匹定的替代药物。西洛他唑口服吸收迅速，口服后3～4小时达峰浓度，血浆半衰期为2.2小时，口服剂量为100mg，每日2次。以上述剂量服用不会产生积蓄作用。该药的主要副作用为头痛、心悸、水肿和一些消化道不适症状等。

（2）抗凝血酶治疗：肝素的主要抗凝作用依赖于抗凝血酶Ⅲ，当该物质水平降低时肝素的作用随之减弱。近年来低分子量肝素已广泛使用于临床，低分子量肝素主要作用于血浆活化的第Ⅹ因子，使其灭活，作用强度是普通肝素的2～4倍，由于阻断活化的第Ⅹ因子较阻断凝血酶在抗血栓方面更有效，故更推崇使用低分子量肝素替代普通肝素。

3.其他药物治疗

（1）硝酸酯类药物：临床上常用的硝酸酯类药物为硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）和单硝酸异山梨酯。硝酸甘油分为片剂和针剂，前者主要用于心绞痛发作时含服，后者主要用于预防心绞痛发作。对于ST段抬高AMI，硝酸甘油静脉滴注不作为常规治疗，主要用于那些持续性严重胸痛伴有高血压和反复缺血发作的患者，下壁心肌梗死特别是合并右室梗死伴低血压时硝酸甘油静脉滴注是禁忌的，对于非ST段抬高ACS硝酸甘油静脉滴注可作为常规治疗，除个别合并低血压或心源性休克外，硝酸甘油静脉滴注的维持剂量一般在10～30μg/min之间，最大剂量不超过80～100μg/min。持续静注24～48小时即可，不宜过长，以免产生耐药性而降低疗效。口服制剂中硝酸异山梨酯为短效口服制剂，有效作用时间可持续4小时。单硝酸异山梨酯为中长效制剂，有效作用时间可持续8小时，其缓释剂型的持续作用时间为12～17小时不等，取决于制剂工艺。硝酸酯类药物的口服制剂主要用于控制和预防心绞痛的发作。硝酸异山梨酯常用剂量为10～30mg/次，每日3～4次；单硝酸异山梨酯为20～40mg/次，每日2次，其缓释剂量为40～60mg/d，每日1次为宜。对于劳力性心绞痛患者，可采用硝酸异山梨酯15～30mg/次，每天3次或4次，单硝酸异山梨酯20～40mg/次，每天2次，不宜采用硝酸异山梨酯8小时1次和单硝酸异山梨酯12小时1次的给药方法，因为这种服药方法既不能有效控制心绞痛发作，还容易产生耐药性。对于白天和夜间均有心绞痛发作的患者采用硝酸异山梨酯，6小时1次，并以9、3、9、3时间点服药最佳，单硝酸异山梨酯缓释剂型主要用于稳定型劳力性心绞痛患者。

（2）β受体阻断药：主要作用机制是通过阻断心脏、血管及支气管等器官细胞膜上的β受体，从而阻断交感神经兴奋所产生的儿茶酚胺类物质对上述器官的作用，起到减慢心率，降低血压，减弱心肌收缩力而最终达到显著降低心肌耗氧量的目的。

β受体阻断药代表药物有美托洛尔（metoprolol）、阿替洛尔（atenolol）和比索洛尔（bisoprolol），在选择性阻断β¹受体的程度上，比索洛尔选择性最强，其次是阿替洛尔，美托洛尔选择性较弱。这些药物主要用于治疗冠心病劳力性心绞痛和高血压患者，开始应从小剂量用起，常用剂量美托洛尔为25～200mg/d，分2～3次口服，阿替洛尔为12.5～100mg/d，分2次口服，而比索洛尔5～10mg/d，一次顿服。第三代β受体阻断药以卡维地洛（carvedilol）为代表，除具有β受体阻滞作用外，对于α受体也有阻滞作用，可用于治疗高血压、冠心病心绞痛患者，对于左心功能不全的患者亦有逆转左心室重构，改善左心功能的作用，使用剂量宜从小剂量如6.25mg开始，逐渐增加至25～50mg/d，对有支气管哮喘的患者不宜使用。

β受体阻断药的主要禁忌证为严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、明显低血压以及慢性阻塞性肺疾患和支气管哮喘的患者。β受体阻断药在ACS治疗中的作用已被充分肯定。不稳定型心绞痛患者使用β受体阻断药可明显改善患者症状减少心肌缺血和AMI的发生率，AMI患者服用该药可减少梗死面积，降低AMI急性期的病死率（减少心脏破裂和室颤发生率），故对于AMI目前推荐早期使用（发病24小时之内），除非患者合并中重度左心衰竭或房室传导阻滞。凡无β受体阻断药禁忌证的患者，AMIⅡ级预防中β受体阻断药可长期服用。

（3）钙通道阻滞药：主要阻滞心肌和血管细胞膜上的钙通道干扰钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，心肌细胞钙内流减少导致心肌收缩力减弱，平滑肌细胞钙内流减少导致平滑肌松弛，血管扩张血压下降。临床上常用的钙通道阻滞药有硝苯地平、地尔硫 䓬 䓬

钙通道阻滞药的副作用依不同钙通道阻滞药而有所不同。硝苯地平的主要副作用是低血压、心悸、头晕、双踝水肿等，地尔硫 䓬 䓬和维拉帕米的主要副作用是造成心动过缓、房室传导阻滞和加重左心功能不全等。

（4）血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂：肾素-血管紧张素系统是由肾素、血管紧张素及其受体构成，其主要的生理功能是促进醛固醇释放，增加血容量，收缩血管，升高血压。ACE抑制剂广义上包括抑制血管紧张素转化酶和抑制血管紧张素Ⅱ受体1（AT1）两类。

ACE抑制剂主要用于治疗高血压、各种原因的充血性心力衰竭（包括AMI伴发左心功能不全）、心肌肥厚等。

ACE抑制剂主要副作用为无痰干咳，发生率5%左右，对有肾动脉狭窄患者可引起肾功能损害，升高血钾，特别是在肾功能不全的患者同时服保钾利尿药时，对有糖尿病患者有降血糖作用，其他非特异性不良反应有恶心、腹泻、头痛、头昏、疲倦和皮疹等。

ACE抑制剂在ACS治疗中的作用也得到肯定，目前趋向的意见是AMI患者特别是前壁心肌梗死患者或AMI伴有明显左心功能不全的患者，只要收缩压>100mmHg应尽早（发病24小时内）。使用ACE抑制剂，开始可先使用小剂量如卡托普利以6.25mg开始，此后酌情逐渐增加剂量，维持治疗几个月甚至几年均可。ACE抑制剂在AMI中的有益作用主要表现为改善AMI后的左心室重构，降低左心衰竭的发生率，从而减少总病死率，故对于下壁心肌梗死伴良好的左心功能的患者不必长期服用ACE抑制剂。

4.降血脂治疗

高胆固醇血症在动脉粥样硬化的发生发展中占有十分重要的地位，尤其是冠状动脉。大量的循证医学研究证实，降低胆固醇可明显减缓冠状动脉粥样斑块的进展，稳定斑块，从而明显减少冠心病患者心脏事件的发生率。根据临床试验结果美国于2004年公布了降脂治疗指南（ATPⅢ）（表2）。

表2 ATP Ⅲ指南修订（2004年7月，Circulation）

注： * 100～129mg/dl；** > 160mg/dl→TLC（减肥，多活动，少摄入等）。

强化降脂治疗的目标是：①使原有的LDL-C水平至少降低30%～40%；②LDL-C < 70mg/dl为治疗的选择目标。

（三）主动脉内球囊反搏术

在充分药物治疗无效的不稳定型心绞痛患者，主动脉内球囊反搏（IABP）常有良好疗效，并为接下来的血运重建治疗起到有效的保驾作用。

（四）溶栓治疗

大规模临床试验证明：溶栓治疗对不稳定型心绞痛患者不仅无效，甚至有害（出血并发症增加）。

（五）冠脉血运重建

1.冠脉造影（血运重建）指征

（1）具有良好介入诊治技术和设备的医院，可对几乎所有不稳定型心绞痛患者行冠脉造影检查。

（2）经48小时充分地内科药物治疗仍有心肌缺血发作或病情不能稳定者。

（3）对病情危重，伴血流动力学不稳定者，可在IABP护驾下行冠脉造影和/或血运重建治疗。

2.不稳定型心绞痛患者冠脉血运重建的一般原则

（1）若冠状动脉造影示单支病变者，且心功能良好，可行PCI治疗。

（2）左主干病变、心功能不全及多支病变的患者，若冠脉解剖学特点适合外科冠状动脉旁路移植手术（CABG）者，则行CABG治疗。