中文别名 ：妊高征

妊娠期高血压疾病包括妊娠高血压综合征（简称妊高征）、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压。妊娠高血压综合征多发生于妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿为主要特征，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭；严重者可出现抽搐、昏迷，甚至死亡。该病严重威胁母婴健康，是导致孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一。

1.异常滋养层细胞侵入子宫肌层

研究认为先兆子痫患者胎盘有不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉，蜕膜血管与血管内滋养母细胞并存，子宫螺旋动脉发生广泛改变，包括血管内皮损伤、组成血管壁的原生质不足、肌内膜细胞增殖及脂类首先在肌内膜细胞其次在巨噬细胞中积聚，最终发展为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化将导致动脉瘤性扩张，使螺旋动脉不能适应常规功能，同时动脉粥样硬化导致螺旋动脉腔狭窄、闭锁，引起胎盘血流量灌注减少，引发妊娠高血压综合征一系列症状。

2.免疫机制

妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。胎儿在妊娠期内不受排斥是因胎盘的免疫屏障作用、胎膜细胞可抑制NK细胞对胎儿的损伤、母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物的作用，其中以胎盘的免疫屏障作用最重要。

研究发现先兆子痫呈间接免疫，镜下确定胎盘母体面表现急性移植排斥，针对胎盘抗原性形成的封闭抗体下降，使胎盘局部免疫反应与滋养细胞表达TCX抗原形成的保护性作用减弱。本病患者妊娠12～24周辅助性T细胞明显低于正常孕妇，血清Th1/Th2不平衡，Th2呈高水平，从而使巨噬细胞激活释放细胞因子如肿瘤坏死因子‐α、白细胞介素‐1，使血液中血小板源性生长因子、内皮缩血管肽（又称内皮素）、纤溶酶原激活物抑制物‐1等含量增加，造成毛细血管高凝状态及毛细血管通透性增加。先兆子痫孕妇组织相容性抗原HLA‐DR4明显高于正常孕妇。HLA‐DR4在妊娠高血压综合征发病中的作用可能为：①直接作为免疫基因，通过免疫基因产物如抗原影响巨噬细胞呈递抗原；②与疾病致病基因连锁不平衡；③使母胎间抗原呈递及识别功能降低，导致封闭抗体产生不足，最终导致妊娠高血压综合征的发生。

3.血管内皮细胞受损

炎性介质如肿瘤坏死因子、白细胞介素‐6、极低密度脂蛋白等可能促成氧化应激，导致类脂过氧化物持续生成，产生大量毒性因子，引起血管内皮损伤，改变一氧化氮产物，干扰前列腺素（PG）平衡。当血管内皮细胞受损时血管舒张因子前列环素分泌减少，由血小板分泌的血栓素A₂增加，导致前列环素与血栓素A₂比例下降，提高血管紧张素Ⅱ的敏感性，使血压升高，导致一系列病理变化。研究认为这些炎症介质、毒性因子可能来源于胎盘及蜕膜。因此胎盘血管内皮损伤可能先于全身其他器官。

4.遗传因素

妊娠高血压综合征的家族多发性提示该病可能存在遗传因素。研究发现携带血管紧张素原基因变异T₂₃₅的妇女妊娠高血压综合征的发生率较高。也有发现妇女纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润。遗传性血栓形成可能发生先兆子痫。单基因假设能够解释先兆子痫的发生，但多基因遗传也不能排除。

5.营养缺乏

已发现多种营养物质如以白蛋白减少为主的低蛋白血症以及钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。研究发现妊娠高血压综合征患者细胞内钙离子升高，血清钙下降，从而导致血管平滑肌细胞收缩，血压上升。对有高危因素的孕妇从孕20周起每日补钙2g可降低妊娠高血压综合征的发生率；硒可防止机体受脂质过氧化物的损害，提高机体的免疫功能，维持细胞膜的完整性，避免血管壁损伤。血硒下降可使前列环素合成减少，血栓素增加；锌在核酸和蛋白质的合成中有重要作用；维生素E和维生素C均为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。若自孕16周开始每日补充维生素E400U和维生素C100mg，可使妊娠高血压综合征的发生率下降18%。

6.胰岛素抵抗

近来研究发现妊娠高血压综合征患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致一氧化氮合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。因此认为胰岛素抵抗与妊娠高血压综合征的发生密切相关，但尚需进一步研究。其他因素如血清抗氧化剂活性、血浆高半胱氨酸浓度等的作用仍在研究。

7.高危因素

初产妇、孕妇年龄＜18岁或＞40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性、营养不良、低社会经济状况均与妊娠高血压综合征发病风险增加相关。

1983—1988年，全国25省市部分地区370万人口，开展了统一标准的前瞻性妊娠高血压综合征流行病学的调查。在67813例孕产妇中，妊娠高血压综合征6398例，平均发病率9.4%，其中子痫120例，占妊娠高血压综合征1.9%，根据全国妊娠高血压综合征协作组1984年报道，轻、中度妊娠高血压综合征的围生儿死亡率为17.8‰及21.2‰，而先兆子痫及子痫的围生儿死亡率高达58.6‰及33.9‰。随着妊娠高血压综合征的病情加重，母儿的预后越来越差，迄今为止，妊娠高血压综合征仍为孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。

妊高征是导致孕产妇和婴儿病率及死亡率升高的主要原因。因此，对妊高征病因和发病机制的研究一直是产科的重要课题。近年来，随着医学基础理论特别是分子生物学的进展，使妊高征病因学的研究取得了新的进展，出现了许多学说，如内分泌失调学说、免疫学说、水钠潴留学说、营养失调学说、子宫缺血学说、血管内皮损伤学说等，现分述如下

1.胎盘或滋养叶细胞缺血学说

早在1914年Young首先提出了子宫胎盘缺血学说，其支持理由在于妊高征多发生于：①子宫内压增高的患者，如初孕妇、多胎和羊水过多等；②合并有全身血管病变的孕妇，如慢性高血压、慢性肾炎、胶原系统疾病和糖尿病；以后Mor is等用放射性钠研究发现，子宫血流的减少与本病的严重程度成正比。Mauricec通过孕狗成功地制造了妊娠高血压、尿蛋白阳性的模型，并进一步证实了子宫胎盘缺血在本病发病中的作用，他对孕狗的主动脉下肢在分娩前1～3周进行缩窄术，结果产生高血压、蛋白尿、液体潴留及胎仔生长迟缓。在显微镜下和免疫荧光检查中，肾小球表现了不同程度的损害，在胎盘、肝脏的病理学检查中，也出现了类似于妊高征病人的改变，而在孕狗或做手术的对照狗中，没有发现任何同样的变化。此后，有人用不同的动物进行了类似的实验亦得到了相同的结论，因此，子宫胎盘缺血学说获得公认。至于缺血部位主要在子宫还是在胎盘，从腹腔妊娠可发生妊高征、以及多胎妊娠、葡萄胎均可并发妊高征的现实得到启示，胎盘缺血可能更为重要，并且其关键在于滋养叶细胞缺血。

滋养叶细胞缺血与早孕期子宫胎盘血管发育受阻有关。Robertson（1967）提出学说认为：正常孕妇固定的绒毛滋养叶细胞于孕10周左右开始沿着螺旋小动脉逆行浸润，逐渐取代血管内皮，并使血管肌肉弹性层为纤维样物质所取代，以致血管腔扩大，阻力下降，血流量明显增加，这种浸润至孕12周时已达蜕膜段，孕8～20周达子宫肌层内1/3深度，此种生理现象被称之为血管重铸（vascular remould）。而妊高征滋养叶细胞浸润仅达蜕膜段，少数血管无此生理变化，因而导致胎盘缺血。Genbacev等1996年通过创立滋养叶细胞分化和浸润的试验模型，证实了滋养叶细胞在缺氧情况下（2%氧力）虽仍可正常增殖，但却丧失了正常浸润活力，形成胎盘浅着床（superficial implan tation）或缺陷胎盘（defect placenta）。

很多学者认为，由于缺血所造成的胎盘功能低下，可引起母体的一系列病理改变，提出了由于胎盘缺血、功能低下所导致的胎盘激素减少与肾素、血管紧张素、醛固酮、前列腺素系统失调之间的相互关系。然而这一学说并不能解释全部妊高征病例的发展过程，因此，子宫胎盘缺血究竟是本病的起因，还是后果，尚待进一步探讨。

2.肾素‐血管紧张素‐醛固酮‐前列腺素系统失调说

肾素是由肾脏球旁细胞和致密细胞所分泌的蛋白水解酶，与血管紧张素原结合后释放出没有生物活性的血管紧张素I（AI），AI通过血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme，ACE）催化下，转化为具有强烈生理活性的血管紧张素I（AII），AII能增加醛固酮的分泌，但对血管无活性。AI在不同组织内介导不同的生物效应：①作用于循环系统能使全身小动脉收缩，血压升高，其加压作用约为去甲肾上腺素的50倍；②刺激肾上腺皮质球状带，释放醛固酮进而促使水钠潴留，导致细胞外容量扩张，加重血压升高；③作用于第三脑室前腹侧区的觅水中枢，引起动物饮水行为。因此该系统中主要的效应物质的AII，而血管紧张素转换酶是AII生成的关键酶，它除使AI转化为AII外，还灭活缓激肽。

以往认为妊高征患者由于子宫胎盘缺血，血循环内有大量肾素，从而使血管紧张素II（AII）含量增加，AII使全身小动脉收缩，致血压升高，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，子宫胎盘缺血后，滋养层细胞变性，可释放促凝物质，使肾小球滤过率降低，肾小管钠回收量增加，细胞外液容量增加而发生水肿，肾血管缺血，痉挛和肾小球内纤维素沉积引起的肾小球损害，又使肾小球上皮通透性增加、蛋白漏出，发生蛋白尿。

然而，近年来研究证实：妊高征血浆肾素（PRC）和醛固酮（PAC）水平较正常孕妇下降，而PAC／PRC比值较正常增加2倍。血浆AII的浓度较正常孕妇低25%，重度妊高征患者AII的浓度最低。妊高征患者AII与血小板受体的结合明显高于非孕妇，这是由于妊高征患者血小板AII受体数目增加所致。有研究发现妊高征患者血清血管紧张素转换酶（ACE）活性明显增高，说明妊高征患者ACE活性抑制失控，使PG系统代谢紊乱。正常情况下PGI2／TXA₂及PGE₂／PGF₂之间保持动态平衡，由于PGI2和PGE₂含量减少，使扩张血管及抑制血小板聚集作用减弱，使TXA₂及PGF₂占优势，它能使血管强烈收缩，增加血小板聚集，形成血栓，从而出现妊高征一系列症状，如高血压、水肿、凝血功能障碍、胎盘功能受损等。

血浆肾素活性是衡量肾素‐血管紧张素‐醛固酮系统状况的有用指标，ACE是AI生成的关键酶，因此学者们通过抑制肾素、ACE或直接阻滞AII受体，来阻断调控该系统，达到治疗高血压及妊高征的目的，目前临床应用或研究试用有以下几种药物：ACE抑制剂、硫酸镁、巯甲丙脯酸、心钠素等，其具体用法见后。

3.免疫学说

近代生殖免疫学说认为妊娠是一种成功的半同种移植，其成功有赖于胎‐母间免疫平衡，而这种平衡一旦失调就可能引起免疫排斥反应，导致病理妊娠‐妊高征。

可导致胎儿―母亲间免疫失调的原因有

（1）同种异体抗原超负荷：以往有人发现临床所见合并大胎盘的妊娠如葡萄胎、双胎、糖尿病等，妊高征发病率明显增高。然而导致妊高征患者多数胎盘偏小，无法满意解释。近年Redine（1995）采用免疫组化方法（三种细胞表型标记，两种细胞动力标记），对大胎盘及小胎盘两类妊高征患者胎盘附着部位的绒毛和蜕膜进行检查，发现两者均存在大量的未成熟增殖型滋养叶细胞堆积，而已知未成熟滋养叶细胞之抗原性明显强于成熟型，所以滋养叶细胞发育障碍的发现进一步证明滋养叶抗原过负载。

另一方面由于增殖型滋养叶细胞浸润能力差，在某种程度上影响子宫胎盘血管床的发育或重塑过程，近年来对滋养叶细胞膜抗原研究表明绒毛滋养叶细胞确实如此，但在侵入至蜕膜或肌层部位滋养叶细胞（又称非绒毛细胞）膜上存在着非典型的HLA‐I类抗原，称之为HLA‐G抗原，缺乏多态性，因此HLA‐G抗原的正常表达对正常妊娠十分重要，而且前研究表明明显减弱，这可能是引起母体免疫反应趋向于防护性免疫减弱和排斥反应增强的重要原因。

（2）母同体免疫反应性变化：推测正常妊娠的排斥反应主要在于妊娠的防护性免疫反应增强，而妊高征患者防护性免疫反应降低，其原因可能是妊高征患者免疫反应明显增强，表现为T辅助细胞（TH）与T抑制细胞（TS）比率上升，以及TS细胞数量和功能下降。目前还认为，妊娠防护性免疫反应与母亲‐胎儿的同种白细胞抗原相容性增加有关，同时还包括保护性抗体和封闭性抗体减少。免疫系统对异体抗原的反应通过TH细胞来调节。近来发现这种调节可表现为TH1型免疫和TH ₂型免疫反应。TH1型免疫反应通过分泌IL‐1、IL‐2、TNF表现为免疫杀伤，而TH ₂型免疫反应通过分泌IL‐4、IL‐10表现为防护反应或免疫营养，正常妊娠免疫状态以TH2型免疫反应为优势，而病理妊娠妊高征则表现为TH ₁型免疫反应增强即TH ₁／TH ₂关系失调，此时表现为IL‐2上升、TNF上升及自身抗体如ACL（抗磷脂抗体）、抗GMP‐140抗体、抗钙调素抗体上升，有人称之为白细胞功能亢进。

4.遗传学说

流行病学的资料提示妊高征存在着明显的遗传倾向，而有妊高征家族史的孕妇，妊高征发病率明显高于无家族史的孕妇。近年来，随着遗传学和分子生物学的发展，对有机体细胞内遗传物质结构及功能改变之本质有了进一步揭示，因而对该病遗传学病因有了较深入的认识。

对于先兆子痫的遗传模式有两种观点，一种是常染色体隐性遗传（autonomic reces sive inheritance，AR），单基因遗传可能来自于母亲、胎儿，也可能由两基因共同作用。1991年Listion等提出只有当母亲和胎儿同时存在隐性基因时，才可致病。另一种是不完全外显常染色体显性遗传（incompletely penetrate autosomal dominant inheritance，AD）这种遗传模式分析方法受样本的抽样误差、诊断标准的差异等多种因素影响，同时还不明确致病的基因来源，所以存在一定的误差。

先兆子痫的线粒体遗传模式：线粒体DNA（mitochondria DNA，mtDNA）包含编码22种tRNA、2种rRNA及与氧化呼吸链有关酶的基因，并且是母系遗传（因为精子内线粒体很少）。Folger1996年临床发现两个高发病率家庭的情况，用孟德尔遗传规律‐AR遗传或不完全外显的AD遗传均不能解释，基于此，他首次进行了该病的线粒体遗传研究。用PCR的方法对患者的血小板的mtDNA扩增并测序，发现两个突变。tRNA ^Leu3243位核苷酸有杂质性A‐G突变（突变型与正常型同时存在）；tRNA ^Leu12308位核苷酸有纯质性A‐G突变。这两种突变都发生在mtDNA保守区，影响了tRNA功能，导致ATP量产生减少，引起一系列病理生理改变，血管内皮细胞功能低下，滋养叶侵入子宫螺旋动脉不足，脑缺氧出现子痫神经症状，ATP代偿性过量分解，使ADP量增加，其结果导致血管收缩增强，血小板聚集度增大。

另外，有学者也发现患者体细胞线粒体中细胞色素氧化酶及其亚单位ImRNA含量下降，可引起ATP量产生不足。

先兆子痫的免疫学发病机制越来越被人们所重视。关于免疫遗传核心部分HLA与该病的关系，目前认为有两种可能：①由于HLA连锁不平衡特点，HLA某基因与该病致病基因相连锁。②HLA本身某个基因就是致病基因。也有一些学者研究认为HLA与该病无关，个别学者认为HLA‐G也可能对该病提供保护作用，因HLA‐G基因产物防止滋养叶被母体NK细胞溶解，保证细胞增殖分化，在阻断母儿排斥反应中起到基础性保护作用。

临床研究发现是先兆子痫与染色体的数目（倍数、个数）畸变有关。胎儿染色体三倍体时，该病患病率增大，可能是由于父亲抗原量的增加，使母亲对胚胎排斥反应增强。胎儿13号染色体三体时，该病患病率也增大，并可以发现胎盘的非病理性改变，主要是发育不全，由于滋养叶的发育不良，不能充分侵入子宫螺旋动脉的内皮、肌层，结果使该动脉保持对血管活性物质的收缩性；另外13号染色体有编码产生凝血及因子VI、X、胶原IV型基因，当13号染色体三体时，造成凝血亢进，也可能是导致该病的原因之一。

先兆子痫与核基因突变的关系：由于核基因异常导致线粒体功能障碍而引起的先兆子痫，如核遗传物质中的脂肪酸氧化缺陷、丙酮酸羧化酶缺乏、三羧酸循环缺陷等疾病，这些疾病间接引起线粒体ATP产生不足而致病。

5.血管内皮损伤学说

目前许多研究结果表明，血管内皮层具有多种重要的生理功能：①血管内皮是一种生理界面，将血细胞与血管壁胶原和平滑肌分开，同时通过复杂的代谢和内分泌功能，允许营养物质、代谢产物、调节分子和吞噬细胞通过血管基底膜；②具有屏障作用，提供抗血栓形成及抗白细胞粘附，使血流与血管平滑肌分隔，阻止血细胞粘附，防止血小板聚集，协调凝血和抗凝血之间的平衡；③可以调节血管平滑肌的收缩反应，通过自分泌、旁分泌和内分泌，释放血管活性物质如NO、ET、PGI₂等，调节全身和局部的血管张力和舒缩血管的作用；④具有调节血管通透性的作用，参与组织与血液间的物质交换和血中活性物质的活化、去活化，有半透膜作用和阻止血浆蛋白外漏的功能；⑤具有免疫功能：有自分泌和旁分泌的功能，通过细胞因子形成网络，表达白细胞粘附分子家族，产生IL‐1、IL‐6、和IL‐8，表达FC受体、补体受体，表达HLA‐DR抗原等；⑥具有合成功能：合成多种结缔组织成分；⑦具有代谢功能：能表达胎蛋白受体，在转运胎蛋白进入动脉壁时有修饰脂蛋白的能力，还可表达与胰岛素结合受体。因此，血管内皮细胞在生理、病理过程中起着十分重要的作用，一旦受损可导致血管通透性增加，体液与蛋白外渗，抗凝血因子和血管扩张因子减少，在受损部位引发促凝血因子合成和激活凝血系统，最终导致血小板凝聚及血栓形成并释放有丝分裂原，其中主要的有血小板衍生生长因子，这是一种很强的血管收缩因子，继而导致一系列妊高征的病理变化。血管内皮细胞损伤是目前普遍公认的妊高征的重要发病机制，内皮细胞通过细胞因子自分泌或旁分泌构成网络系统，一旦受累，互相之间可发生作用，导致恶性循环，使妊高征有自身加剧的趋势。组织学研究发现妊高征的阻力血管及胎盘血管床的超微结构有明显损伤，胎盘重量减轻，体积变小，表面有许多钙化点，光镜下妊高征患者绒毛血管内皮受损，尤其是中、重度妊高征患者胎盘梗死绒毛的比例增加，胎盘绒毛及绒毛毛细血管表面密度减少，影响胎盘功能。HELLP综合征的患者，肾小球内皮细胞增生，有广泛的肾微血管病理损害。电镜下妊高征胎盘着床处及非着床处子宫微血管有广泛的内皮细胞损伤，损伤过程为内皮细胞浆中线粒体肿胀，使血管管腔狭窄，随后肿胀的线粒体自内皮细胞表面膨出、破裂，将胞浆暴露于管腔中，造成细胞灶性缺损，其缺损可继续扩大，纤维素沉积，致整个细胞损伤。除此之外，也存在着内皮细胞功能变化，妊高征的病情越严重，其功能变化也越明显，妊高征患者胎儿脐静脉内皮细胞培养液中乳酸脱氧酶活性和丙二醛含量均较正常妊娠时明显升高，而超氧化物歧化酶活性及一氧化氮终产物亚硝酸根含量较正常妊娠时明显降低。

血管内皮损伤可造成血管收缩因子与血管舒张因子以及促凝血因子与抗凝血因子之间的平衡失调。TXA₂作为血管活性物质可引起血小板聚集和平滑肌收缩，PGI₂是由内细胞合成的血小板聚集抑制剂和平滑松弛剂。正常情况下，TXA₂／PGI2比值保持平衡，有人认为妊高征时，TXA₂产生PGI2合成减少，TXA₂／PGI₂比值增高，凝血系统激活及促凝血因子合成，导致血小板聚集及血栓形成，并释放强血管作用的有丝分裂原。目前公认的细胞损伤的生化指标之一‐纤维连接蛋白在妊高征中显著增高。抗凝血酶‐Ⅲ是体内最重要的抗凝物质，妊高征时，内皮细胞损，使其消耗性减少，内皮素大量释放发生强烈的缩血管效应，在妊高征的发病中起重要的作用，有观察发现：妊高征患者血浆内皮素水平与病情严重程度和妊高征综合评分相关。一氧化氮（NO）是血管内皮细胞释放一种结构简单的血管舒张因子，研究发现妊高征时血压增高与外因血中NO浓度降低有关。NO的合成和释放障碍，可能为妊高征发病中的一个重要环节，NO和CGMP的测量可作为妊高征的一项临床预警指标。

循环内皮细胞（CEC）是由血管内皮细胞新陈代谢过程中或受损后脱落于血管腔内的细胞。有研究发现妊高征孕妇血中的CEC数、CEC聚集体率和CEC聚集体数，产前及产后均显著高于正常晚孕妇女，且重度妊高征孕妇较轻、中度妊高征者显著增高，同时发现妊高征患者血中补体Gq含量下降，且与CEC数量变化呈负相关，提示补体活化是致内皮细胞损伤的原因之一。因此，CEC是在活体内仅有的可作为血管损伤的特有而直接的指示物，对妊高征的诊断及治疗效果的判断均有参考价值。

6.一元化假说

近代研究的进展，使我们对妊高征的病因与发病机制有了进一步的认识，形成了一些一元化假说，如免疫的一元化学说。根据目前妊高征病理生理学新的进展：胎盘浅着床、胎盘缺血、内皮细胞功能障碍、全身动脉痉挛等，可以从该学说加以解释。而妊高征由于遗传因素导致母体对胎儿滋养叶膜抗原的低识别，造成防护性免疫反应减弱，和排斥反应增强，使滋养叶细胞功能受损和胎盘浅附着（浅着床），进而引起胎盘缺血，胎盘代谢障碍，表现胎盘源性血浆细胞毒性因素增加（内皮素上升，前列腺素/血管紧张素下降，低密度脂肪酸上升，促凝因素上升和抗凝物质下降等），从而使血管内皮损伤，全身小动脉痉挛，最终导致妊高征。

妊高征的病因至今尚未完全阐明，但随着研究的不断深入，有望在不久的将来，在妊高征的病因探讨上取得突破，从根本上解决妊高征的防治问题。

关于妊高征的分类各国文献报道都不尽一致，Wieeiams《产科学》将其分为以下几类：

1.单纯高血压：无水肿与蛋白尿。

2.子痫前期：有高血压、蛋白尿和/或病理性水肿，其病情严重性可分为轻度和重度，重度子痫前期的标准为：

（1）收缩压≥160mmHg；或舒张压≥110mmHg；

（2）蛋白尿≥5g／24h尿或随机检查尿蛋白定性（＋＋～＋＋＋）；

（3）24小时尿量≤400ml；

（4）大脑功能障碍或视力紊乱；

（5）肺水肿或青紫；

（6）上腹痛，无明显原因出现肝功能损害；

（7）血小板减少。

3.子痫：在高血压、蛋白尿和/或病理性水肿的基础上并发抽搐。

国内分类也不完全一致。根据高等医药院校教材乐杰主编的《妇产科学》第5版分类，具体如下：

1.轻度妊娠高血压综合征：血压≥140／90mmHg，＜150／100mmHg，或血压较基础血压升高30／15mmHg并伴有轻度蛋白尿和/或水肿。

2.中度妊娠高血压综合征：血压≥150／100mmHg，≤160／110mmHg，蛋白尿＋（≥0.5g／24h）和/或伴水肿），无自觉症状或有轻度头晕等自觉症状。

3.重度妊高征

（1）先兆子痫：血压≥160／110mmHg，蛋白尿＋＋～＋＋＋＋（≥5g／24h）和/或水肿，有头痛、眼花、胸闷等症状。

（2）子痫：在妊高征的基础上有抽搐或昏迷。

4.未分类

（1）妊娠水肿；

（2）妊娠蛋白尿；

（3）慢性高血压合并妊娠。

由于妊高征的病因尚未完全明了，因此分类方法不够完善和统一，上述的两种分类方法概念有所不同。国外的轻度子痫前期相当于国内的轻、中度妊娠高血压综合征，重度子痫前期相当于国内的重度妊娠高血压综合征，先兆子痫一般表示子痫即将发生，所以国内将妊娠高血压综合征伴有头痛、头昏、眼花等症状称为先兆子痫。

全身小动脉痉挛是妊娠高血压综合征的基本病理生理变化，特别是在直径＜200μm的小动脉更易发生痉挛，如眼底、眼结膜、甲床等小动脉，其特点为收缩的一段小动脉与舒张的另一段小动脉相交替，使血管呈梭形分段。小动脉痉挛使阻力增加引起血压增高。大血管的营养血管缺血缺氧，可使血管壁及供血器官受损，且收缩与舒张交替的痉挛性特征可加重血管损伤。

1.脑血管痉挛

引起脑组织缺血、缺氧、水肿，临床上出现头晕、头痛、眼花、呕吐及抽搐等症状。脑血管长期痉挛，血管壁受损，血液外渗，脑组织可出现点状及斑状出血，严重者发生脑血栓形成、脑出血、抽搐和昏迷。脑血管病是妊娠高血压综合征死亡的第一位原因，占42.9%。

2.冠状血管痉挛

心肌缺血，出现左胸痛，严重者心肌间质水肿，点状出血及坏死，再加上全身血管总阻力增加，血液黏度增加，水钠潴留，易导致左心衰竭及肺水肿。因心力衰竭而死亡是妊娠高血压综合征的第二位死因，占23.8%。

3.肾血管痉挛

肾血流量减少，肾小球受损，缺血、缺氧、血管通透性升高，此时，不能从肾脏滤过的血浆蛋白得以滤过，出现蛋白尿，重症患者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，血流阻滞，在内皮细胞下及细胞间，有纤维素样物质沉积，可发生血管内凝血，血栓形成，肾功能受损，出现少尿及肾衰竭。

4.肝脏小动脉痉挛

肝脏缺血、缺氧，严重者因血管破裂，肝实质出血及肝被膜下血肿，出现上腹不适，甚至血肿破裂致腹腔大出血死亡。

5.视网膜小血管痉挛，缺血或水肿，出现眼花和黑，严重者引起视网膜脱离，导致暂时性失明。

6.血液

（1）容量：由于全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩，血细胞比容上升。当血细胞比容下降时，多合并贫血或红细胞受损或溶血。

（2）凝血：妊娠高血压综合征患者伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，特别是重症患者可发生微血管病性溶血，主要表现为血小板减少（血小板少于100×10⁹／L）、肝酶升高、溶血，即HELLP综合征，反映了凝血功能的严重损害及疾病的严重程度。

7.子宫胎盘血流灌注

血管痉挛导致胎盘灌流下降。异常滋养层细胞侵入使螺旋动脉平均直径仅为正常孕妇螺旋动脉直径2／5，加之伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，使胎盘功能下降，宫内发育迟缓，胎儿窘迫。若胎盘血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。

妊娠高血压综合征治疗的目的和原则是争取母体可以完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。

（一）妊娠期高血压

可住院也可在家治疗。

1.休息

保证充足的睡眠，取左侧卧位，休息不短于10小时。左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。有研究发现左侧卧位24小时可使舒张压降低10mmHg。

2.镇静

对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg每日3次，或5mg睡前口服。

3.密切监护母儿状态

应询问孕妇有无头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。血压继续增高，按轻度先兆子痫治疗。

4.间断吸氧

可增加血氧含量，改善全身主要器官和胎盘的氧供。

5.饮食

应包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。补充多种维生素及矿物质。

（二）先兆子痫

应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。

1.休息

同妊娠期高血压。

2.镇静

适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压、缓解症状及预防子痫发作的作用。

（1）地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法：2.5～5mg口服，每日3次，或10mg肌内注射或静脉缓慢推入（＞2分钟）。必要时间隔15分钟后重复给药；亦可直肠给药，20mg加入0.9%氯化钠保留灌肠。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。

（2）冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。用法：①哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者禁用；②哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注；紧急情况下，可将1/3量加入25%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注（＞5分钟）。余2/3量加入10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。

（3）其他镇静药物：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前宜慎重。

3.解痉

首选药物为硫酸镁。

（1）作用机制：①镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮缩血管肽合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；③镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的结合力，改善氧代谢。

（2）用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度先兆子痫发展成为子痫；③先兆子痫临产前用药预防抽搐。

（3）用药方案：静脉给药结合肌内注射。①首次负荷剂量20%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉推注，5～10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为1～2g/h；②根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml臀肌深部注射，每日1～2次。每日总量为25～30g，用药过程中监测血清镁离子浓度。

（4）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗有效浓度为3～3.5mmol/L，若血清镁离子浓度超过5mmol/L即可发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏，危及生命。

（5）注意事项：①膝反射必须存在；②呼吸每分钟不少于16次；③尿量每小时不少于25ml，24小时尿量不少于600ml，尿少提示肾衰竭，易发生硫酸镁积蓄中毒；④需备解毒药钙剂，一旦发生镁中毒应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制。肾衰竭时应减量或停用硫酸镁；有条件时监测血镁浓度；产后24～48小时停药。

4.降压药物

降压的目的是为了延长孕周或改变围生期结局，主要是防止脑血管意外。因此，治疗妊娠高血压综合征以解痉为主，辅以镇静，必要时降压。对于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无不良反应，不影响心排血量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压140～155mmHg，舒张压90～105mmHg。如舒张压降至90mmHg以下，应停药，以免影响子宫胎盘灌注而对胎儿造成危害，因此，必须合理应用。

（1）肼屈嗪：周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉，使外周阻力降低，从而降低血压，并能增加心排血量、肾血浆流量及子宫胎盘血流量。降压作用快，舒张压下降较显著。用法：每15～20分钟给药5～10mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90～100mmHg）；或10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加入5%葡萄糖注射液500ml内静脉滴注。在妊娠高血压综合征性心脏病心力衰竭者，不宜应用此药。妊娠早期慎用。不良反应为头痛、心率加快、潮热等。

（2）哌唑嗪：为α受体拮抗药，能扩张容量血管，降低心脏前负荷，又能扩张阻力血管，降低后负荷。用法：0.5～2.0mg，日服3次。

酚妥拉明（苄胺唑啉）：为α受体拮抗药，能作用于神经细胞突触处，阻断交感神经的去甲肾上腺素对血管的紧张作用，使小动脉扩张，降低血压，减轻心脏后负荷。用法：酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，以0.1mg/min速度滴注。每日可用10～30mg。

拉贝洛尔（柳胺苄心定）：为α、β肾上腺素受体拮抗药，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：100mg口服，2次/日，最大量240mg/d，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总量220mg。不良反应为头皮刺痛及呕吐。

硝苯地平：钙通道阻滞药，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。其不良反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。

尼莫地平：亦为钙通道阻滞药，其优点在于可选择性地扩张脑血管。用法：20mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg。该药不良反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。

甲基多巴：可兴奋血管运动中枢的α受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果较好。用法：250mg口服，每日3次。其不良反应为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。

硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，应用其他降压药效果不佳时，方考虑使用。用法为50mg加入5%葡萄糖注射液1000ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间，应严密监测血压及心率。

肾素‐血管紧张素抑制剂类药物：可导致宫内发育迟缓、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压，妊娠期应禁用。

5.扩容

一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。扩容的药物：人血白蛋白，适用于低血浆蛋白，20～30g/d，1g白蛋白可吸水12ml，25～30g可吸水300～360ml；全血200～400ml/d，适用于贫血、间质性水肿者；血浆、低分子右旋糖酐，可疏通微循环，使尿量增加，减少血小板黏附，500ml/d，500ml低分子右旋糖酐可扩容450ml，维持2小时。

6.利尿药物

一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。

7.抗凝治疗

抗凝适应证：①慢性弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）血凝亢进，表现为血小板减少，血、尿中纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation product，FDP）增多；②高脂血症，胆固醇/甘油三酯＜1；③妊娠高血压综合征伴宫内发育迟缓及胎盘功能不佳。

肝素为常用抗凝剂。

作用机制：①增加血管壁和细胞表面负电荷而降低血黏度；②与抗凝血酶Ⅲ结合，灭活凝血酶及被激活的凝血因子；③抑制血小板集聚；④能灭活血管紧张素从而抑制其介导的血管收缩，降低血压；⑤具有抗醛固酮作用，增加肾小球滤过率；⑥能增加脂蛋白酶和肝脂酶活性，降低甘油三酯的含量；⑦具有轻度抗组胺作用，减低血管壁通透性，减少血浆胶体渗出。

用药方法：应在解痉的基础上应用肝素：5%葡萄糖＋肝素50mg静滴6小时，每日1次；或12.5mg皮下注射，每日2次，肝素分子量大，又带负电荷，故不通过胎盘及乳房屏障。低分子量肝素（low‐molecular‐weight heparins，LMWH），0.2～0.3ml皮下注射，每日1次，7天为1个疗程，它具有较强的抗Ⅹa作用，无需监测。

8.适时终止妊娠

终止妊娠是治疗妊娠高血压综合征的有效措施。

（1）终止妊娠的指征：①先兆子痫患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②先兆子痫患者孕周已超过34周；③先兆子痫患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④先兆子痫患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

（2）终止妊娠的方式：①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者；②剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。

（3）延长妊娠的指征：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周；②孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量＜5g；轻度宫内发育迟缓、胎儿监测指标良好；羊水轻度减少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；重度先兆子痫经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。

产后子痫多发生在产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。

（三）子痫的处理

子痫是妊娠高血压综合征最严重的阶段，是妊娠高血压综合征所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。

1.子痫处理原则

控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

（1）控制抽搐：①25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖注射液20ml静脉推注（＞5分钟），继之以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；②20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压；③静脉注射地西泮：地西泮具有镇静、松弛肌肉和抗惊厥作用，对胎儿和新生儿影响小，且可减少体内儿茶酚胺分泌，有助于子宫收缩和宫颈口扩张，对产前及产时子痫间尤为适用。方法：地西泮10mg＋25%葡萄糖注射液10ml静脉缓慢推注，可有效控制抽搐。如再次抽搐可重复用药。静脉推注后，为维持疗效可以地西泮40mg＋5%葡萄糖注射液500ml于24小时内滴完；④静注地塞米松：地塞米松能减少毛细血管通透性，减轻脑水肿，并能增加尿量。常用于子痫治疗。方法：地塞米松20～30mg加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注；⑤抽搐难以控制或病人烦躁不安可用人工冬眠。冬眠1号组成：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，哌替啶100mg，以上为一个剂量，共6ml。用法：冬眠1号1/2剂量（3ml）加入5%葡萄糖注射液静脉滴注。

血压过高时给予降压药。

纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。

（2）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性先兆子痫治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。

2.护理

保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。

3.密切观察病情变化

及早发现心力衰竭、脑出血、脑水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理。

（四）妊娠高血压综合征的并发症处理

1.脑出血

脑出血俗称脑溢血，为脑实质内的出血，出血来自脑内动脉、静脉或毛细血管，以深部交通支小动脉出血最为多见。妊娠高血压综合征的脑出血与一般高血压性脑出血一样，多与血压骤升有关。脑出血时起病急剧，常有剧烈头痛、喷射性呕吐、抽搐大发作、昏迷、肢体瘫痪，严重时死亡。颅脑超声、CT或磁共振可帮助诊断。

处理：目的是降低颅内压和控制脑水肿，预防脑疝形成，防止再次出血，控制高血压，妥善处理妊娠，提高母婴存活率。

（1）保持安静，减少搬动及干扰，头部抬高，头部敷冰袋，保持局部低温，减少出血及降低局部脑代谢率。

（2）保持呼吸通畅，防止误吸，根据血氧和状态监测进行氧疗。

（3）保持水电解质平衡，急性期因脑水肿、出血，入量不宜过多，根据心肺功能及尿量决定入量，一般为1500～2000ml，发病4小时内禁食。

（4）预防感染。

（5）降低颅内压：20%甘露醇250ml静脉滴注，20～30分钟滴完，每4～8小时1次，如心功能不好则每次可用100～125ml，心衰及肾衰时不用。10%甘油500ml缓慢滴注，每日1～2次，起效慢但持续时间长，无反跳作用。如心肾衰竭可用呋塞米降低颅压，但效果较差。地塞米松10～20mg滴注，也有助于降低颅内压，但效果不肯定。

（6）降血压：在妊娠高血压综合征并发脑出血时血压升高，降压药物要能迅速降压，但不降低心脏输出量，保证重要生命器官灌注及子宫胎盘血流，并对母婴无不利影响。产科常用的高血压危象时的降压药物有肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、硝普钠。

（7）止血治疗：一般止血药如维生素K、肾上腺色腙（安络血）等可用但效果不肯定。如有DIC则按DIC治疗，补充纤维蛋白原、凝血酶原、血小板等凝血物质。

（8）手术治疗：血肿清除术、血肿穿刺抽血、脑室引流。

（9）及时终止妊娠。当脑出血诊断明确，有开颅手术的适应证和条件时应及时以剖宫产终止妊娠，至于脑手术的时机应与神经外科医生商议，可在剖宫产术前或术后，或同时进行。

2.心力衰竭

重度妊娠高血压综合征患者伴贫血或低蛋白血症者易出现妊娠高血压综合征性心脏病。发生心力衰竭时有发绀、呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸；心脏可扩大，心率120～160次/分，部分病人可有奔马律；肺底可有湿性啰音；心电图显示心肌损害。

处理：

（1）前倾坐位，双腿下垂。10～20分钟后可以减少大约25%肺血容量或400ml的回心血量。

（2）纠正缺氧：用鼻导管或面罩给氧。前者可用70%乙醇，后者用30%～40%乙醇作为去泡沫剂接氧气瓶使用，氧流量4～8L/min。伴二氧化碳潴留时可正压给氧。

（3）毛花苷C：0.2～0.4mg加入50%葡萄糖注射液20ml缓慢静推，2～4小时后可重复1次。

（4）呋塞米（速尿）20～40mg加入50%葡萄糖注射液缓慢静推，以快速利尿减轻心脏负担。

（5）吗啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌内注射以镇静。

（6）糖皮质激素：地塞米松20mg静脉注射或静滴有利于减轻肺毛细血管通透性，扩张支气管作用。

（7）纠正酸中毒。

（8）使用氨茶碱0.25g稀释后静脉推注或静滴。其具有解除支气管痉挛，扩张肺血管，强心利尿等作用。

（9）使用广谱抗生素预防感染。

（10）严格控制每日输液量，约1000ml为宜，不能量出为入。

在心力衰竭控制后，应尽快剖宫产终止妊娠，手术以硬膜外麻醉为宜，术中及术后应控制输液量，术后应用抗生素预防感染。

3.急性肾衰竭

妊娠高血压综合征引起的肾性急性肾衰竭以急性肾小管坏死或双侧肾皮质坏死最常见，典型的临床过程分为少尿期、多尿期、恢复期3期。

诊断：在妊娠高血压综合征的基础上，24小时内血浆肌酐增加44.2mol/L（0.5mg/dl），尿素氮增加3.57mmol/L（10mg/dl）或出现少尿、无尿。

处理：

（1）少尿期

1）维持液体平衡：处理原则是“量出为入，调整平衡”。严格计算24小时出入液量。一般情况下，每日入液量＝前一日显性失水量＋不显性失水量（约500ml）－内生水量（约400ml）。判断补液量是否恰当，观察每日体重变化及血钠水平，有无脱水或水肿征象，监测中心静脉压（6～10cmH₂O），观察心率、血压、呼吸、胸片血管影等。

2）处理高钾血症：重在预防，包括控制感染，纠正酸中毒，及时清创，早期发现和处理消化道出血等。治疗：根据具体情况选用以下方法：①10%葡萄糖酸钙10～20ml静注（高钾心脏毒性时首选）。②11.2%乳酸钠40～200ml静注，伴代谢性酸中毒时可给5%碳酸氢钠250ml静滴。③25%葡萄糖注射液500ml＋正规胰岛素16～20IU静滴。④钠型离子交换树脂15～20g＋25%山梨醇溶液100ml口服（每日3次）。不能作为急救措施，但对预防和治疗非高分解代谢型高钾血症有效。

3）纠正代谢性酸中毒：轻度代谢性酸中毒不需纠正。CO₂CP＜17mmol/L时可给予碳酸氢钠0.5～1.0g口服，每日3次；CO₂CP＜13mmol/L时可适当静脉补碱。

4）防治感染：注意无菌操作、尽量不做侵袭性检查和治疗等，但不主张预防性使用抗生素。对感染早诊断早治疗。治疗应根据药敏试验合理选用对肾无毒性或肾毒性较小的抗菌药物，如头孢三代。不宜用氨基糖苷类、四环素族及磺胺药等。

5）营养支持：最初48～72小时应限制蛋白质，以后渐进补充，可以血制品和必需氨基酸为氮源。

6）透析治疗：近年来已普遍公认透析在预防和治疗并发症、缩短病程、降低围生期死亡率上发挥着不可替代的重要作用。主要可分为间歇性血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗3种方法。根据使用的时机，可分为预防性和治疗性两类。目前多数主张早期预防性透析和每天透析。透析的目标是使血BUN≤10.7mmol/L。血液透析效果确切，疗效好，其应用指征为：①少尿或无尿3天以上。②血肌酐＞530.41μmol/L。③血钾＞6mmol/L。④血pH＜7.25或CO₂CP＜15mmol/L。⑤不能控制的水中毒、心力衰竭、脑水肿。

7）降压治疗：应选择对胎儿无不良反应，不影响肾血流量、心搏出量及子宫胎盘灌注量的药物。治疗标准以控制舒张压在90～100mmHg为宜。肼屈嗪：10～20mg口服，每日2～3次或每15～20分钟给药5～10mg，直到舒张压满意。拉贝洛尔：首剂20mg，若10分钟内无效，可再给予40mg，10分钟内仍无效可再给予80mg，总量不超过240mg/d。硝苯地平控释片：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。甲基多巴：250mg口服，每日3次。解除肾血管痉挛不宜用硫酸镁，因少尿可引起镁中毒；但有学者报道在必要时，即使患者24小时尿量少于600ml或用药前4小时尿量少于100ml，只要膝反射存在，呼吸不少于16次/分，仍可以使用。

8）终止妊娠：在早期预防性透析的基础上，若胎龄已超过36周，或虽未满36周而经检查提示胎儿成熟，且母亲情况允许，可考虑终止妊娠。

（2）多尿期

1）饮食可逐渐增加蛋白质。

2）尿量增至2500ml/d时，入液量应改为尿量的2/3。

3）连续监测血电解质浓度，必要时适当补钾。

4）血BUN、Cr在接近正常或暂停透析1～2天后，血BUN、Cr不再上升，可考虑停止透析。

（3）恢复期：用药剂量和种类仍要注意，可用中药调理。

4.HELLP综合征

HELLP综合征是妊娠高血压综合征的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。国内报道重度妊娠高血压综合征患者HELLP综合征的发病率约2.7%，国外为4%～16%。其高危因素有多产妇、＞25岁和既往不良妊娠史者。

（1）病因与发病机制：本病的主要病理改变与妊娠高血压综合征相同，如血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等，但发展为HELLP综合征的启动机制尚不清楚。血管内皮细胞损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积，使管腔内流动的有形物质和损伤部位接触后遭到破坏，血小板被激活释放出缩血管物质，包括血栓素A2、内皮缩血管肽等，导致血管收缩，促使血管内皮进一步损伤，促进血小板聚集，增加了血小板消耗而使血小板减少；红细胞通过内皮损伤的血管和纤维蛋白网沉淀物时变形、破坏而发生溶血；血管内皮损伤，末梢血管痉挛，在门脉周围和/或肝实质形成局灶性肝细胞坏死、出血和玻璃样物质沉积，肝窦内也有大片纤维素样物质沉着，甚至出现肝被膜下或肝实质内出血，引起肝酶升高和肝区疼痛，偶可导致肝被膜破裂。

HELLP综合征的发生可能与自身免疫机制有关，研究表明该病患者血中补体被激活，过敏毒素、C3a、C5a及终末C5b～9补体复合物水平升高，可刺激巨噬细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质，使血管痉挛性收缩，内皮细胞损伤引起血小板聚集、消耗，导致血小板减少、溶血及肝酶升高。

（2）对母儿的影响

1）对孕产妇影响：HELLP综合征孕产妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、DIC、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。资料表明，多器官功能衰竭及DIC是HELLP综合征所致最主要的死亡原因。

2）对胎儿影响：因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致宫内发育迟缓、死胎、死产、早产。

（3）临床表现：该病多数起病急剧，大部分发生于产前，15%患者可在妊娠17～26周出现症状。多数患者有重度先兆子痫的基本特征，约20%的患者血压正常或轻度升高，15%的孕妇可既无高血压也无明显的蛋白尿。

典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛。90%发病前数天有全身不适，45%～86%的患者有恶心、呕吐及非特异性病毒感染症状。多数患者有出血倾向，表现为血尿、血便、黏膜出血、牙龈出血等。孕妇可并发胎盘早剥、急性肺水肿、肾衰竭、肝被膜下血肿、DIC等。可引起胎儿缺氧、早产、宫内发育迟缓，甚至围生儿死亡。

（4）诊断标准及分类

1）诊断：本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或上腹疼痛、恶心、呕吐的妊娠高血压综合征患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊。①血管内溶血：血红蛋白60～90g/L，外周血涂片中见变形红细胞。血清总胆红素＞20.5μmol/L，以间接胆红素为主，血细胞比容＜0.30，网织红细胞＞0.015。②肝酶升高：血清ALT、AST、LDH均升高，其中LDH升高出现最早。③血小板减少：血小板计数＜100×10⁹/L。

符合上述标准者均可诊断。

2）分类：完全性HELLP综合征的诊断：①外周血涂片中见变形红细胞，网织红细胞增多，总胆红素＞20.5μmol/L，LDH升高尤其＞600IU/L，以上任何一项异常均提示溶血；②ALT及AST升高；③血小板计数＜100×10⁹/L。以上三项全部符合可诊断为完全性HELLP综合征。部分性HELLP综合征的诊断：血小板减少、溶血或肝酶异常这三个指标中任一项或两项异常。

Martin等根据血小板减少程度，将HELLP综合征分3级：Ⅰ级：血小板≤50×10⁹/L；Ⅱ级：血小板计数＞50×10⁹/L，＜100×10⁹/L；Ⅲ级：血小板计数＞100×10⁹/L，＜150×10⁹/L。

除血小板计数外，AST和LDH水平与该病的严重程度也有密切关系，国外有研究将AST＞2000IU/L及LDH＞3000IU/L称为暴发型，暴发型死亡率接近100%。

（5）鉴别诊断：HELLP综合征与重度先兆子痫、子痫、溶血性尿毒症综合征、血小板减少性紫癜、妊娠急性脂肪肝有极相似的临床表现和实验室结果，应予鉴别。右上腹的症状和体征尚需和胆囊炎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等疾病相鉴别（表1）。

表1 HELLP综合征的鉴别诊断表

（6）治疗

1）积极治疗妊娠高血压综合征：以解痉、镇静、降压及合理扩容、必要时利尿为治疗原则。同时应积极防治心衰、肺水肿、高血压脑病、胎盘早剥、肾衰等严重并发症。

2）肾上腺皮质激素：可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，尿量增加，平均动脉压下降，并可促使胎儿肺成熟。孕期每12小时静注地塞米松10mg，产后应继续应用3次，以免出现血小板再次降低、肝功恶化、少尿等危险。研究表明大剂量地塞米松应用并未明显改善HELLP综合征疗效。

3）控制出血、输注血小板：血小板＞40×10⁹/L时不易出血。＜20×10⁹/L或有出血时，应输浓缩血小板、新鲜冻干血浆，但预防性输血小板并不能预防产后出血的发生。剖宫产前纠正血小板减少尤为重要。血小板在体内被快速消耗且作用时间短，一般不必重复输注。

4）输注新鲜冰冻血浆：新鲜冷冻血浆置换患者血浆，去除毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子的危害，降低血液黏稠度，补充缺乏的血浆因子等。对改善HELLP综合征临床症状及降低围生期死亡率极有效，但对纠正暴发型HELLP综合征无效。

5）抗血栓药物的应用：当血小板计数＜75×10⁹/L时，可给予阿司匹林50～80mg/d口服，可抑制血栓素的生成。或双嘧达莫100mg/d，口服，与阿司匹林合用有抑制ADP所引起的血小板聚集和血栓形成的作用，应注意监测凝血酶原时间和凝血酶原活动度。

6）肝素的应用：多数患者发病与妊娠高血压综合征有关，血液高凝状态易导致DIC的发生，当临床及实验室检查结果均符合DIC早期诊断标准且无产兆时，可给予小剂量肝素静滴，肝素用量为3125U（25mg）加入25%葡萄糖注射液200ml静脉缓滴。如已临产或即将行剖宫产时禁用。

7）产科处理：①终止妊娠的时机：孕龄≥32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠＜32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。期待治疗的目的是促进胎肺成熟，提高新生儿成活率。②分娩方式：HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定。母亲病情稳定、无DIC发生、无胎儿窘迫时，应在严密监护母儿的情况下进行引产。但大多数病例宫颈不成熟，子宫对缩宫素或前列腺素不敏感，常致引产失败，需行剖宫产结束分娩。③麻醉选择：因血小板减少，有局部出血危险，故阴部阻滞麻醉和硬膜外麻醉禁忌，经阴道分娩者宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。④产后处理：一般产后4～5天血小板和肝功能可恢复，多数患者可于产后48小时内症状减轻或消失，若产后72小时病情无缓解，甚至恶化或伴有多器官功能衰竭时，可以用血浆交换疗法。