英文名称 ：duodenitis

十二指肠炎（duodenitis）是一种常见病、多发病，是由多种原因所致的急性或慢性十二指肠黏膜炎症改变。本病可单独存在，也常与慢性胃炎、消化性溃疡（peptic ulcer，PU）、慢性肝炎、肝硬化、胆道疾病、寄生虫感染或慢性胰腺炎等并存，临床上无特异性表现。

十二指肠炎分为原发性和继发性两类。原发性十二指肠炎是一种独立疾病，曾称为慢性十二指肠炎、慢性非特异性十二指肠炎、一期Moynihan病。因为在Moynihan病即十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）患者中，内镜和组织学证据都表明大多数患者同时伴发十二指肠炎和胃窦炎。十二指肠炎病因至今尚不甚明了，刺激性食物、烟酒、药物、应激、放射线照射以及微血管改变等，均可引发此病。慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎和食管炎患者常合并十二指肠炎，提示本病可能与某些慢性胃炎病因相同，系多因素共同作用所致炎症。胃酸分泌增多是其重要病因之一，十二指肠胃上皮化生（gastric metaplasia in the duodenum）及Brunner腺增生多认为系对高胃酸的适应性反应。胃化生上皮对胃酸损害抵抗力更强，而布氏腺增生可使碳酸氢盐分泌增多，进而中和胃酸。但有人认为Brunner增生可能是十二指肠炎的结果。也有部分十二指肠炎患者的胃酸分泌水平正常。十二指肠炎合并胃部疾病两者间因果关系较难确定，从病变部位分析，以胃窦炎为多，故认为是否为十二指肠炎症影响幽门功能，引起十二指肠液反流，导致胃黏膜损害性病变；部分合并胆道病变者，可能因胆汁流出不畅或受阻，不能充分中和胃液，十二指肠高酸状态造成黏膜损害。药物及饮酒可破坏黏膜屏障，过多的胃酸分泌导致H⁺逆弥散，刺激肥大细胞释放活性物质，进入十二指肠引起局部炎症。现今认为Hp感染活动性十二指肠炎和DU之间关系密切，Hp可定植于十二指肠内胃化生上皮，引起十二指肠炎，并与炎症严重程度关联。而十二指肠炎可与DU并存且相互转化，两者的十二指肠黏膜内镜、组织学表现相似，黏膜损害未超过黏膜肌层即为十二指肠炎；DU时黏膜缺损超过黏膜肌层，瘢痕愈合。十二指肠炎可作为DU的前驱表现，部分患者病情可发展为DU（48%），即溃疡可能是炎症进展过程的一部分；十二指肠炎亦可能为溃疡愈合的后续变化，许多溃疡愈合后数月至数年仍存在十二指肠炎。由此可见，两者间存在因果关系，而被认为是Moynihan病的不同阶段。Bransom等应用组织培养技术研究发现，十二指肠炎时隐窝细胞增生加速，表现为代偿上皮细胞的丢失；当隐窝细胞处于“高增生衰竭”（high output failure）而不能代偿上皮细胞缺失时，糜烂、溃疡则随之产生。

继发性十二指肠炎也称特异性十二指肠炎，是一组由各种特异性病因引起的十二指肠炎，包括刺激性食物、饮酒、药物、放射性照射、应激和微血管改变，以及黏膜对正常胃酸抵抗力下降，均可能诱发十二指肠炎，如感染（寄生虫、结核、真菌等）、脑血管疾病及心肌梗死引起的出血性十二指肠炎、门脉高压、心力衰竭等，其他如肝炎、胰腺及胆道疾病，由于局部压迫或蔓延，引起十二指肠供血障碍等，进而导致十二指肠炎症。有急性胆囊炎、溃疡性结肠炎继发十二指肠炎的报道。Jesch报道O型血人群易罹患胃炎、胃溃疡（χ²=78.629，P<0.001）以及结肠炎和十二指肠炎（χ²=5.846，P<0.016）。由此可见，本病是一种多病因的疾患，病因和发病机制皆存差异。

由于消化内镜和黏膜活检技术的广泛应用，十二指肠炎的诊断增多，国外报道其内镜检出率可达6%～41%，国内报道为21.2%～30.1%。炎症多位于十二指肠球部，男女比例约为4∶1，以青壮年居多，达80%以上。van Kerkhoven报道，近十余年来，随着质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）和幽门螺杆菌根除治疗的临床应用，十二指肠炎和PU发病率分别显著下降为12.6%（95%CI 14.5～10.7）和2.9%（95%CI 4.5～1.3）。

目前认为，正常十二指肠黏膜组织学检查可有轻度的炎性细胞浸润，甚至可伴有胃上皮化生。十二指肠炎组织学特点为不同程度的急、慢性炎症、胃上皮化生和Brunner腺增生。黏膜活组织检查可见黏膜充血、水肿、糜烂、出血、炎性渗出、腺体减少、绒毛萎缩、间质纤维化增生、炎性细胞浸润、淋巴样增生，偶见炎性息肉。十二指肠黏膜发生胃上皮化生，即为胃黏液细胞化生。Hp寄居于化生的胃上皮处，主要位于球部，尤其是溃疡邻近处黏膜，继而导致炎症。有时可见十二指肠壁细胞化生，偶见主细胞化生。Brunner腺增生也多见于球部，腺体主要位于黏膜下层，伸入黏膜层的腺体可为常规黏膜活检所诊断。黏膜固有层炎性细胞浸润较上皮细胞改变更具诊断价值，包括淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和中性多形核白细胞等，而中性粒细胞浸润常提示炎症活动。

十二指肠炎可引起绒毛、黏膜肌层以至全层的病理损害，依据十二指肠黏膜炎症程度、浸润深度，组织学上可将本病分为三型：①浅表型：最常见，约为50%～80%，炎性细胞浸润局限于绒毛层，绒毛变形或扩大；上皮细胞有退化现象，细胞趋于扁平，胞浆出现空泡，核染色质稀疏或固缩，刷状缘变薄甚至消失；绒毛间炎性细胞浸润、充血、小出血灶，少有糜烂；黏膜肌层和十二指肠腺多正常。②萎缩型：黏膜层变薄，绒毛不同程度萎缩、变平及间隙消失，常伴重度上皮细胞退行性变；肠腺减少、消失；杯状细胞、黏液细胞等增生；上皮细胞脱落发生糜烂，黏膜肌层断裂、增生，肌纤维退行性变，固有层炎性细胞浸润并可扩展至黏膜全层，主要为淋巴细胞、浆细胞并有淋巴滤泡增生；有时十二指肠被覆上皮为胃上皮化生部分或全部取代。③间质型：炎性细胞浸润主要见于接近黏膜肌层的肠腺隐窝，局限在腺体之间，部分涉及整个黏膜固有层，伴有淋巴滤泡和嗜银细胞增生。

超微结构改变主要局限于上皮细胞，包括微绒毛形态、大小缺乏一致性等。扫描电镜观察十二指肠上皮细胞表面溃疡样缺损（ulcer-like defect），有助于十二指肠炎的诊断，但临床成本高及普及性不高，此检查并不能提高十二指肠炎诊断准确性。

多数学者认为，十二指肠炎组织学诊断有赖于上皮细胞变性、再生及基质炎症反应。其中，胃上皮化生是十二指肠炎的重要特征；绒毛重度萎缩、隐窝细胞活性增加也较有意义；固有层炎症改变较上皮细胞变化更具诊断价值。

1.胃液分析

胃酸或胃液分泌量正常或较多，部分患者胃酸水平高于DU。

2.十二指肠液分析

十二指肠液混浊，镜检可见较多的上皮细胞及白细胞，胃酸偏低者可见较多的细菌。

3.X线

X线造影表现呈多样性，特异性较差，常易误诊为DU。表现为十二指肠黏膜增粗、紊乱，呈激惹征、持续痉挛，充盈不良并易于排空，这些现象可能因黏膜炎症反射性引起黏膜肌层张力和运动失调所致。十二指肠球部变形，形态不固定，加压时形态可改变，边缘呈锯齿状，即球腔内密度不均，但无龛影或固定畸形。随着内镜的广泛应用，且因X线钡餐及气钡双重造影对本病诊断阳性率不高，而较少使用。

4.消化内镜

内镜检查是诊断十二指肠炎的主要手段，内镜表现呈多样性，常有十二指肠黏膜充血、绒毛模糊不清、黏膜皱襞粗大、颗粒感、增生小结节或息肉样隆起、脆性增加、糜烂（部分呈霜斑样糜烂）、点片状出血，病变弥漫出血多局限于十二指肠球部。因病变程度轻重不同，其临床表现差异甚大。目前尚无统一的十二指肠炎内镜分类方法，Tytgat建议按胃炎分类方法将十二指肠炎分为红斑/渗出型（多由Hp感染所致）、扁平糜烂型（多由药物或应激所致）、隆起糜烂型（可能与淋巴细胞性炎症有关）、萎缩型、出血型、皱襞增生型和反流型。也有分为糜烂型、增生型、萎缩型，或糜烂型、红斑型、颗粒型、多发息肉型。Gelzayd将十二指肠炎分为结节红斑型、糜烂型。Fontan等将十二指肠炎分为浅表型、糜烂型、多发假性息肉型。Faivre将十二指肠炎分为五型：红斑型：黏膜呈亮橘红色；糜烂型：黏膜脆，有浅表溃疡形成；粗大皱襞型：注气后粗大黏膜皱襞不消失；多发假性息肉型：黏膜分布多发红色、中心凹陷疣状物；萎缩型：黏膜苍白，无皱襞。

十二指肠炎患者可同时表现出不同的内镜特征。因此，有时内镜表现不典型以至无法精确分类。Joffe等根据十二指肠炎严重程度进行分级，0级：正常十二指肠黏膜；1级：黏膜水肿，皱襞增厚；2级：黏膜发红（包括接触性出血）；3级：点状出血；4级：糜烂，糜烂常与点状出血伴发，即所谓“椒盐征”或“香肠样”十二指肠，也称霜斑样糜烂。亦有推荐参照慢性胃炎分类方法，将十二指肠炎分为浅表性、萎缩性、增生型，便于临床掌握应用。Ⅰ型为浅表型，病变部位充血、水肿、反光增强、糜烂、出血；Ⅱ型为增殖型，黏膜肥厚、粗乱，可见充血乳突及多发扁平结节，布氏腺增生；Ⅲ型为萎缩型，黏膜变薄，血管透见，呈颗粒状改变。内镜医师应慎重对待，反复仔细观察、辨别，尽可能取得组织学支持，并对镜下有改变的黏膜行多处活组织检查。

美国Walter Reed军队医学中心一组72例99人次胶囊内镜（capsule endoscopy）检查，报告血管发育不良（angiodysplasia）检出率为36%、胃炎检出率为21%、出血检出率为18%、小肠溃疡检出率为16%、十二指肠炎检出率为7%、小肠糜烂检出率为6%。Toy等报道145例因不明原因的消化道出血、腹痛、贫血等行胶囊内镜检查，结果显示24%为血管发育异常、13%为肠道溃疡、13.8%为胃炎或十二指肠炎、8.9%疑为克罗恩病溃疡、3.4%为肿瘤或息肉。因此，胶囊内镜有助于包括远端十二指肠炎、小肠疾病等临床诊断。

5.CT诊断

有助于十二指肠良、恶性疾病诊断和评价，能够检测并对包括十二指肠炎、恶性肿瘤进行分期。水作为口服造影剂与静脉造影效果一致，多排CT（multidetector row computed tomography，MD-CT）三维重建有利于诊断和手术前计划。

慢性非特异性十二指肠炎治疗原则与胃炎、PU相同，目的是缓解症状，促进炎症恢复和防止复发与并发症。需针对病因，治疗原发病及对症治疗，主要包括应用抑酸剂或抗酸剂降低胃十二指肠内酸度、强固黏膜屏障以及根除Hp感染等综合治疗。

1.积极消除病因，忌烟酒，避免服用有损消化道黏膜屏障的药物

2.抑酸治疗

目前常用的抑酸剂有H₂受体拮抗剂（H₂ receptor antagnist，H₂RA）和质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）两大类。临床常用H₂RA：西咪替丁800mg/d、雷尼替丁300mg/d、法莫替丁40mg/d、尼扎替丁300mg/d或罗沙替丁150mg/d，分2次服；维持治疗时剂量减半，晚睡前顿服。常用PPI：奥美拉唑20mg/d、兰索拉唑30mg/d、泮托拉唑40mg/d、雷贝拉唑10mg/d或埃索美拉唑20mg/d，晨空腹服用。

3.黏膜保护剂治疗

十二指肠炎时，由包括黏液/碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、丰富的黏膜血流、上皮细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等构成的胃十二指肠黏膜防御/修复机制，不足以抵御胃酸、胃蛋白酶、微生物（Hp）、胆盐、乙醇、药物（如NSAID）等侵袭性因素的损害作用。因此，可使用强固黏膜屏障的黏膜保护剂，如硫糖铝、铝碳酸镁、枸橼酸铋钾、谷氨酰胺、前列腺素类药物米索前列醇（misoprostol）等。

硫糖铝黏附于炎症黏膜面，阻止胃酸、胃蛋白酶侵袭，增加内源性前列腺素合成及表皮生长因子分泌，强化黏膜屏障，促进黏膜细胞修复；但可引起便秘不良反应，老年人不宜长期服用，肾功能不全患者应避免使用硫糖铝。枸橼酸铋钾可与黏液形成含糖蛋白的黏膜保护层，使其免受胃酸、胃蛋白酶损害，刺激前列腺素合成和碳酸氢盐分泌，强固黏膜屏障，促进黏膜修复，单用或联合抗菌药物能根除Hp感染；还可使舌质发黑，粪便深褐色，需注意与消化道出血时的黑粪鉴别，同时为避免体内铋过度蓄积，不宜连续长期服用。米索前列醇刺激黏液和碳酸氢盐分泌，增加黏膜血流，尚有一定抑酸作用；也可促进肠道分泌、蠕动致腹泻；因可引起子宫收缩，孕妇忌用，绝经期妇女有可能发生阴道出血。

4.根除Hp治疗

Hp依其毒力因子，而在胃型黏膜（胃和胃上皮化生的十二指肠黏膜）定植，强化了黏膜侵袭因素，破坏了与防御/修复因素的平衡，诱发局部炎症；同时促进了促胃液素、胃酸的分泌，进而协同造成胃十二指肠黏膜炎症损害。因此，Hp感染是十二指肠炎主要病因，要消除该炎症，必须根除Hp。治疗方法包括以抑酸剂或以铋剂为基础，分别加用两种抗菌药物的三联治疗；抑酸剂、铋剂、两种抗菌药物的四联治疗；PPI+阿莫西林治疗5天，继之该抑酸剂+克拉霉素、甲硝唑/替硝唑两种抗菌药物治疗5天的序贯疗法等。目前认为三联疗法根除Hp7天、10天、14天疗程的疗效依次升高。常用根除Hp抗菌药物如甲硝唑/替硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、左氧氟沙星、呋喃唑酮等。目前多项研究显示Hp对呋喃唑酮、四环素耐药率低，且经济价廉，值得选用。根除方案含呋喃唑酮一线四联疗法较三联疗法更有效，对于二线及补救治疗，呋喃唑酮（200mg，每天2次）也是根除方案有效药物，但低剂量（50mg或100mg，每天2次）的三联及四联根除治疗效果较差。含呋喃唑酮方案的副作用较标准疗法多见，如多发性神经炎，用药期间饮酒可引起双硫仑样反应等。需注意根除Hp治疗药物引起过敏、胃肠道、肝损害等不良反应，尤其是多重耐药性逐渐升高的现象。

根除Hp后十二指肠黏膜胃上皮化生能否复归尚不清楚。上海仁济医院报道，经根除Hp后十二指肠黏膜胃上皮化生明显改善，完全改善复归者达53.6%。