英文名称 ：Thoracic spinal stenosis

由于发育所致胸椎椎管容积减小，椎体及小关节退变增生、韧带的骨化与钙化等因素造成的胸椎管和神经根管狭窄，及其所引起的脊髓及神经受压的一系列症状和体征，称为胸椎管狭窄症。椎管狭窄症多发生在腰椎和颈椎，而胸椎由于运动范围最小，发病较少见，且多与颈、腰椎管狭窄伴发。胸腰段，处于稳定区和活动区的交界，因此，该病多发生在下胸段。Nakanish等1971年首先报道胸椎后纵韧带骨化引起胸椎管狭窄。随着现代诊断技术的发展和认识水平的提高，被确诊的胸椎管狭窄症病例逐渐增多。腰椎管狭窄症广义上较为宽泛，在此所指的胸椎管狭窄主要是指骨性狭窄。不包括胸椎间盘突出症，后总韧带和前纵韧带骨化症。

（一）发育性胸椎管狭窄

椎管狭窄是在出生后发育生长期逐渐形成的，骨发育异常的原因尚不清楚。其病理状态表现为椎管内的储备空间消失。

（二）退变性胸椎管狭窄

多数发生在中老年，主要由于胸椎退行性变所致椎管狭窄，其病理改变主要有：

1.关节突关节增生、肥大、内聚，使椎管横截面积变小，呈不规则的三角形，甚至呈三叶草样改变，在椎管的侧后方压迫脊髓（图1）。

图1 退变性胸椎管狭窄

2.椎板增厚可达10～20mm，突向椎管，使椎管狭窄，进而压迫脊髓。增厚的骨质异常坚硬。

3.硬膜外脂肪消失致硬膜外间隙消失，代之以椎管内静脉丛淤血。

4.椎间隙变窄，椎体前缘骨赘增生可形成骨桥，后缘亦可有骨赘形成，突入椎管压迫硬膜囊。

（一）X线

X线片范围要足够大，以免遗漏病变节段，应包括颈椎和腰椎正侧位X线片。X线片可显示椎体广泛骨质增生，骨质密度增高，骨桥形成，胸椎小关节增生，关节下骨致密，椎板增厚，椎间隙变窄。X线片也可以显示发生于各节段胸椎的黄韧带和后纵韧带骨化。

（二）CT

CT扫描部位要准确，必要时需薄层扫描，范围要适当、足够，否则易漏诊。CT扫描可清楚地显示胸椎管狭窄的程度和椎管各壁的改变。椎管后外侧壁即椎板下缘、关节突前内侧的单侧或双侧板状或结节状骨化块突入椎管内。后纵韧带骨化和关节突肥大可加剧椎管狭窄。严重时，椎管呈三叶草或窄菱形。横断面上，压迫重的地方脊髓变细，关节突关节和骨化后纵韧带密度增加（图1，图2）。

（三）脊髓造影

可确定狭窄部位及范围。不完全梗阻时可显示狭窄的全程，受压部位呈节段状充盈缺损。完全梗阻时只能显示椎管狭窄的下界。做脊髓造影应同时观察颈椎和腰椎段，以免遗漏多节段病变。但是，由于肩部遮挡、关节突肥大增生等影响，胸椎平片不如颈、腰椎易于显示后部结构，且部分黄韧带骨化因病变范围小，胸椎正侧位片难以显示，导致假阴性率增高。

（四）磁共振（MRI）

可观察到脊髓受压的部位、程度及范围，同时还能观察到髓内信号的改变（图3，图4）。

图2 胸椎后纵韧带骨化

图3 多节段胸椎黄韧带肥厚

图4 横断面MRI显示后纵韧带骨化，脊髓部分受压

（五）脑脊液检查

蛋白可略为升高，细胞计数偶有升高，糖和氯化物正常，细胞学检查无异常。

（六）电生理检查

大脑皮质诱发电位（CEP）检查 刺激双下肢胫后神经或腓总神经，头皮接收。不完全截瘫或完全截瘫病例，其CEP均有改变，波幅峰值下降以至消失，潜伏期不同程度延长。椎板减压术后，CEP出现波峰的恢复，截瘫明显好转。CEP不但可以用于术前检查脊髓损害情况，而且可用于术中监护，提高手术安全性，并可用于术后疗效的评估。

本病的治疗原则：对退变性胸椎管狭窄，目前尚无有效的非手术疗法，手术减压是解除压迫恢复脊髓功能唯一有效的方法。对于诊断明确的患者，患者如无明显手术禁忌，应尽早手术治疗，特别是脊髓损害发展较快者，应尽快手术。手术指征为：压迫脊髓出现症状及病理征，且无禁忌证。

（一）手术方法

后方与环形压迫，后路全椎板彻底减压；前方压迫，可采用侧前方入路，前方压迫，全椎板切除减压加经关节突入路前方致压物切除术，减压彻底、安全，值得推荐应用；胸椎管狭窄症的手术治疗系复杂手术，其并发症较多，手术治疗应予慎重。

后路椎板减压术：胸椎管狭窄症手术属于高风险性手术，医生应有充分的认识，充分的准备。术前影像学资料、电生理的检查，仔细分析。胸椎管狭窄症常合并多节段狭窄，术前应仔细查体和检查，明确致病节段，高速磨钻接近椎管内壁时磨成菲薄骨片，小刮匙将骨片挑起刮除。禁忌用枪式椎板咬骨钳进椎入椎管咬除椎板。两侧椎板切开后，分别在正常部位之远、近两端咬除该部位之棘突，显露椎板间隙。钳夹住棘突根部向背侧轻轻提起，向椎管后方扩大椎管。用硬膜剥离子仔细地将硬膜从与椎板粘连紧密处分下，将切除的椎板整块或分片取下。椎管减压充分后可见硬膜囊搏动。

胸椎管狭窄症往往椎板间隙很窄甚或消失，硬膜外间隙亦很窄或全部消失，其内为脊髓，此时不能盲目的神经探查，即使非常细心地插入磨薄下唇的咬骨钳，咬除椎板，也难免会增加脊髓的损伤；椎板增厚、互相重叠，使咬除操作非常困难，可用磨钻将坚硬椎板打磨薄、骨块变小、孤立、游离、漂浮后再予以切除。术中应重视高速磨钻操作原则，在椎管侧壁磨削时应谨慎，切忌磨破硬脊膜和磨损神经根；要边磨削边用盐水冲洗冷却，以防热量传递加重脊髓损伤，术中操作应轻稳准确，配合应协调，禁忌触碰压迫脊髓，椎板与硬膜粘连紧密时宜用尖镊子夹住用利刀从硬膜上切除骨块，不可提拉及粗暴钝性分离，以免损伤硬膜及神经组织。减压范围要适当，应使受压的脊髓在三维方向上都得到减压，椎板切除要够宽，达到硬膜的外缘，减压上下范围要够长，狭窄的节段都要减压，要使脊髓前后压迫都得以松解。

前方骨性致压型胸椎管狭窄症：包括OPLL；椎间盘突出并钙化；后缘骨赘；AS并假关节等，此类压迫来自前方，致压物为骨性，发病率低，致残率高，手术难度大，并发症多。连续性多节段后纵韧带骨化手术困难，常致原症状加重，此类手术应慎重，并获得患者和家属充分理解。

（二）手术方法的选择

1.前路手术的优缺点

直接切除致压物，但是需经胸腔。多节段压迫者，影响脊髓血供，不易重建。硬膜撕裂，CSF漏入胸腔处理困难。合并黄韧带肥厚或骨化者处理困难。

2.后路全椎板切除的优缺点

手术简单、安全；前方致压物未去除；生理性后凸（23°），脊髓后移不充分；减压效果不满意。

3.后路全椎板减压，经关节突突出物切除

可规避前路手术的多种风险；克服单纯椎管后壁切除的局限性；不需要前后路联合入路；手术器械的逐渐改进；手术技术的不断提高；目前理想的手术方法。

（1）术式的优点

先行全椎板切除，脊髓有回退空间，降低切除前方致压物时损伤脊髓的风险，方便重建脊柱稳定性，可同时矫正后凸畸形。如出现硬膜损伤，术后处理不困难。

（2）相关问题

必须重建脊柱稳定性；绕脊髓操作较多，脊髓损伤风险较大；胸膜损伤（2/22）；前方致压物与硬膜粘连较重时，易发生脑脊液漏（3/22）；手术时间长（180～320分钟）；输血较多（1000～1800ml）。

4.胸椎管狭窄症分期手术

位于相邻节段一期手术，短节段跳跃性胸椎管狭窄一期手术，若非相邻节段且相隔较远可分期手术；在行广泛胸椎管狭窄减压手术时，可由两组或三组医生进行。手术麻醉包括：全麻，可在脊髓监护下进行，观察体感诱发电位的波幅及潜伏期以及局麻，可以及时了解脊髓功能、疼痛反应和肢体运动。