英文名称 ：Crohn's syndrome

克罗恩病是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性分布。以腹痛、腹泻、体重下降为主要临床表现，常有发热、疲乏等全身表现，肛周脓肿或瘘管等局部表现，以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。青少年多见，发病高峰年龄为18~35岁，男女患病率相近。

克罗恩病病因不明，其发生于易感基因和环境因素密切相关，但不是遗传性疾病，而且环境因素在本病的发生中有非常重要的作用。其环境因素包括饮食、吸烟、药物、阑尾切除病史、环境污染、精神心理异常等。是具有易感基因的人群对不良环境因素产生过激的免疫应答，从而导致以累及消化道为主的慢性炎症性损伤。

克罗恩病病变累及以回肠末段多见，可累及小肠、结肠、病变局限者较少见，可局限于肠管水肿突出表面呈铺路卵石状；肠壁增厚，肉芽肿形成，使得肠腔变窄；受累肠段因浆膜有纤维素性渗出有与邻近肠段、其他器官或腹壁粘连的风险；严重者病变肠袢间及与周围组织、器官粘连或因溃疡穿透而形成内瘘、外瘘。

CD大体形态特点为：①病变呈节段性；②病变黏膜呈纵行溃疡及鹅卵石样外观，早期可呈鹅口疮溃疡；③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。溃疡穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。

CD的组织学特点为：①非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层、肌层甚至浆膜层；③肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。 

（一）常规实验室检查

粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP、自身免疫相关抗体等。有条件的单位可做粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。

（二）结肠镜检查

结肠镜检查和活检应列为克罗恩病诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种黏膜炎症，其中具特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。必须强调，无论结肠镜检查结果如何（确诊克罗恩病或疑诊克罗恩病），均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况，以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估。

（三）小肠胶囊内镜检查

对发现小肠黏膜异常相当敏感。但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性。且有发生滞留的危险。主要适用于疑诊克罗恩病但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。胶囊内镜检查阴性，倾向于排除克罗恩病；阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。

（四）小肠镜检查

目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜（BAE）。该检查可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定并发症的风险。主要适用于其他检查（如胶囊内镜或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者，或已确诊克罗恩病需要BAE检查以指导或进行治疗者。小肠镜下克罗恩病病变特征与结肠镜所见相同。

（五）胃镜检查

少部分克罗恩病病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及。原则上胃镜检查应列为克罗恩病的检查常规，尤其是有上消化道症状者。

（六）CT或磁共振肠道显像

CT或磁共振肠道显像（CT/MR enterography，CTE/MRE）是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为克罗恩病诊断的常规检查。该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质（炎症活动性或纤维性狭窄）、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。

活动期克罗恩病典型的CTE表现为肠壁明显增厚（>4mm）：肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征”或“双晕征”；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等。CTE与MRE对评估小肠炎性病变的精确性相似，后者较费时、设备和技术要求较高，但无放射线暴露之虑。CT或磁共振肠道造影（CT/MR enteroclysis）可更好地扩张小肠尤其是近段小肠，可能更有利于高位克罗恩病病变的诊断。盆腔磁共振有助于确定肛周病变的位置和范围、了解瘘管类型及其与周围组织的解剖关系。

（七）钡剂灌肠及小肠钡剂造影

钡剂灌肠已被结肠镜检查所代替，但遇肠腔狭窄无法继续进镜者仍有诊断价值。小肠钡剂造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但对无条件行CTE检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术。该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE/MRE互补，必要时可两种检查方法同用。X线所见为多发性、跳跃性病变，病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬，可见瘘管。

（八）超声检查

对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值，但对克罗恩病诊断准确性较低，超声造影及彩色多普勒可增加准确性，尤其经直肠3D多普勒对肛周病变价值较大，虽准确度略逊于盆腔MR，但由于超声检查方便、无创，值得进一步研究。

（九）排除肠结核的相关检查

胸部X线片、PPD试验，有条件时可行IFNy释放试验（如T-SPOT TB）。

（十）黏膜活检病理组织学检查

需多段（包括病变部位和非病变部位）、多点取材。克罗恩病黏膜活检标本的病理组织学改变有：

1.固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润。

2.裂隙状溃疡。

3.阿弗他溃疡。

4.隐窝结构异常，腺体增生，个别隐窝脓肿，黏液分泌减少不明显，可见假幽门腺化生或潘氏细胞化生。

5.非干酪样坏死性肉芽肿。

6.以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和黏膜下层为重，常见淋巴滤泡形成。

7.黏膜下淋巴管扩张。

8.神经节细胞增生和（或）神经节周围炎。

（十一）手术切除标本病理组织学检查

沿纵轴切开（肠系膜对侧缘）手术切除肠管，连同周围淋巴结一起送病理组织学检查。手术切除标本的大体表现包括：

1.节段性或者局灶性病变。

2.融合的线性溃疡。

3.卵石样外观、瘘管形成。

4.肠系膜脂肪包绕病灶。

5.肠壁增厚和肠腔狭窄等特征。

显微镜下典型改变除了活检标本组织学改变外还包括：

1.节段性、透壁性炎症。

2.活动期有深入肠壁的裂隙状溃疡，周围重度活动性炎，甚至穿孔。

3.透壁性散在分布淋巴样细胞增生和淋巴滤泡形成。

4.黏膜下层水肿和淋巴管扩张，晚期黏膜下层增宽或出现黏膜与肌层融合。

5.非于酪样坏死性肉芽肿见于黏膜内、黏膜下、肌层甚至肠系膜淋巴结。

6.肌间神经节细胞和神经纤维增生和神经节周围炎。

CD治疗目标为诱导和维持缓解，预防并发症，改善生存质量。治疗的关键环节是黏膜愈合。通常需要药物维持治疗以预防复发。

（一）控制炎症反应

1.活动期

（1）氨基水杨酸类：对CD疗效有限，仅适用于病变局限在回肠末段或结肠的轻症病人。如症状不能控制、疾病进展，应及时改用其他治疗方法。

（2）糖皮质激素：对控制疾病活动有较好疗效，适用于各型中至重度病人以及对5-ASA无效的轻度病人。部分病人表现为激素无效或依赖（减量或停药短期内复发），对这些病人应考虑加用免疫抑制剂。病变局限在回肠末端、回盲部或升结肠的轻至中度病人可考虑使用局部作用的激素布地奈德，口服剂量每次3mg，3次/日。

（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于激素治疗无效或对激素依赖的病人，标准剂量为硫唑嘌呤1.5~2.5mg/（kg·d）或巯嘌呤0.75~1.5mg/（kg·d），该类药显效时间约需3~6个月。不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现，应用时应严密监测。对硫唑嘌呤或巯嘌呤不耐受者可试换用甲氨蝶呤。

（4）抗菌药物：主要用于并发感染的治疗，如合并腹腔脓肿或肛周脓肿的治疗，在充分引流的前提下使用抗生素。常用有硝基咪唑类及喹诺酮类药物，也可根据药敏选用抗生素。

（5）生物制剂：近年针对IBD炎症通路的各种生物制剂在治疗IBD取得良好疗效。抗TNF-α的单克隆抗体如英夫利昔单抗（infliximab）及阿达木单抗（adalimumab）对传统治疗无效的活动性CD有效，可用于CD的诱导缓解与维持治疗。其他生物制剂如阻断淋巴细胞迁移的维多珠单抗（vedolizumab）及拮抗IL-12/IL-23与受体结合的尤特克单抗（ustekinumab）也被证实有良好疗效。

（6）全肠内营养：对于常规药物治疗效果欠佳或不能耐受者，特别是青少年病人，全肠内要素饮食对控制症状，降低炎症反应有帮助。

2.缓解期 

5-ASA仅用于症状轻且病变局限的CD的维持治疗。硫唑嘌呤或巯嘌呤是常用的维持治疗药物，剂量与活动期相同。使用英夫利昔单抗取得缓解者，推荐继续使用以维持缓解，也可在病情缓解后改用免疫抑制剂维持治疗。维持缓解治疗用药时间可至4年以上。

（二）对症治疗

纠正水、电解质平衡紊乱；贫血者可输血，低蛋白血症者输注人血白蛋白。重症病人酌用要素饮食及营养支持治疗。全肠内要素饮食除营养支持外，还有助于诱导缓解。腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。

（三）手术治疗

因手术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括肠梗阻、腹腔脓肿、急性穿孔、不能控制的大量出血及癌变。瘘管的治疗比较复杂，需内外科医生密切配合，根据具体情况决定个体化治疗方法，包括内科治疗与手术治疗。对于病变局限且已经切除者，术后可定期随访。大多数病人需使用药物预防复发，常用药物为硫唑嘌呤或巯嘌呤。对易于复发的高危病人可考虑使用英夫利昔单抗。预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于4年。

（四）病人教育

1.必须戒烟。

2.活动期病人应有充分休息,调节好情绪,避免心理压力过大。

3.急性活动期可给予流质或半流质饮食,病情好转后改为富营养、易消化的少渣饮食,不宜过于辛辣。注重饮食卫生,避免肠道感染性疾病。

4.按医嘱服药及定期医疗随访,不要擅自停药。反复病情活动者,应有长期服药的心理准备。 

1.要控制好克罗恩病，最重要的是要做好自身管理，找到适合自己的IBD专科医生。告知患者克罗恩病的相关知识，认识并接受疾病，在平日生活中细心观察自身疾病的变化，一旦有病情发生改变，通过门诊复诊或者网络及时与医生沟通联系，反馈病情变化，控制疾病的发展。

2.教会患者一些自我管理的技巧，如做好病历的整理、按时服药、定期检查、做好饮食日记平衡饮食，劳逸结合、量力而行，记录自己每次发病的诱因治疗经过等总结自己的治疗方法和规律。

3.生活规律，劳逸结合，腹痛腹泻严重应卧床休息，减少体力消耗，疾病缓解期选择适合的运动方式增强体质。戒烟，避免熬夜疲劳等不良生活习惯。预防肠道感染。

4.避免情绪激动，保持良好精神状态。告知患者尽管精神压力本身不会引起克罗恩病，但会诱发或加重疾病，必须学会放松自我，寻找亲朋好友的支持来改善自己的情绪，必要时求助心理医生。

5.指导患者合理饮食，根据饮食日记及食物不耐受检测结果选择营养丰富易消化的食物，避免酒、糖果、含咖啡因等会增加腹胀、腹泻的食物，以及刺激性食物的摄入。对于肠道狭窄的患者需低渣、低纤维素饮食，避免坚硬食物，如全豌豆、全玉米等以免加重腹痛甚至导致肠梗阻。虽然大部分水果和蔬菜纤维素含量高但是营养丰富，指导患者可以通过改变烹调方式来解决，如蔬菜去除皮、籽、茎，切碎煮熟后食用，也可以榨汁或做成果泥、菜泥等。

6.肠内营养支持治疗更有助于克罗恩病缓解，安全有效，是克罗恩治疗的有效治疗手段之一，肠内营养可以通过减少炎性反应降低活性，减弱克罗恩患者的代谢亢进。对于需要长期肠内营养的克罗恩患者，指导患者学会自我放置肠内营养导管非常重要，并告知患者一些常见意外的处理方法，可通过网络平台指导患者家庭肠内营养。

7.告知患者本病是缓解与复发反复交替的慢性疾病，治疗分为疾病活动期与缓解期的治疗，对于绝大多数患者来说，即使疾病活动期的病情被改善后，也常常需要继续进行缓解期治疗。必须坚持按时、按量服药，何时停药必须由IBD专科医生根据个人的具体情况、继续维持用药的风险利弊，甚至经济状况来综合评估后判断停药的时间，切不可自行任意停药或减少药量。教会患者自我观察、识别药物的不良反应。

8.指导患者定期随访。在疾病活动期，建议患者每月随访1~2次，对于疾病处于稳定期的患者，一般3~6个月随访一次。内容一般包括血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、粪常规及隐血实验，必要时行粪钙卫蛋白、内镜检查以了解用药后的效果及副作用以及疾病恢复情况，及早发现并发症。

9.对于青春期克罗恩病患者指导家长必须观察孩子的生长发育情况，关注孩子的身高、体重变化。运动可以提高生活质量，但是如果长期服用激素治疗则易发生骨折，务必注意运动方式。

10.克罗恩病患者肛门病变手术切除可能会导致切口不愈合、感染、肛门狭窄等并发症发生，指导患者及家属学会使用合适的消毒剂、敷料自我换药。教会患者家属学会运用手指为患者扩肛，动作要轻柔，出血量多时应及时就诊，指导提肛运动锻炼。

11.对于有造口的患者要教会其和家属自我护理的方法。

12.指导患者在使用中药熏蒸过程中，注意药水温度，掌握好患部与盛药液器皿的距离，防止局部皮肤烫伤。观察局部皮肤有无破损，破损者慎用，用药后观察是否出现丘疹、瘙痒或局部肿胀等过敏现象，一旦出现即停止用药，并将药物擦拭干净或清洗，遵医嘱内服或外用抗过敏药物。