英文名称 :carcinoma of the larynx
喉癌(carcinoma of the larynx)是头颈部常见的恶性肿瘤,据北美及欧洲流行病学研究显示其发病率为7.0~16.2/10万人。我国部分省市的发病率约为1.5~3.4/10万人。1983~1992年我国13个省市部分医院恶性肿瘤就诊患者中,喉癌占头颈肿瘤的13.9%,占全身恶性肿瘤的2.1%。喉癌的发生有种族和地区的差异,在20世纪80年代中期通过对160个地区的人口调查得知,全世界喉癌发病率最高的国家为西班牙、法国、意大利和波兰。我国华北和东北地区的发病率远高于江南各省。近年来喉癌的发病率有明显增加的趋势。喉癌男性较女性多见,约为7~10∶1,以40~60岁最多。喉部恶性肿瘤中96%~98%为鳞状细胞癌,其他如腺癌,基底细胞癌,低分化癌,淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤等较少见。
喉癌的病因至今仍不十分明了,与以下因素有关,常为多种致癌因素协同作用的结果。
1.吸烟
据统计约95%的喉癌患者有长期吸烟史,而且开始吸烟年龄越早、持续时间越长、数量越大、吸粗制烟越多、吸入程度越深和不戒烟者的发病率越高。一般估计,吸烟者患喉癌的危险度是非吸烟者的3~39倍。烟草燃烧后产生的苯丙芘可使呼吸道粘膜充血、水肿,上皮增生和鳞状上皮化生,纤毛运动停止或迟缓,有致癌性。
2.饮酒
临床观察和流行病学调查结果均显示慢性酒精摄入与喉癌发生有一定相关性。饮酒患喉癌的危险度是非饮酒者的1.5~4.4倍。而且吸烟和饮酒在致癌的协同作用已被一些学者所证实。
3.病毒感染
成年型喉乳头状瘤是由人乳头状瘤病毒(HPV)引起的病毒源性肿瘤,目前认为是喉癌的癌前病变。尤其是高危型(HPV‐16/18)与喉癌的发生关系比较密切。
4.环境因素
多种环境因素可能与喉癌发生有关,其中包括各种有机化合物(多环芳香烃,亚硝胺),化学烟雾(氯乙烯,甲醛),生产性粉尘和废气(二氧化硫,石棉,重金属粉尘)和烷基化物(芥子气)等。目前石棉和芥子气的致癌作用基本肯定。
5.放射线
长期接触镭、铀、氡等放射性同位素可引起恶性肿瘤。有报道在少数病人头颈部放疗可诱导喉癌、纤维肉瘤等恶性肿瘤。
6.性激素
喉癌的发病率男性明显高于女性。研究表明喉癌患者体内雄激素水平相对较高,而雌激素则降低。
7.微量元素缺乏
体内某些微量元素,如Zn、Se等缺乏可引起酶的结构和功能发生改变,影响细胞的分裂和增殖,导致基因突变。
原发性喉恶性肿瘤中鳞状细胞癌约占98%。喉鳞癌早期病变仅局限于上皮层,基底膜完整。癌突破上皮基底膜可在固有层内形成浸润癌巢。喉癌可发生于喉内所有区域,但以声门区癌(glottic carcinoma)最为多见,约占60%;声门上区癌(supraglottic carcinoma)次之,约占30%;声门下区癌(subglottic carcinoma)极为少见。但在我国北方某些地区则以声门上区癌为主。
喉癌的大体形态可分为以下几种:
1.溃疡浸润型:癌组织稍向粘膜面突起,表面可见向深层浸润的凹陷溃疡,边界多不整齐,界线不清;
2.菜花型:肿瘤主要外突生长,呈菜花状,边界清楚,一般不形成溃疡;
3.结节型或包块型:肿瘤表面为不规则隆起或球形隆起,多有较完整的被膜,边界较清楚,很少形成溃疡;
4.混合型:兼有溃疡和菜花型的外观,表面凹凸不平,常有较深的溃疡。
应用间接喉镜、硬管喉镜、直接喉镜或纤维喉镜等仔细检查喉的各个部分。特别应注意会厌喉面、前连合、喉室及声门下区等比较隐蔽的部位。可见喉部有菜花样、结节样或溃疡性新生物。应注意观察声带运动是否受限或固定。还要仔细触摸会厌前间隙是否饱满,颈部有无肿大的淋巴结,喉体是否增大,颈前软组织和甲状腺有无肿块。
和其他恶性肿瘤一样,喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等,目前多主张以手术为主的综合治疗。
1.手术治疗
为治疗喉癌的主要手段。其原则是在彻底切除肿瘤的前提下,尽可能保留或重建喉的功能,以提高病人的生存质量。喉癌的手术包括喉全切除术和各种喉部分切除术。近几十年来,随着喉外科的发展和临床经验的积累,喉部分切除术逐渐广泛地被采用。喉部分切除术的术式很多,不同术式的选择主要根据肿瘤的部位、范围以及患者的全身状况等因素而定。
喉癌常有颈淋巴结转移,为此颈淋巴结清扫是喉癌手术的重要组成部分。特别是声门上型喉癌,颈淋巴结转移率高达55%,N0病例的隐匿性转移率为38%。故除了对临床上触及颈淋巴结肿大的病例应行颈淋巴结清扫术外,对N0的声门上型喉癌,应行分区性颈淋巴结清扫术(selectiveneck dissection)。
2.放射治疗
(1)单纯放疗:主要适用于:①早期声带癌,向前未侵及前连合,向后未侵及声带突,声带活动良好;②位于会厌游离缘,比较局限的声门上型癌;③全身差,不宜手术者;④晚期肿瘤,不宜手术治疗的各期病例,可采用姑息性放疗。
(2)术前放疗:对病变范围较广,波及喉咽且分化程度较差的肿瘤,常采用放疗加手术的方式。术前放疗的目的是使肿瘤缩小,癌细胞活力受到抑制,更有利于彻底手术切除。
(3)术后放疗:①原发肿瘤已侵至喉外或颈部软组织;②多个颈淋巴结转移或肿瘤已侵透淋巴结包膜;③手术切缘十分接近瘤缘(小于5mm)或病理证实切缘有肿瘤残留者可采用术后放疗。
3.化学治疗
喉癌中98%左右为鳞状细胞癌,常对化疗不太敏感,虽然近年来化疗有一定的进展,但在喉癌的治疗中仍不能作为首选治疗方法。
4.生物治疗
近十几年来,随着分子生物学、细胞生物学、肿瘤免疫学及遗传工程的发展,使肿瘤生物治疗将可能成为肿瘤治疗的第四种方式。生物治疗主要包括:生物反应调节和基因治疗。