英文名称 ：type 1 diabetes mellitus

1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）特指因胰岛 β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，约占糖尿病患者的5%。T1DM可以在任何年龄段表现出来，但最典型的出现在儿童时期，尤其是青春期前后，是儿童及青少年期最常见的糖尿病类型，约占80%~90%，有1/4的病例发生于成人。

糖尿病的病因目前尚未完全阐明，为复合病因所致的临床综合征，与遗传、自身免疫、环境因素有关。糖尿病的发病主要由两大因素所致，一是胰岛素分泌缺陷；二是胰岛素敏感性降低，存在胰岛素抵抗。胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血液循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，在胰岛素合成、分泌、发挥作用的这一过程中，任意一个环节发生变异均可导致胰岛素的缺乏或胰岛素作用减弱而诱发糖尿病。

1型糖尿病的病因和发病机制较为复杂，目前认为与遗传因素、环境因素及自身免疫有关，其发病过程大致可分为以下六期：第1期：遗传学易感性；第2期：启动自身免疫反应；第3期：免疫学异常；第4期：进行性胰岛β细胞功能丧失；第5期：临床糖尿病；第6期：胰岛β细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显。

一、遗传学易感性

遗传对1型糖尿病的发病有一定作用，对1型糖尿病单卵孪生患者长期追踪发现，单卵孪生发病一致率可达50%。然而从父母到子女的垂直遗传率却很低，如双亲中一人患病，子女的患病风险仅为2%~5%。遗传学研究显示1型糖尿病是多基因、多因素共同作用的结果。现已发现至少有17个基因位点与1型糖尿病的发生有关，它们分布在不同的染色体上，目前认为人组织相容性抗原（HLA）复合物是决定1型糖尿病遗传易感性的最重要因素。90%~95%的1型糖尿病患者携带HLA‐DR3、HLA‐DR4或HLA‐DR3/HLA‐DR4抗原，两者高度相关，但HLA‐DR3、HLA‐DR4抗原携带人群只有0.5%发生1型糖尿病，这说明HLA‐DR3、HLA‐DR4是1型糖尿病发生的背景条件。HLA‐DQ位点是1型糖尿病易感性的主要决定因子，HLA‐DQB链57位是门冬氨酸为1型糖尿病的抵抗基因，若不是门冬氨酸而是缬氨酸、丙氨酸或丝氨酸则是1型糖尿病的易感基因。HLA‐DQA链52位是精氨酸则对1型糖尿病易感。当细胞表面表达为HLA‐DQA52精氨酸及DQB57非门冬氨酸即DQA52Arg＋纯合子及DQB57Asp‐纯合子时患病风险相对最高，但这种风险有地理和种族的差异。此外，近年还发现HLA某些其他位点的基因如TNF‐β基因和热休克蛋白70基因，或某些基因多态性也与1型糖尿病易感性有关。

二、环境因素

（一）病毒感染

病毒可直损伤胰岛β细胞，导致β细胞迅速大量地破坏，或使细胞发生细微变化，数量逐渐减少。病毒感染还可以因为损伤间接破坏胰岛β细胞而使其抗原成分暴露从而诱发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病。1型糖尿病发病有关的病毒有柯萨奇病毒、E细胞病毒和脑炎心肌炎病毒等。病毒感染可：①直接损伤胰岛β细胞；②作用于胰岛β细胞诱发自身免疫反应；③作用于免疫系统诱发自身免疫反应。有65%的初发糖尿病患者与正常对照组或病程较长的糖尿病患者比较，其血清内的柯萨奇中和抗体滴定效价较高，这也提示患糖尿病前曾有过病毒感染。从流行病学角度看，从夏末，到秋初及冬季，糖尿病发病率依次增高，这也与柯萨奇B4病毒流行季节相符合，间接说明糖尿病的发病与病毒感染有关。此外，早在百年前Stang就报告了腮腺炎病毒可引起糖尿病，以后Kibrick及Be nirochke报告柯萨奇B4病毒可导致糖尿病，后来Middlekamp从胰腺中分离出此病毒。柯萨奇B4病毒引起糖尿病最明显的病例是由美国人Yoon于1979年报告的。在病理方面，Burck等做了大量工作，他们用柯萨奇B4病毒、脑炎心肌炎病毒分别感染小鼠后，胰腺病理检查结果显示胰岛组织有细胞浸润、变性及坏死，胰岛内细胞呈不同程度的变性及破碎，有淋巴细胞或单核细胞浸润，这种胰岛炎的改变酷似1型糖尿病胰岛的病理改变。这样从病理上证实了病毒感染可引起糖尿病。以上事实已说明某些病毒感染与糖尿病有一定的关系。

（二）化学物质

在动物试验中，通过使用一定数量的化学物质，如四氧嘧啶、链脲佐菌素及某些锌的螯合物，均可损伤胰岛β细胞，导致β细胞破坏，如β细胞表面是1型糖尿病易感的HLA‐DQ基因，β细胞就可以成为抗原递呈细胞，诱发1型糖尿病的发生。

（三）饮食因素

有报道指出，新生儿早期用牛奶代替母乳喂养可能诱发1型糖尿病，其发病机制可能是由于牛血清白蛋白抗体、牛奶蛋白IgA与IgM抗体及β‐乳球蛋白抗体激发1型糖尿病的免疫反应。

三、自身免疫反应

对于发病6个月内、因酮症酸中毒死亡的1型糖尿病患者，尸解中发现大部分患者胰岛内及其周围有淋巴细胞浸润的胰岛炎病理改变，并伴有β细胞的破坏及脱颗粒现象，这种病理改变提示与自身免疫反应有关，而这种胰岛炎的改变通过流行病学和病理学已证实与某些病毒感染有关。90%的新发1型糖尿病患者的血液循环中有多种胰岛β细胞免疫损伤性标志物，包括以下几种抗体：胰岛细胞胞质抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及酪氨酸磷酸酶抗体（IA‐A和IA‐IB）。其他自身抗体还有胰岛细胞胞质抗体（ICCA）、细胞毒性的胰岛细胞抗体（CAMC）。此外，在1型糖尿病发病中细胞免疫也起重要作用，单核细胞是细胞介导自身免疫反应的主要效能细胞，细胞因子是1型糖尿病细胞免疫中主要的效能因子，其中主要是白介素‐1（IL‐1）对胰岛细胞的毒性作用。

在正常人群中，抗胰岛细胞胞质抗体（ICA）的阳性率仅仅是0.5%~1.7%；2型糖尿病患者中，ICA阳性率也仅为5%左右；而1型糖尿病患者中，ICA阳性率明显增高。抗胰岛细胞胞质抗体（ICA）属IgG免疫球蛋白，血清中ICA阳性说明有针对胰岛细胞的自身免疫反应的存在，这种反应其结果可以造成β细胞的广泛破坏而促发糖尿病，而且多为1型糖尿病。在英国16岁以下初患糖尿病患者中，ICA阳性率高达85%，所有1型糖尿病患者中，ICA阳性率为38%。美国594例1型糖尿病患者中，ICA阳性率为33%。ICA随着病程递减，据Len drum报告，1型糖尿病确诊后一年内ICA阳性率达60%，2~5年降到20%，10~20年为5%，正常对照组为0.5%。上述血清学的检验提示1型糖尿病与自身免疫有关。此外1型糖尿病患者的血清中不仅有抗胰岛素细胞抗体，而且还有多种抗自身脏器的特异性抗体，如抗甲状腺细胞抗体，其水平比正常人高2~4倍，抗肾上腺抗体，在正常人群中罕见，而在糖尿病患者中，其水平比非糖尿病患者高30余倍。糖尿病患者或其亲属常伴有其他自身免疫性疾病，如弥漫性甲状腺肿伴甲亢、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、原发性甲状腺功能减退、原发性肾上腺皮质功能减退（艾迪生病）、重症肌无力、恶性贫血，这些疾病均与自身免疫有关，进一步提示了1型糖尿病与自身免疫反应有关。

T1DM在全球广泛流行，且发病率在全球呈上升趋势，预计每年有9万儿童被确诊为T1DM。虽然我国是世界上T1DM发病率最低的国家之一，但由于我国的人口基数大，T1DM的绝对人数仍是一个庞大的群体。

儿童期T1DM的发病率因地域、年龄、性别、家族史和种族的不同而不同。

1.地域差异

儿童期T1DM的发病率在全球范围内有差异。中国T1DM的患病率具有北高南低的特点。在欧洲，风险也似乎随着地理纬度的增加而增加。然而，纬度相近的相邻地区的发病率也可能存在较大差异，提示存在环境等其他危险因素及发病机制的复杂性。我国大城市如上海和北京的发病率显著高于其他非少数民族自治区的中小城市，城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村，这可能与城市生活水平、与污染物接触及就医条件等有关。

2.年龄和性别

6月龄以内婴儿很少发病，发病一般从9月龄开始并持续升高。儿童期T1DM发病年龄呈“双峰”分布，一个发病高峰出现在4~6岁，第二个高峰出现在青春期早期（10~14岁），总的来说，约45%的患儿于10岁前发病。我国T1DM在10~14岁年龄段的发病率最高。男性和女性的发病率趋于相似，但由于发病率随着年龄的增长而增加，而发病高峰出现在青春期，因此女孩发病率高峰早于男孩。而青春期后，女性的发病率显著下降，但男性在29~35岁之间的发病率仍然较高。因此，在20岁及以上的人群中，男性被诊断患有T1DM的人数是女性的2倍。2013年中国不同性别的T1DM校正发病率分别为男性0.95/（10万•年），女性0.81/（10万•年）。

3.时间趋势

近期报道称在全球范围内，儿童期T1DM的发病率逐渐增高，欧洲、中东和澳大利亚的发病率以每年2%~5%的速度上升。2000年，中国儿童T1DM（小于15岁）的标化发病率为0.57/（10万•年），2013年这一数据则为1.9/（10万•年）。在美国，大多数年龄组和种族人群中的T1DM整体发病率也在上升，平均每年增长大约2%；与非西班牙语裔白人青年相比，西班牙语裔白人青年的发病率增长更高。这种增加似乎主要见于幼儿，T1DM发病率的增加表明环境因素起了重要作用，但具体致病因素的作用仍不明确。

4.种族

世界各国的T1DM发病率不一致，北欧国家尤其以芬兰发病率最高，约占全球发病的20%；东亚、中国及委内瑞拉发病率最低。我国是一个多民族的国家，民族间的差异也很大，维吾尔族、哈萨克族和回族的发病率较高。

1.遗传易感性

大多数T1DM为多基因遗传。T1DM的主要易感基因是主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）位点上的IDDM1基因，位于染色体6p的白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）区域。有多个基因的多态性可影响自身免疫性T1DM的发生风险，包括人类HLA-DQα基因、HLA-DQβ基因、HLA-DR基因、前胰岛素原基因、蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22（protein tyrosine phosphatase non-receptor type 22，PTPN22）基因、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4） 基因等。 具有HLA-DR和HLA-DQ基因型（HLA-DR-DQ）的个体存在两种或两种以上自身抗体和罹患T1DM的风险增加。1型糖尿病患者的近亲发生1型糖尿病的终生风险显著增加，患者的后代患病风险平均约为6%，同胞为5%，单卵双胞为50%，而无家族史的个体患病风险仅为0.4%。

2.自身免疫

自身免疫性T1DM很可能有多种致病方式并且其中的大多数受HLA-Ⅱ类抗原影响。这类疾病大多与对自身抗原缺乏免疫耐受而引起的免疫异常相关。携带特异的HLA-Ⅰ及Ⅱ类分子免疫异常的患者更容易将胰岛细胞作为自身抗原的靶器官。这在自身免疫性胰岛损伤的启动或进展中发挥重要作用。其中重要的自身抗原有谷氨酸脱羧酶（glutamic acid decarboxylase2，GAD65）、胰岛素瘤相关抗原（anti-insulinoma-associated antigen，IA）-2和锌转运蛋白8（ZnT8）等。 其他与T1DM的自身抗原包括胰岛细胞自身抗原69kD（islet cell autoantigen 69kDa，ICA69）、IGRP、嗜铬粒蛋白 A（chromogranin A，ChgA）、胰岛素受体、热休克蛋白、抗原 jun-B16、CD38、外周蛋白和胶质原纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）。细胞免疫在T1DM中也发挥重要作用。对于胰腺β细胞特异性自身免疫反应的调控，自然加工的胰岛细胞自身抗原表位是效应T细胞和调节性T细胞的靶点。特别是对于可被CD4⁺T细胞识别的、自然加工的HLA-Ⅱ类等位基因特异性抗原表位，它们相当于IA-2胞内结构域。另外T1DM临近发病时血液中会出现过多的树突状细胞质细胞样亚群，并且这些亚群具有捕获胰岛自身抗原性免疫复合物，以及增加自身抗原驱动的CD4⁺T细胞活化的独特能力。这表明了T1DM中浆细胞样树突状细胞和IA-2自身抗体有协同促炎作用。

3.环境因素

环境影响是T1DM发生的另一个重要因素。自身免疫性T1DM的发病率出现了迅速增加即是最佳证据。一些妊娠相关因素和围产期因素与T1DM的风险小幅增加有关。包括产妇年龄>25岁、子痫前期、新生儿呼吸系统疾病和黄疸；低出生体重可降低T1DM发生的风险。

4.其他

感染已被证实与T1DM发病率升高相关。环境因素中的病毒感染、包括风疹病毒、巨细胞病毒、柯萨奇B病毒、腮腺炎病毒、腺病毒以及脑炎心肌炎病毒等与T1DM发病关系较为密切。免疫接种、膳食习惯、社会经济地位、肥胖、维生素D缺乏、母亲年龄、围生期因素及出生体重均可能与T1DM风险增加相关，但这些相关性均未得到证实，有些甚至在不同研究中结果相矛盾。

根据病因可将患者分为自身免疫性和特发性T1DM。

T1DM患者的胰岛素缺乏最常见的原因是胰岛β细胞的自身免疫破坏，称为自身免疫性T1DM，约占70%~90%。大部分T1DM患者β细胞的破坏迅速，但也有部分进展较为缓慢，即成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA），其临床表现、诊断和治疗均具特殊性。

有T1DM临床特征但检测不到自身抗体的患者被归类为特发性T1DM，约占15%，在这些患者中，没有自身免疫β细胞破坏的证据，也未识别出其他病因，如爆发性T1DM。出于迄今单基因糖尿病仍未被充分认识的基础上，特发性T1DM的诊断应慎重，包括那些在幼年诊断的糖尿病病例，基因检测是有必要的。

1.成人隐匿性自身免疫性糖尿病

属于自身免疫性T1DM的一种亚型。LADA常见临床特征：①年龄>30岁；②有自身免疫性疾病家族史或个人史；③与T2DM相比，较少代谢综合征表现；④在心血管结局方面与T2DM无差异性；⑤C肽水平下降比T1DM慢；⑥GADA抗体阳性是最敏感的指标，其他自身抗体相对阳性率较低；⑦在起病时并不依赖胰岛素，但在数月至数年后发展为胰岛素依赖。基因分型分析发现，LADA与T1DM和T2DM具有一些相同的遗传特征。例如，LADA患者与T1DM患者一样具有HLA-DQB1基因型的风险频率增加，以及与T2DM患者一样具有转录因子7样2（transcription factor 7-like 2，TCF7L2）基因变异型的风险频率增加。因此，LADA的胰岛素缺乏程度介于1型和2型糖尿病之间。LADA的胰岛素缺乏程度介于T1DM和T2DM之间。LADA患者是异质性群体，个体在抗体滴度、BMI和进展至胰岛素依赖的发生率方面存在差异。与GADA滴度低的患者相比，GADA滴度高的患者通常BMI较低，内源性胰岛素分泌较少，并且更迅速地进展至胰岛素依赖。

2.暴发性T1DM

属于特发性T1DM的一种亚型。该病来势凶猛，常有感染、药疹或妊娠等诱因，进展迅速，预后极差。诊断标准：①出现高血糖症状1周内发生酮症或酮症酸中毒；②血清空腹C肽<0.1nmol/L，而餐后2小时（胰高糖素释放试验）C肽<0.17nmol/L；③初诊时血糖>16mmol/L而HbA1c<8.5%。以上三条需同时具备方能诊断。如果在临床上见到患者血糖极高、进展迅速、病情危重的患者，伴有胰酶升高，要考虑暴发性T1DM。

3.1型自身免疫性多发性内分泌病

罕见，这种综合征包括T1DM、黏膜皮肤念珠菌病、甲状旁腺功能减退症、艾迪生病（Addison disease）及肝炎。患者大多有21号常染色体自身免疫调节子（autoimmune regulator，AIRE）基因突变。

4.X染色体连锁的多发性内分泌腺病、肠病伴免疫功能失调综合征

X染色体连锁的多发性内分泌腺病、肠病伴免疫功能失调综合征（immune dysregulation，polyendocrinopathy，enteropathy，X-linked syndrome，IPEX）罕见，该综合征的特征为淋巴细胞浸润多器官，侵犯胰岛导致胰岛炎及β细胞破坏，侵犯消化道引起淋巴细胞肠炎，伴扁平绒毛增生及严重的吸收不良。这是一种X连锁的隐性遗传性疾病，只发生于男性患儿。该病是由编码叉头框蛋白P3（fork head box P3，FOXP3）的基因突变引起的。

尿糖测定：大多采用葡萄糖氧化酶法（glucose oxidase，GOD），测定的是尿葡萄糖，尿糖阳性是拟诊糖尿病的线索。尿糖阳性提示血糖值超过肾糖阈（大约10.0mmol/L），因而尿糖阴性不能排除糖尿病。

血糖测定：血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。常用葡萄糖氧化酶法测定。诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定血糖，治疗过程中随访血糖控制程度时可用便携式血糖计（毛细血管全血测定）。等体积的血浆、血清葡萄糖含量比全血高出15%左右（由于血细胞所占体积的原因）。

口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）：OGTT应在清晨空腹进行，成人口服75g无水葡萄糖或82.5g含1分子水的葡萄糖，溶于250~300ml水中，5~10分钟内饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后2小时测静脉血浆葡萄糖。儿童服糖量按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。

糖化血红蛋白（GHbA1）和糖化血清清蛋白（GSP）测定：GHbA1是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应（一种不可逆的蛋白糖化反应）的产物，其量与血糖浓度呈正相关。GHbA1有a、b、c3种，以HbA1c最为主要。正常人HbA1c占血红蛋白总量的3%~6%，不同实验室之间其参考值有一定差异。血糖控制不良者HbA1c升高，并与血糖升高的程度相关。由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此HbA1c反映患者近8~12周的平均血糖水平，为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。有的协会已推荐应用HbA1c作为糖尿病的诊断标准。血清蛋白（主要为清蛋白）同样也可与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应而形成果糖胺（fructosamine，FA），其形成的量与血糖浓度相关，正常值为1.7~2.8mmol/L。由于清蛋白在血中浓度稳定，其半衰期为19天，故FA反映患者近2~3周内总的血糖水平，为糖尿病患者近期病情监测的指标。

胰岛素释放试验：正常人空腹基础血浆胰岛素为35~145pmol/L（5~20mU/L），口服75g无水葡萄糖或100g标准面粉制作的馒头后，血浆胰岛素在30~60分钟上升至高峰，峰值为基础值5~10倍，3~4小时恢复到基础水平。本试验反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。T1DM患者胰岛素释放曲线低平。胰岛素测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。

C肽释放试验：方法同上。基础值不小于400pmol/L，高峰时间同上，峰值为基础值5~6倍。也反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。T1DM患者C肽释放曲线低平。C肽测定不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响。

有关病因和发病机制的检查：谷氨酸脱羧酶（glutamic acid decarboxylase，GAD）-65抗体、胰岛素自身抗体（insulin autoantibody，IAA）及酪氨酸磷酸酶抗体（insulinoma associated protein 2，IA-2）的联合检测，有助于区别一部分的T1DM和T2DM。

根据病情需要选用肝肾功能等常规检查，急性严重代谢紊乱时需要选用酮体、电解质、酸碱平衡检查。

心、肝、肾、脑、眼科以及神经系统的各项辅助检查等。

【治疗原则】

1.治疗目标

（1）避免症状性高血糖和低血糖症；

（2）尽早对升高的HbA1c水平进行干预；

（3）预防家长或孩子由于糖尿病产生的心理问题；

（4）预防青春期代谢恶化；

（5）提供积极的医疗服务和糖尿病管理知识；

（6）维持正常的生长和发育。

2.血糖控制目标

降低高血糖和防止低血糖是T1DM血糖控制的两大目标，因此目前公认的血糖控制标准为：在最少发生低血糖风险的情况下应使患者的血糖尽可能接近正常水平。对于儿童和青春期患者，HbA1c目标值<7.5%，对于大多数T1DM成人患者，HbA1c目标值为7%，对于老年人以及有严重低血糖病史、无症状性低血糖、合并症多或期望寿命有限的患者，HbA1c目标值一般会更宽松。某些积极配合的T1DM患者以及妊娠期患者可能需要更严格的血糖控制。

3.临床管理原则

T1DM患者标准治疗包括膳食、运动干预和生理性胰岛素替代治疗相配合，需要频繁监测血糖。除糖尿病专科医师的指导以外，T1DM或其亲属需要掌握饮食、运动、生长发育、血糖监测、胰岛素注射方法、急慢性并发症识别和预防以及心理调整等多个方面的知识，即应给予患者和至少一名家庭成员进行糖尿病自我管理教育（diabetes self-management education，DSME）。由于T1DM患者多为儿童或青少年，因此应特别强调父母或监护人在糖尿病管理中的作用。DSME的基本原则包括：①应根据需要随时给予个体化、有针对性的自我管理教育指导，尤其应关注学龄期、青春期、婚育期等时期生理、心理的教育和辅导。②定期组织开展小组式的管理经验交流有助于患者的社会交流和信心培养。③重视家庭成员对DMSE知识的掌握，对于年轻患者的糖尿病管理有重要的支持作用和意义。④应建立由多专业医务人员组成的糖尿病教育和支持团队。建议由内分泌科、儿科、心理科、营养科、眼科、肾内科、产科等多个专科医师以及糖尿病专业教育护士等组成，并根据患者不同时期，不同疾病状态的需要给予相关的、持续的专业辅导。

【胰岛素治疗】

T1DM患者由于胰岛功能基本丧失，必须终身采用胰岛素治疗维持生命和控制高血糖。胰岛素治疗目标是提供符合生理特点的胰岛素，方法包括给予基础胰岛素（包括胰岛素泵）以及在餐时给予速效或短效胰岛素。选择每日多次注射（multiple daily injection，MDI）还是通过泵持续皮下给予速效胰岛素制剂（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII），主要取决于患者偏好、生活方式和费用。

1.胰岛素的治疗方案及选择

推荐所有T1DM患者尽早使用强化胰岛素治疗方案，通过强化胰岛素治疗，控制体重和自我管理教育等方式，可以降低患者多种慢性并发症的发生。常见的强化方案包括以下几种：

（1）基础加餐时胰岛素治疗（MDI方案）是目前T1DM最常用的强化方案。根据正常人的胰岛素分泌模式，一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物，提供随进餐所需的胰岛素高峰浓度，睡前用中效胰岛素（有些患者需要早餐前也注射一次）或长效胰岛素类似物，提供夜间及次晨基础状态下胰岛素血浓度。餐前胰岛素剂量相对灵活，即可根据即将进餐的食量事先调整下一餐前胰岛素的剂量。对于进食不规律的学龄前患儿可在餐后根据进食量立即注射速效胰岛素类似物。

（2）持续性皮下胰岛素输注（CSII方案）也称为胰岛素泵治疗，是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法，更有利于HbA_1c控制和生活质量的提高，减少严重低血糖的发生风险。胰岛素泵治疗适合MDI控制不佳的T1DM，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明现象”明显的患者。胰岛素泵治疗时可选用的胰岛素为短效胰岛素或速效人胰岛素类似物，NPH、长效及预混胰岛素不可使用。与MDI相比，CSII的治疗相关花费明显增高。CSII只有在有很好的糖尿病自我管理能力和很强的良好控制血糖意愿的患者中使用才能发挥出其独特的优势。

非强化胰岛素治疗方案包括每天2次预混胰岛素及每天1次中效或长效胰岛素方案，但在T1DM患者中不推荐使用这些方案，仅在少数蜜月期患者可短期使用。

2.胰岛素的剂量与调整

一般说来，缓解阶段T1DM患者每日胰岛素总量通常<0.5IU/（kg•d），青春期前儿童通常需要0.7~1.0IU/（kg•d），青春期需求可能使胰岛素量大幅上升，超过1.0IU/（kg•d），甚至高达 2.0IU/（kg•d）。 对于儿童和青少年而言，胰岛素的“正确”剂量是达到最佳血糖控制而不引起明显低血糖反应，同时能保障其正常发育。在初始胰岛素剂量的设定时，MDI治疗方案中，中效或长效胰岛素可能占日总剂量的30%~50%，其余的50%~70%的常规或超短效胰岛素分配在餐前给药。初始时可以按照3餐1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配。使用胰岛素泵治疗方案的患者，可根据平时血糖水平以及体重情况确定初始推荐剂量，一般为0.4~0.5IU/（kg•d）。按照全天胰岛素总量的40%~60%设定基础量，根据血糖控制的需要可设置为一个或多个时间段，在运动或某些特殊情况时，可相应地设定临时基础输注率。剩余胰岛素可按照1/3，1/3，1/3或者 1/5，2/5，2/5分配至 3餐前注射。临时进餐前可根据食物中碳水化合物含量和碳水化合物系数（即该患者每1单位胰岛素所能平衡的碳水化合物克数）计算临时胰岛素注射量，血糖高于目标血糖值时可以通过校正胰岛素注射量来加强血糖的控制。每天2次预混胰岛素治疗方案中，通常早晨需要的胰岛素量较多（约2/3）而晚上较少（约1/3）。这个方案中约有1/3的胰岛素剂量为短效胰岛素，大约2/3为中效胰岛素，但该比例会随着年龄增长和生长发育而改变。

胰岛素剂量调整的原则是根据血糖监测结果进行个体化的调整。血糖控制的成功与否与许多因素有关，其中最主要的是与患者的进食量、活动量及胰岛素用量三者间的平衡密切有关。如餐前血糖高应增加前一餐前的短效胰岛素剂量，餐后血糖高则增加本次餐前的胰岛素剂量，睡前血糖高，应增加晚餐前胰岛素剂量；如血糖偏低，则可相应地减少胰岛素剂量。餐前大剂量的准确计算要根据饮食种类、数量、特别是碳水化合物含量，以及进食后体力活动量的大小来确定。若早晨高血糖又不能判断原因时，应加测凌晨3~5点的血糖，如属“黎明现象”则增加睡前中效或长效胰岛素1~2U；如属“Somogyi效应”，应减少睡前中效或长效胰岛素1~2U。黎明现象在青春期T1DM患者最为常见，较难处理，如黎明现象不影响糖化血红蛋白达标则可以不做处理。

【血糖监测】

血糖监测是将血糖安全地控制在目标范围的重要手段之一。自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）是T1DM强化治疗的必要组成部分，是指导胰岛素给药的依据，并且帮助了解各种食物对血糖波动的影响，减少低血糖或高血糖的风险，帮助患者应对其他疾病或应激等对血糖的影响，调节自我行为干预，利于与医师共同制定个体化生活方式干预和优化药物治疗方案。循证证据已证实在采用胰岛素治疗的患者中应用SMBG能改善血糖控制、并可能减少糖尿病相关终点事件。

连续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）是通过监测皮下组织间液葡萄糖浓度反应血糖水平，提供连续、全天的血糖信息，有助于了解连续数天血糖波动的趋势，对T1DM患者有帮助，尤其是有频繁或严重低血糖且发生过无症状低血糖的患者。由于存在可靠性问题且某些仪器需要校准，使用CGM时至少偶尔仍需检测指尖血糖。

CSII可与CGM结合，向患者提供更多血糖信息，帮助他们更好地根据情况决定胰岛素用量。这种方法被称为传感器增强型胰岛素泵治疗。闭环式胰岛素给药系统（混合式“人工胰腺”）即为胰岛素泵/CGM复合系统，使用该系统的“自动”模式，会应用算法确定每5分钟自动给予或不给予微量速效胰岛素，但患者仍需确定并给予餐前胰岛素剂量。此外全自动双激素系统（“人工胰腺”）而在临床试验阶段。这是一种基于连续血糖感应的全自动闭环式胰岛素给药系统，一个泵给予胰岛素，另一个泵给予胰高血糖素。

【胰腺移植与胰岛移植】

胰腺移植和胰岛移植是目前唯一可部分或完全恢复生理性胰岛素分泌的治疗方法。胰腺移植最常在某些糖尿病合并终末期肾病的患者中与肾移植同时进行，肾移植后胰腺移植和单独胰腺移植较少实施。接受移植的目的是为了不再依赖胰岛素、提高生存质量并减少继发性并发症。

推荐胰腺移植用于治疗T1DM的指征为：①糖尿病合并尿毒症或即将进展为尿毒症准备接受肾移植术患者，这类患者可以行胰肾联合移植或肾移植后胰腺移植。②单纯胰腺移植仅适用于以下情况：频繁出现严重的急性并发症包括低血糖、严重高血糖、酮症酸中毒；由于临床或精神原因导致外源性胰岛素无法使用者。胰腺移植术后并发症的发生率高，包括术后血栓形成、移植局部感染、移植胰腺炎、吻合口漏和排斥反应等，占胰腺移植失败原因的9%。急性排斥反应和慢性排斥反应是引起移植胰腺功能丧失的主要原因。

胰岛移植是将供着胰腺中的胰岛经体外提取和纯化后通过门静脉移植到肝脏，以弥补严重胰岛功能丧失，改善脆性糖尿病状态，稳定糖代谢，胰岛移植用于治疗T1DM的指征包括：①年龄18~65岁；②血清C肽<0.3ng/ml或100pmol/L；③需要强化胰岛素治疗（血糖测定≥3次/d，注射胰岛素≥3次/d，或需装置胰岛素泵）；④近12个月内发生1次以上严重低血糖事件；⑤糖尿病患者因肾功能不全行肾移植时间≥3个月，目前采用免疫抑制剂治疗，肾功能稳定，胰岛移植前3个月肌酐不超过正常上限的1.3倍。

一、生活习惯

1.改变不良的生活方式

对疾病有正确的认识，保持愉快的心情。戒烟酒，避免熬夜，保证每天足够的饮水量。

2.维持体重在正常范围

有利于体力恢复及病情控制。对于生长发育期的儿童及青少年要保证体重的合理增长。

3.保护皮肤

注意皮肤清洁，经常检查。对于小伤口、溃疡或起水疱都要认真对待。剪脚趾甲时要注意，不要剪得太短，不要伤害到甲沟，避免损伤周围皮肤。有问题要及时就医，及时处理溃疡和创伤，以防日后发生严重后果。

4.注意口腔卫生

糖尿病患者更容易并发牙周病、口腔真菌感染及龋齿等，所以要注意保持口腔卫生。做到睡前刷牙，每次餐后要漱口。定期去检查口腔，以防发生牙龈疾病。

二、饮食和运动

1.饮食

T1DM的饮食治疗是为了配合血糖控制达到要求范围，同时应考虑个人的口味和嗜好。正确的糖尿病饮食原则是保证碳水化合物、蛋白质、脂肪的合理搭配，以满足身体需要。多吃粗粮、新鲜蔬菜和水果，少吃油炸食物、方便食品、快餐等，控制盐和糖的摄入。

（1）热量的需要：少吃高热量、高脂肪的食物。儿童患者每日总热量应注意满足其正常的生长发育需要，体重过重则应限制热量的摄入。

（2）糖、盐类：每日糖类的摄入应个体化，应限制精制糖的摄入，减少血糖波动。注意控盐，每日摄入6g盐。体内摄入过多食盐可导致水钠潴留，增加血容量，使血压升高，加重糖尿病血管并发症的发生和发展。

（3）纤维素：增加纤维素的摄入能降低餐后血糖水平，但过多高纤维素饮食易致腹胀不适，影响矿物质的吸收。

（4）蛋白质：蛋白质可影响肾血流动力学的变化，摄入高蛋白可使肾功能降低，推荐尿蛋白阴性、肾功能正常的T1DM患者每日摄入蛋白质占总热量的10%~20%；出现显性蛋白尿、肾功能不全者减少饮食蛋白，推荐蛋白摄入量每天每公斤体重0.6~0.8g。

（5）脂肪：儿童糖尿病患者每日摄入脂肪量可占总量的30%~35%。体重超标者应适当减少脂肪摄入比例。

2.运动

T1DM患者病情稳定后都可以参加各种形式的体育活动。体育活动可增加身体对葡萄糖的利用，有利于血糖的控制，而且对身体素质的提高也是很有帮助的。选择自己喜欢的运动方式更易于坚持。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全。不要空腹运动，随身携带一些糖果和饼干，避免发生低血糖。运动后不要马上洗浴。