英文名称 :neonatal hypoglycemia
新生儿低血糖症(neonatal hypoglycemia)是新生儿期最常见的代谢问题之一,多见于早产儿及小于胎龄儿,严重者可以引起神经系统损伤。由于新生儿生后血糖浓度有一短暂下降继而上升的自然过程,并且许多低血糖的新生儿无任何临床症状和体征,因此,目前仍无可以针对不同胎龄、出生体重、日龄及病情的统一低血糖诊断标准。国际上多数学者以全血葡萄糖<2.2mmol/L(40mg/dl),血清葡萄糖<2.6mmol/L(47mg/dl)作为新生儿低血糖症诊断标准。
新生儿低血糖症的病因可大致概括为以下几类。
1.肝糖原贮存不足
因胎儿肝糖原贮存主要发生于妊娠后期并取决于宫内营养状况,所以早产儿、小于胎龄儿和双胎中体重轻者肝糖原贮存少,出生后若延迟开奶或摄入不足就容易发生低血糖。
2.葡萄糖消耗增加
应激及严重疾病,如寒冷、创伤、窒息、感染、休克等均可使机体代谢增加,葡萄糖的消耗增多,因而容易并发低血糖。
3.胰岛素水平过高
① 糖尿病母亲新生儿因母体高血糖致胎儿胰岛细胞代偿性增生,生后胰岛素水平较高,而来自母体的葡萄糖供应中断;② 突然停止高张葡萄糖液静脉输注,而胰岛素分泌仍处于亢进状态;③ 新生儿溶血病时红细胞破坏致谷胱甘肽释放,刺激胰岛素分泌增加;④ 胰岛素分泌过多的疾病,如贝-维(Beckwith-Wiedemann)综合征、持续性高胰岛素血症、胰岛细胞增生症、胰岛细胞腺瘤等;⑤ 母亲孕期用氯磺丙脲、噻嗪类利尿剂、特布他林等药物导致新生儿高胰岛素水平。
4.遗传代谢性疾病
某些糖、脂肪酸、氨基酸代谢异常,如半乳糖血症、糖原贮积病、先天性果糖不耐受症、枫糖尿病等。
5.内分泌疾病
如先天性垂体功能低下、肾上腺皮质功能低下、胰高血糖素缺乏、甲状腺功能低下、生长激素缺乏等。
6.其他
如肝脏疾病、慢性腹泻、营养不良、孕母应用β受体阻滞剂或口服降糖药物,此外尚有一些不明原因者,称为特发性低血糖。
1.血糖测定
生后1~2小时的高危儿或有症状的新生儿应该常规筛查血糖。试纸法可用于筛查及监测,但有一定误差。此外,由于新生儿红细胞相对多,且其中还原型谷胱甘肽含量高,红细胞糖酵解增加,故全血葡萄糖值较血清葡萄糖低10%~15%,当血糖值 < 1.67mmol/L(30mg/dl)时,差异更大,故确诊需依据化学法(如己糖激酶法)测定血清葡萄糖含量。应注意采血后及时测定,因为在室温下葡萄糖分解可导致血糖值每小时下降0.83~1.11mmol/L(15~20mg/dl)。
2.持续性低血糖
是指出生后48小时血清葡萄糖仍偏低,或者需要胃肠外输注葡萄糖来治疗的低血糖。对于生后1周仍需要应用输注糖速大于8~10mg/(kg·min)的静脉营养才能维持血糖正常者,应酌情在血糖降低时选测血胰岛素、胰高血糖素、皮质醇、生长激素、促肾上腺皮质激素(ACTH)、甲状腺素(T4)、TSH、血尿氨基酸、尿酮体及有机酸等,有助于查找持续性低血糖原因。由高胰岛素血症引起的持续性低血糖者可行胰腺B超或CT检查,疑有糖原贮积症时可行肝活检测定肝糖原和酶活力。
3.头部MRI及振幅整合脑电图
建议对有症状低血糖患者进行头部MRI及振幅整合脑电图检查,判断脑损伤程度。低血糖可引起广泛的、各种类型的脑损伤,尤其顶枕叶皮质和皮质下白质损伤更为常见,损伤后6天内在DWI成像上即可发现病变。振幅整合脑电图可以监测惊厥的发生并及时发现无临床症状的电惊厥。
不论有无症状,低血糖患者均应及时治疗,因为发病越早,血糖越低,持续时间越长,越易造成中枢神经系统永久性损害。
1.早期喂养
对于有发生低血糖高危因素无症状的新生儿,病情准许的情况下应在生后1小时内开始母乳或配方奶喂养,进乳半小时后行血糖监测。低血糖危险因素包括小于胎龄儿、宫内发育迟缓、大于胎龄儿、糖尿病母亲新生儿、早产儿、出生窒息等。
2.葡萄糖颊黏膜凝胶
40%葡萄糖颊黏膜凝胶是一种新型制剂,国外多个新生儿低血糖防控指南均已推荐对于存在低血糖高危因素的新生儿在喂养前即刻给予葡萄糖颊黏膜凝胶(剂量为200mg/kg)。
3.静脉给予葡萄糖
指征:① 有低血糖症状的新生儿;② 有疾病不能够喂养的新生儿;③ 有低血糖高危因素的新生儿,经过喂养及葡萄糖颊黏膜凝胶应用30分钟后,血糖 < 1.8mmol/L(33mg/dl)。用法:针对有低血糖症状的新生儿,需首先推注10%葡萄糖2ml/kg(1ml/min)。对于无症状者,起始时应用10%葡萄糖持续静脉输注30分钟:若血糖 ≥ 2.6mmol/L(47mg/dl),增加肠内喂养量并逐步停用静脉营养;若血糖 < 2.6mmol/L(47mg/dl),将10%葡萄糖输注速度每30分钟增加1ml(kg·h),直至血糖可维持到目标值,即生后48小时内血糖为2.8~5.0mmol/L,生后48小时后血糖为3.3~5.0mmol/L。若糖速达8~10mg/(kg·min),考虑中央静脉通路;若糖速达10~12mg/(kg·min),考虑药物治疗。
4.持续性低血糖
① 糖皮质激素:对于连续2~3天糖速均超过12mg/(kg·min)才能维持血糖正常者,可以给予糖皮质激素。氢化可的松每次1~2mg/kg,每6~8小时1次,静脉给药,或口服泼尼松2mg/(kg·d),共3~5天,其具有减少外周葡萄糖的利用、促进糖异生、促进肝糖原分解及增加胰高血糖素的作用。② 胰高血糖素:0.025~0.200mg/kg肌内、皮下或静脉注射,最大剂量为1.0mg/d,其能促进糖原分解,该药仅作为短期用药。③ 二氮嗪(diazoxide):5~20mg/(kg·d),每8~12小时1次口服,一般用药5天后起效;该药作为胰岛β细胞上特异性三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道兴奋剂,抑制胰岛素的释放。④ 奥曲肽(octreotide):5~25μg/(kg·d),分6~8小时皮下注射或持续静脉注射;此药为二线药物,是生长激素抑制素,可以抑制胰岛素分泌,起效较快。⑤ 持续性高胰岛素血症药物治疗无效者须行外科手术治疗。⑥ 有遗传代谢性疾病或其他原因者应采取相应治疗措施。
1.避免可导致低血糖的高危因素(如寒冷损伤等),高危儿定期监测血糖。
2.生后能进食者宜早期喂养。
3.不能经胃肠道喂养者可给10%葡萄糖静脉滴注,足月适于胎龄儿按3~5mg/(kg•min)、早产适于胎龄儿以4~6mg/(kg•min)、小于胎龄儿以6~8mg/(kg•min)速率输注,可达到近似内源性肝糖原的产生率。