英文名称 ：laryngeal carcinoma

喉癌（laryngeal carcinoma）多发于50~70岁男性，由于近年来烟草消费的低龄化，喉癌的发病年龄有降低趋势。女性吸烟人数的增加也使女性的患病率不断增加。喉癌的发病有明显的地域性特点，全球范围内，以中欧、东欧、古巴、西班牙及乌拉圭发病率较高，可能与其较高的吸烟率有关，2008年WHO统计我国喉癌发病率（年龄标准化）男性为2.2/10万，女性为0.5/10万，死亡率男性为1.2/10万，女性为0.4/10万。我国东北和华北地区的发病率较高。

喉癌的病因迄今仍不明确，目前认为是多种致癌因素协同作用的结果。

绝大多数的喉癌患者都有长期的吸烟或饮酒史，吸烟为喉鳞状细胞癌重要的独立危险因素之一，烟草可使呼吸道纤毛运动迟缓或停止，黏膜充血水肿，上皮增生和鳞状上皮化生，成为致癌的重要基础，喉癌的发病率与每天吸烟的量和吸烟的总时间成正比，长期被动吸烟亦可致癌。烟草可显著增加声门癌发生的相对危险性。而饮酒可明显增加声门上癌的发生率，当吸烟同饮酒联合存在时可产生倍增效应。

人乳头状瘤病毒（HPV）是喉乳头状瘤的病原体，HPV-16、18可能在喉癌的发生中起到一定作用，但其机制尚未确定。

多环芳烃、粉尘、芥子气等空气污染及石棉等职业暴露与喉癌有一定关系。咽喉反流近年来得到重视，长期胃酸刺激可能与喉癌相关。

喉癌发生的其他危险因素包括：营养因素缺乏、性激素代谢紊乱及遗传易感性等。

根据癌肿的生长范围和扩展的程度，按国际抗癌联盟（UICC）2017年第8版公布的TNM分类分期方案如下（表1）：

1.喉的分区

（1）声门上区（两个亚区）

1）喉上部（包括边缘区）

舌骨上会厌（包括会厌尖、舌面和喉面）、杓状会厌襞、杓状会厌襞喉面、杓状软骨。

2）声门上部（不包括喉上部）

舌骨下会厌、室带、喉室。

（2）声门区

声带、前联合、后联合。

（3）声门下区

声带下缘至环状软骨下缘。

2.T（tumor）分级

判断原发肿瘤情况。

Tx原发肿瘤不能估计。

T₀无原发肿瘤证据。

Tis原位癌。

3.N（nodes）分级

判断区域淋巴结（颈部淋巴结）侵犯情况。

有皮肤受累或伴有深层固定、累及肌肉或相邻结构的软组织受侵，或出现神经受侵表现者，归为临床上的淋巴结外侵犯。中线淋巴结被视为同侧淋巴结。

4.M（metastasis）分级

判断是否有远处转移。

表1 喉腔恶性肿瘤的TNM分类

喉的癌前病变是一类具有较高恶变倾向的病理改变，包括喉角化症、喉白斑病（图1）、成年型慢性肥厚性喉炎及成年型喉乳头状瘤等。上皮细胞的异常增生是癌前病变的主要病理学特征，表现为细胞多态性、去极化、核形不规则、核分裂象增多等，依据2017年WHO标准，癌前病变异型性分为高度和低度两个级别。

图1 喉白斑病

原位癌为局限于上皮层发生的癌，基底膜完整，是最早期的喉癌。光镜下角化珠形成并且侵袭性生长是鳞状细胞癌的特征，侵袭表现为穿透基底膜，向下方组织蔓延，伴有细胞外基质沉积、纤维结缔组织形成、新生血管等间质反应。免疫组化显示癌细胞表达角蛋白、波形蛋白等上皮性标志，电镜下可见细胞间桥及张力丝等。喉鳞状细胞癌依据角化珠、细胞间桥、病理性核分裂象和细胞的分化程度等分为高、中、低三个级别。发生于喉的转移癌较为少见，晚期下咽癌及甲状腺癌可累及喉腔。

喉癌的大体病理可分为4型：

1.溃疡浸润型

肿瘤组织稍向黏膜表面突出，可见向深层浸润的凹陷溃疡，边界多不整齐，界限不清。

2.菜花型

肿瘤主要呈外突状生长，呈菜花状，边界清楚，一般不形成溃疡。

3.结节型或包块型

肿瘤表面为不规则隆起或球形隆起，多有较完整的被膜，边界较清楚，很少形成溃疡。

4.混合型

兼有溃疡和菜花型的外观，表面凹凸不平，常有较深的溃疡。

根据解剖部位，喉癌可分为声门上癌、声带癌（图2）及声门下癌。在胚胎发育上，声门上区结构来源于口咽胚基，声门区及声门下区来源于喉气管胚基，这导致两个区域有不同的纤维筋膜组织结构及淋巴引流，声门区双侧也是两个相对独立的区域。这种胚基发育的不同来源，成为喉癌治疗中行喉部分切除的肿瘤学基础。

图2 声带癌

喉癌的扩散和转移与其原发位置、分化程度及肿瘤的面积等关系密切，其途径有：

1.直接扩散

声门上喉癌可经会厌软骨上的血管和神经小孔或破坏会厌软骨，向前侵犯会厌前间隙、会厌谷，向上侵犯舌根，向下可侵犯至杓状会厌襞、室带、喉室甚至梨状窝等。声带癌多原发于声带前、中1/3交界处，可越过前联合达对侧声带，向后侵犯环杓关节影响声带运动，向上累及喉室及室带，向深部侵犯声门旁间隙，并累及下咽部等结构，晚期甚至可破坏甲状软骨突出于喉外。声门下癌可向下直接侵犯气管，向前外可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧侵及甲状腺，向后累及食管前壁。

2.颈淋巴转移

与肿瘤的原发部位、分化程度及患者对肿瘤的免疫力密切相关，肿瘤原发部位淋巴管丰富、肿瘤分化差、患者免疫力低，则颈部转移率高。喉癌的淋巴结转移以颈深上淋巴结居多，其次为颈深下淋巴结，声门上区的淋巴管丰富，故声门上癌的淋巴结转移较常见，由于声门区弹力圆锥的限制及缺乏淋巴引流，故声门癌较少出现淋巴结转移，声门下癌及声门癌侵犯声门下者可转移至喉前淋巴结及气管旁淋巴结，后者与气管造瘘口复发癌有密切的关系。喉癌患者有无颈淋巴结转移对其预后有着重要影响。

3.血行转移

喉癌的血行转移少见，可发生于疾病的晚期。最常见的转移部位为肺，其次为肝、骨和肾等。

早期诊断、及时治疗是提高喉癌生存率的关键。凡年逾40岁，有声嘶或其他喉部不适超过2周以上者，或伴有吸烟或饮酒史者，都必须重视并仔细检查喉部，有时甚至需做多次复查，以避免漏诊。

1.喉镜检查

喉镜检查是喉癌形态学诊断的重要方法，范围应包括舌根、会厌舌面、会厌缘、会厌喉面、双侧杓状会厌襞、杓状软骨、杓间区、室带、喉室、声带、双侧梨状窝、环后区、下咽后壁、声带运动等方面。注意有无肿块、溃疡、隆起，声带运动是否受限等。间接喉镜常由于患者咽反射敏感或会厌形态结构变化无法仔细观察，此时则需纤维（电子）鼻咽喉镜进一步检查，如与动态喉镜结合，可进一步观察声带振动情况，若与窄带成像技术结合，可清晰显示黏膜表面微小病变，有利于早期喉癌的发现。

2.触诊

注意喉体形态、活动度是否正常，有无触痛，颈前软组织和甲状腺有无肿块，颈部淋巴结是否肿大等。

3.CT增强扫描和MRI检查

CT增强扫描可以明确喉癌的侵犯范围，可发现喉部软组织肿物被强化，声门旁间隙、会厌前间隙、声门下区、喉外颈部的结构形态变化，喉软骨是否破坏，并发现病变向周围组织侵犯，颈部转移淋巴结等阳性体征。MRI对软组织显示更加明确，但不作为术前常规检查，在判断血管及软组织结构受累情况时可选择使用。

4.PET-CT检查

对于复发或怀疑远处转移的患者，有条件时可行此检查。在显示新陈代谢细微变化的同时显示解剖细节，可以发现同期或转移病灶，并可提示肿物性质。

5.病变组织活检

是喉癌确诊的金标准，活检可在间接喉镜、纤维（电子）鼻咽喉镜或直达喉镜下进行。需要注意的是有时活检病理报告的结果为坏死组织、不典型增生等，如临床高度怀疑恶性，应反复活检，因为黏膜下生长的喉癌，有时难以首次即取到肿瘤组织。

喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗及生物治疗等，目前多采用以手术为主，辅助放化疗的综合治疗方法。

肿瘤切除应该遵循肿瘤外科原则来进行：

1.安全范围内肿瘤整体切除，手术在肿瘤的外围进行，达到外科临床根治。

2.合理采用手术术式，并利用邻近或远处组织器官修补喉腔组织缺损，重建上呼吸消化道的连续性和完整性。

3.尽可能保全喉腔吞咽保护、发声和呼吸的生理功能，提高患者的生存质量。

喉癌的手术包括支撑喉镜下切除、各种喉部分切除术和喉全切除术，根据肿瘤的位置、范围、患者的年龄以及全身情况等因素综合考虑术式的选择。近年来，随着喉外科的发展，喉部分切除术被广泛采用及改良，喉癌的切除术式主要包括以下几种：

1.支撑喉镜下激光手术

一般使用二氧化碳激光，经口腔在支撑喉镜下实施手术。适用于癌前病变及可充分暴露的Tis、T₁~T₂声带癌及T₁~T₂声门上癌，其手术时间短，损伤小，术后嗓音恢复好，并发症较少，且保留有二次补救性手术切除的机会。但该术式对喉癌深部边界的判断难度较大，且经口操作，暴露及切除有一定的局限性，因此，应严格把握该手术的适应证。

2.喉部分切除术

（1）喉裂开术：用于声门癌（Tis，T₁）无法在支撑喉镜下手术者。

（2）喉垂直侧前位部分切除术，由声带切除术发展而来，适用于T₁、T₂声带癌及部分经过严格选择的T₃声带癌。切除的范围可包括患侧的声带、喉室、声门下部分黏膜、声门旁间隙、前联合，对侧声带前部，多用会厌，室带及胸骨舌骨肌筋膜修补。

（3）垂直半喉切除术：适用于累及声门上区或声门下区的声门癌，包括T₁、T₂及部分T₃声带癌，部分T₁、T₂声门下癌。切除的范围在喉垂直侧前位部分切除术的基础上，向下可扩展至声门下更多黏膜，向上可扩展至室带及杓状软骨表面黏膜。由于喉内黏膜缺损较大，可采用带蒂颈前肌筋膜修补缺损。

（4）水平半喉切除术：适用于T₁、T₂及部分T₃声门上癌，切除范围包括会厌、会厌前间隙、杓状会厌襞等；如果肿瘤的病变范围较大，可扩大至杓状软骨黏膜和室带等。甲状软骨上部也一并切除，残喉多上提固定于舌骨，将舌瓣下拉修补黏膜缺损，也可切除舌骨，将残喉上提固定于舌根。

（5）喉次全切除术：又称喉大部分切除术，由上述几种方式发展而来，适用于T₂、部分T₃及T₄声门上癌及声带癌。包括水平加垂直部分切除术，又称3/4喉切除术，适用于T₃声门上癌累及一侧杓状软骨，该侧声带固定，也适用于部分声带癌向上侵犯杓状会厌襞等，在水平半喉切除的基础上扩大切除同侧的喉室、声带、声门旁间隙、部分声门下黏膜及相应的甲状软骨等。有喉环状软骨上喉部分切除环-舌骨-会厌固定术（supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy，SCPL-CHEP）、喉环状软骨上喉部分切除环-舌骨固定术（supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidopexy，SCPLCHP）、Tucker喉近全切除术、Pearson喉近全切除术等。

3.喉全切除术

适用于不适合行喉部分切除术的T₃、T₄喉癌，放射治疗失败或复发癌、喉部分切除术后功能不良难以纠正者以及部分体质较差的高龄患者等。切除范围包括自舌骨至第1气管环的整个喉体，仅保留环后及梨状窝处黏膜重建咽腔，将气管的断端在颈前行气管造瘘，永久带管。

手术切缘的安全性直接影响肿瘤的复发及预后，声门型喉癌手术切除时应保留3mm以上的安全界，声门上型喉癌应保留5mm以上的安全界，可在手术中进行切缘病理检查，以保证切缘安全。对于喉部分切除术后的缺损，可根据实际需要采用颈前带状肌肌筋膜瓣（如单蒂或双蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣、双蒂接力肌甲状软骨膜瓣）、颈阔肌皮瓣、胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣和会厌下移等单独或联合应用进行修复，以重建喉功能。

保留发音功能或重建的手术及发音的方法有：喉次全切环咽吻合术（Arslan手术）、残余喉腔黏膜的发音管成形术、气管食管发音钮、人工喉和电子喉及食管音等。以此解决患者失去发音功能所带来的心理及生理上的巨大影响，提高生存质量。

喉癌常有颈淋巴结转移，因此颈淋巴结清扫术是喉癌手术的重要组成部分，喉癌颈部淋巴结转移有一定规律性，转移癌沿淋巴引流方向从近处转移至远处淋巴结，依据颈淋巴结转移状态和喉原发癌T分期的不同采取不同的颈清扫策略，手术包括根治性颈清扫术、改良根治性颈清扫术、扩大颈清扫术，超择区性颈淋巴清扫术及择区性颈清扫术。

喉癌切除术后的并发症包括嗓音质量下降、进食呛咳、咽瘘、喉瘘、感染、出血、终生佩戴气管套管等。喉复发癌挽救手术后的并发症相对出现较多，其中最主要的并发症是切口感染及由其导致的其他后果如咽瘘和颈部大血管破裂等。对喉癌治疗后复发实施挽救手术时应当有充分的应对和处理可能出现的各种并发症的思想和技术准备。

除手术外，喉癌的治疗还包括放疗、化疗和生物治疗。

1.早期喉癌可考虑行单纯根治性放疗。

2.中、晚期喉癌可做计划性术前和（或）术后放射治疗，必要时加化学治疗。

3.晚期喉癌可行姑息性放疗。

放疗适用于有手术禁忌证的患者、广泛病变的术前控制、手术切缘不充分的补充治疗等。对部分早期喉癌及低分化、未分化癌可作为首选治疗措施，可分为根治性放疗、计划性术前和术后放疗、姑息性放疗。根治性放疗依据患者不同的临床分型分期，给予原发灶及受侵淋巴结早期病灶的放射总量应≥63Gy，中晚期病灶≥70Gy。术前放疗给予放射总量40~50Gy，2~3周后手术，术后4~6周内进行放疗，原发灶给予60~66Gy，颈部受侵区域60~66Gy，未受侵区域44~64Gy。目前较常用的为术后放疗，其指征为手术切除不够安全，淋巴结转移，喉邻近神经、软骨受侵，或颈部软组织受侵等。

化疗可作为辅助治疗及姑息治疗使用，随着化疗的进展，目前分为诱导化疗、辅助化疗和姑息化疗等多种方法，以铂类药物为基础，行单药或者联合药物治疗，如顺铂单药、西妥昔单抗及卡铂/5-Fu等。

生物疗法尚在实验研究阶段，还需继续探索。