英文名称 ：coronary insufficiency

冠状动脉供血不足系由多种原因引起，常见有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞等所引起的冠状动脉血供减少、心肌缺血，从而产生相应的心电图改变。包括慢性冠状动脉供血不足和急性冠状动脉供血不足。

1.慢性冠状动脉供血不足

引起的原因有冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄、微血管循环障碍、冠状动脉痉挛、主动脉瓣狭窄和关闭不全、主动脉夹层动脉瘤累及冠状动脉开口、大小动脉炎症波及冠状动脉、左室流出道狭窄或心肌病等。心电图表现为缺血型ST段移位及T波改变。

2.急性冠状动脉供血不足

冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血，急性血栓形成，突然不完全性及完全性阻塞血管，或冠状动脉痉挛性不完全性及完全性闭塞，可立即发生心肌缺血。心电图表现为损伤型ST段移位及T波改变，严重者发生急性心肌梗死（AMl）。

临床上主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。当动脉粥样硬化使管腔狭窄超过50%以上时，冠状动脉循环最大血流量贮备能力开始下降，一旦由于劳累、激动等因素发生，致使心肌耗氧量增加超过冠状动脉供血能力，便会因急性冠状动脉供血不足产生心绞痛；在无心绞痛发生或发作间歇期，可有慢性冠状动脉供血不足的表现。两者均有相应心电图改变。

1.慢性冠状动脉供血不足

正常心室肌复极时，由于某一部分的心肌缺血而受到影响，心电图上可出现典型的心肌缺血型T波和ST段的改变。

2.急性冠状动脉供血不足

一般发病较突然，发作时患者可出现心绞痛，也可因运动负荷试验或与运动有关的因素诱发。临床分为典型心绞痛发作和变异型心绞痛两种类型。

（1）典型心绞痛发作。

（2）变异型心绞痛。

一、慢性冠状动脉供血不足

（一）心电图特征

1.ST段形态改变

（1）ST段缺血型压低

在以R波为主的导联，ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mV（图1C、D）。ST段压低程度通常与冠状动脉病变程度相关，严重多支病变时，ST段可压低≥0.3mV，压低程度可随心率增快而加重。

（2）ST段水平型延长

ST段呈水平型延长＞0.16秒也有诊断价值。

2.T波改变

心肌缺血引起复极过程异常，常表现出T波改变。

（1）T波低平：T波振幅＜同导联R波的1/10。

（2）T波深倒置：当T波双肢对称性深倒置，呈“冠状T波”改变时，有较高的诊断价值。

（3）T波双相：T波可呈先负后正或先正后负双相。

（4）T波异常切迹。

3.QT间期延长

心肌缺血程度加重时，QT间期可明显延长。

图1 各种类型ST段压低示意图

A.正常P-QRS-T波群；B.J点型ST段压低；C.下斜型ST段压低；D.水平型ST段压低

4.U波改变

在以R波为主的导联出现U波倒置或呈负正双相，需结合病史排除高血压、左心室肥大等。

（二）普萘洛尔试验

1.方法

检查前3天停用对心电图ST-T有影响的药物。服药前先记录常规12导联心电图，口服普萘洛尔20mg后分别在30分钟、60分钟、90分钟、120分钟各记录1次12导联心电图，与服药前对照。

2.结果判定

①服药后异常改变的ST-T均恢复正常可判断为试验阳性，表明为交感神经张力增高引起的ST-T改变；②服药后部分导联ST-T恢复正常，或者低平的T波振幅升高50%以上表明得到改善；③服药后各导联ST-T均无明显改变判断为试验阴性，表明ST-T改变与交感神经张力无关。

3.禁忌证

①窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏以及各类房室传导阻滞；②慢性支气管炎、支气管哮喘、肺源性心脏病等；③器质性心脏病、低血压及心力衰竭；④孕妇、肝肾功能障碍者。

二、急性冠状动脉供血不足

（一）心电图特征

1.损伤型ST段改变

（1）ST段抬高

面对损伤心肌区域导联的ST段多呈弓背型抬高＞0.2mV，抬高程度越重，心肌损伤越重。当抬高的ST段与T波融合时，可出现类似单细胞动作电位的单向曲线型抬高（图2）。

图2 各种类型ST段抬高示意图

A.平台型ST段抬高；B.弓背型ST段抬高；C.凹面向上型ST段抬高；D.单向曲线型ST段抬高

（2）ST段压低

损伤心肌区域对侧导联的ST段呈水平型、下斜型压低≥0.1mV，并持续1分钟以上，若压低≥0.2mV，则提示多支冠状动脉病变。

2.T波改变

（1）T波直立高耸

心绞痛发作时，T波可突然异常增高，基底部变窄，表示心内膜下心肌缺血（图3）。

图3 变异型心绞痛、心内膜下心肌缺血（示V2～V4导联T波高耸）

（2）T波倒置

心绞痛发作时，T波呈双相或倒置，表示心外膜下心肌缺血。若巨大倒置的T波双肢对称时，表示发生透壁性心肌缺血。

3.U波改变

在ST-T发生改变的同时出现与T波方向相反的U波。

4.一过性梗死型异常Q波

严重急性冠状动脉供血不足时，可导致缺血损伤区域心肌细胞短暂处于心肌电活动静止状态，即心肌顿抑。在相对应导联会出现一过性异常Q波，若心绞痛缓解或治疗及时，可使异常Q波消失。

5.一过性心律失常

随着ST-T的动态变化，可出现各种类型的心律失常，如窦性心动过速、窦性心动过缓、房性期前收缩、室性期前收缩、心房扑动或颤动、房性心动过速、室性心动过速、心室颤动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞及心室内传导阻滞。