英文名称 ：hemorrhoid

痔（hemorrhoid）是最常见的肛肠疾病。婴幼儿痔病罕见，但随着年龄的增长，其发病率逐渐增加。内痔（internal hemorrhoid）是由肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变、导致肛垫充血增生肥大移位而形成。外痔（external hemorrhoid）是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或结缔组织增生形成。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔（mixed hemorrhoid）。

病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。

1.肛垫下移学说

在肛管的黏膜下有一层环状的由静脉（或称静脉窦）、平滑肌和结缔组织组成的肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫借特赖茨肌（muscle of Treitz）及一些纤维组织疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移并增生肥大形成痔。

2.静脉曲张学说

认为痔的形成与静脉曲张淤血相关。从解剖学上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣；直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅，位于腹盆腔的最低位；末端直肠黏膜下组织松弛，以上因素都容易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血流淤滞有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等。

另外，长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引起静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔的发生。

应遵循三个原则：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③以非手术治疗为主。

1.一般治疗

在痔的初期和无症状的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防止便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。血栓性外痔有时经局部热敷，外敷消肿止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也可采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内复位，可用纱布垫局部固定阻止再脱出。

2.注射疗法

治疗Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔的效果较好。注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应，黏膜下组织纤维化，致使痔块萎缩。用于注射的硬化剂很多，常用的硬化剂有5%苯酚植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液、4%明矾水溶液及一些有合格认证的中药制剂等，忌用腐蚀性药物。

注射方法为肛周局麻下使肛门括约肌松弛，插入喇叭形肛门镜，观察痔核部位，主要在齿状线上直肠壁左侧、右前和右后，向痔核上方处黏膜下层内注入硬化剂2~3ml，注射后轻轻按摩注射部位（图2）。避免将硬化剂仅注入黏膜层，而导致黏膜坏死。当硬化剂注入到黏膜层时，黏膜立即变白，应将针进一步插深，但应避免进入肌层，回抽无血后注入硬化剂。如果一次注射效果不够理想，可在1个月后重复一次。如果痔块较多，也可分2~3次注射。

图2 内痔注射法

3.胶圈套扎疗法

可用于治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。原理是将特制的胶圈套扎到内痔的根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血运，使痔慢性缺血、坏死、脱落而愈合。胶圈套扎器种类很多，可分为牵拉套扎器和吸引套扎器两大类。如无胶圈套扎器，可用两把血管钳替代（图3）。先将胶圈套在第一把血管钳上，然后用这把血管钳夹在痔的基底部，再用第二把血管钳牵拉套圈绕过痔核上端，套落在痔的根部。术后应注意痔块脱落时有出血的可能，因此应注意术后的排便管理，防止大便硬结。套扎不能套在齿状线及皮肤，否则引起剧烈疼痛。

图3 内痔胶圈套扎术

4.多普勒超声引导下痔动脉结扎术

多普勒超声引导下痔动脉结扎术（ultrasonic doppler-guided transanal hemorrhoidal dearterialization）适用于Ⅱ~Ⅳ度的内痔。采用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜，于齿状线上方2~3cm探测到痔上方的动脉，然后进行准确的缝合结扎，通过阻断痔的血液供应以达到治疗缓解症状的目的。

5.手术疗法

（1）痔单纯切除术：主要用于Ⅱ~Ⅳ度内痔和混合痔的治疗。可取侧卧位、截石位或俯卧位，骶管麻醉或局麻后，括约肌松弛后适度扩肛，显露痔块，在痔块基底部两侧肛缘皮肤上作V形切口，分离曲张静脉团，直至显露肛管内括约肌。用止血钳于痔块基底根部钳夹，贯穿缝扎后，切除结扎线远端痔核。齿状线以上黏膜用可吸收线予以缝合；齿状线以下的皮肤切口可不予缝合，创面用凡士林油纱布填塞（图4）。嵌顿痔也可用同样方法急诊切除。

图4 痔单纯切除术

（2）吻合器痔上黏膜环切钉合术（excision of external thrombosed hemorrhoid），也称吻合器痔上黏膜环切术procedure for prolapse and hemorrhoid, PPH ）。主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔，直肠黏膜脱垂也可采用。主要方法是通过专门设计的管状圆形吻合器环行切除距离齿状线2cm以上的直肠黏膜及黏膜下层2~4cm，使下移的肛垫上提固定（图5），该术式在临床上通用名称为PPH。与传统手术比较具有疼痛轻微、手术时间短、病人恢复快等优点。

图5 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）

（3）血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔。在局麻下将痔表面的皮肤梭形切开，摘除血栓，伤口内填入油纱布，不缝合创面。

痔的治疗方法很多，由于注射疗法和胶圈套扎疗法对大部分痔的治疗效果良好，是痔的主要治疗方法。手术治疗只限于非手术治疗失败或不适宜非手术治疗病人。