中文别名 ：感染性心内膜炎

感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）为心脏内膜表面的微生物感染，一般因细菌、真菌或其他微生物（如病毒、立克次体等）循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或临近大动脉内膜，伴赘生物形成。根据病程，IE可分为急性和亚急性。亚急性IE特征：①中毒症状轻；②病程数周至数个月；③感染迁移少见；④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。

亚急性感染性心内膜炎通常由中度或低度毒力的致病菌导致，常见为草绿色链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌；急性感染性心内膜炎更多可能为具有较强毒性的病原体引起如：金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、化脓性链球菌、流感杆菌等。植入瓣早期感染性心内膜炎通常由于手术中污染或术后细菌感染，最常见为院内感染菌。植入瓣后期感染性心内膜炎通常是社区获得性细菌；而血浆凝固酶阴性的葡萄球菌为术后第一年发生感染性心内膜炎的首要原因。混合感染多见于人工瓣膜，近年自体瓣膜也常见；酵母菌或真菌性感染性心内膜炎近年明显增多，可能与人工瓣膜置换、免疫抑制剂治疗和静脉吸毒者增加等原因有关。老年患者以牛链球菌、粪链球菌为多。

口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过程。感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动脉瓣关闭不全的心室面，室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。

亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于细菌毒力低，较少发生迁移性感染。

1.血培养

约有75%～85%患者血培养阳性。血培养是诊断本病的最直接的证据，而且还可以随访菌血症是否持续。病原体连续的，数量不等的从赘生物上播散到血中，故急性患者应在应用抗生素前1～2小时内抽取2～3个标本，亚急性者在应用抗生素前24小时采集3～4个血标本。先前应用过抗生素的患者，则至少应每天抽取血培养共3天，以期提高血培养的阳性率。取血时间以寒战或体温骤升时为佳，每次取血应更换静脉穿刺的部分，皮肤应严格消毒。

常规应做需氧和厌氧菌培养，在人造瓣膜置换，较长时间留置静脉插管、导尿管或有药瘾者，应加做真菌培养。观察时间至少2周，当培养结果阴性时应保持到3周，确诊必须2次以上血培养阳性。因为血液中过多的抗生素不能被培养基稀释，影响细菌的生长，故在应用过抗生素治疗的患者，取血量不宜过多，每次取血10～15ml，培养液与血液之比至少在10∶1左右。

血培养阴性，但骨髓培养阳性的情况罕见。培养阳性者，应作各种抗生素单独或联合的药物敏感试验，以便指导治疗。用树脂或酶来灭活，或中和抗生素可能有助于提高培养的阳性率，但尚未被广泛采用。

2.一般化验检查

红细胞和血红蛋白降低，后者大都在6%～10%左右。偶可有溶血现象。白细胞计数在无并发症的患者，可正常或轻度增高，有时可见到核左移。红细胞沉降率，大多增快。

半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿。在并发急性肾小球肾炎，间质性肾炎或大的肾梗死时，可出现肉眼血尿、脓尿，以及血尿素氮和肌酐的增高。

3.心电图检查

一般无特异性。在并发栓塞性心肌梗死、心包炎时可显示特征性改变。在伴有室间隔脓肿或瓣环脓肿时，可出现不全性或完全性房室传导阻滞，或束支传导阻滞和室性期前收缩。颅内菌性动脉瘤破裂，可出现“神经源性”的T波改变。

4.放射影像学检查

胸部X线检查仅对并发症，如心力衰竭、肺梗死的诊断有帮助。当置换人造瓣膜患者，发现瓣膜有异常摇动或移位时，提示可能合并感染性心内膜炎。电脑断层显像，对怀疑有较大的主动脉瓣周脓肿，有一定的诊断作用。但人造瓣膜的假影，及心脏的搏动，影响了其对瓣膜形态的估价，且依赖于造影剂和有限的横断面，使其临床应用受限。

磁共振显像，因不受人造瓣膜假影的影响，当二维超声心动图不能除外主动脉根部脓肿时，可起辅助作用，然而费用较贵。

5.超声心动图检查

超声心动图在血培养阴性的感染性心内膜炎中，起着特别重要的作用，能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。

经胸壁二维超声心动图，对机械瓣的赘生物、直径小于2～3mm的赘生物，及瓣膜上稀松的钙化或假性赘生物，有时较难鉴别。但近来发展的经食管二维超声心动图，显著地优于经胸壁二维超声心动图。90%的病例可发现赘生物，更能检出直径在1～1.5mm的赘生物，不受机械瓣造成的回声的影响，大大地提高了诊断率，还能探测瓣膜破坏的程度或穿孔，腱索的断裂，连枷的二尖瓣或三尖瓣，感染性的主动脉瘤和因感染的主动脉瓣反流引起二尖瓣前叶心室面内膜损害所致的二尖瓣瘤，以及各种化脓性心内并发症（如主动脉根部或瓣环脓肿、室间隔脓肿、心肌脓肿、化脓性心包炎等）。并有助于判定原来的心脏病变，对瓣膜反流的严重程度和左室功能的评估，可作为判断预后和确定是否需要手术的参考。

6.心导管检查和心血管造影

对诊断原有的心脏病变，如冠心病等，很有帮助，尚可估价瓣膜的功能。但心导管检查和心血管造影，可能使赘生物脱落引起栓塞，或引起严重的心律失常，加重心力衰竭，须慎重考虑，严格掌握适应证。

7.血清免疫学检查

亚急性感染性心内膜炎病程长达6周者，50%类风湿因子呈阳性，经抗生素治疗后，其效价可迅速下降。并发肾小球肾炎的患者，有时可出现高γ球蛋白血症或低补体血症。约有90%患者的循环免疫复合物CIC阳性，且常在100μg／ml以上，比无心内膜炎的败血症患者高，具有鉴别诊断的价值，血培养阴性者亦然。但要注意系统性红斑狼疮、乙型肝炎表面抗原阳性患者及其他免疫性疾病中CIC血清水平也可大于100μg／ml。

其他检查尚有真菌感染时的沉淀抗体测定、凝集素反应和补体结合试验。金黄色葡萄球菌的胞壁酸抗体测定等。

因为心内膜炎是一严重疾病，所以，在已知可引起菌血症的内科和牙科操作期间，常给易感个体应用抗生素，试图预防可能的感染。遗憾的是，无任何证据表明此种措施的有效性，因此，任何建议都不过是经验性的。是否进行预防，可根据两种因素加以考虑。一是患者心脏情况罹患心内膜炎的相对危险性，二是操作过程本身引起心内膜炎的危险程度。

如判断两种危险因素都明显存在，即应进行抗生素预防；如判断两种危险因素之一或两者都微不足道，即无需进行预防。人工瓣膜、主动脉瓣病、二尖瓣功能不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄和马方综合征等的存在，具有高度易患的危险；二尖瓣脱垂伴有反流、纯粹二尖瓣狭窄、三尖瓣疾病、肺动脉瓣病、曾患过感染性心内膜炎、非对称性室间隔肥厚、主动脉钙化、插入右心房的导管及非瓣膜性心脏内人工移植物等情况，授予中度易患的危险；二尖瓣脱垂无反流、房间隔缺损以及冠状动脉病、梅毒性主动脉炎、心脏起搏器的存在、手术纠正的心脏损害（没有人工移植物，且已超过术后6个月）等情况，感染心内膜炎的危险性很小或可忽略。