颅内多发动脉瘤的原因目前尚不清楚，一般认为与下列危险因素有关：高血压、动脉粥样硬化、性别、年龄、烟酒嗜好、动脉发育不良、脑血管病家族史、感染性疾病以及与先天性疾病如多囊肾、Ehlers-Danlos综合征（Ⅳ型）、多发性神经纤维瘤病（Ⅰ型）等有关。

与单发动脉瘤一样，动脉粥样硬化及高血压患者的高血流剪切力被认为是其形成的重要获得性因素，尤其在血管分叉部容易受损形成动脉瘤。动物实验中，高血压可诱导出与自然动脉瘤相似的多发动脉瘤。与实验有所不同，临床上高血压患者脑出血常为非动脉瘤性，而被证实的多发动脉瘤患者不一定伴有高血压。高血糖和高脂血症常常导致动脉粥样硬化，因而两者也可诱发MIA。多数研究报道多发动脉瘤有好发于女性的倾向，男女发病比例为2.8∶1（单发动脉瘤2.4∶1，多发动脉瘤4.1∶1），且随着年龄的增长，动脉瘤的数目有增加趋势，而且绝经后女性MIA的患病率增加，可能为绝经后雌激素水平下降，影响血管胶原合成所致，原因尚需进一步研究。

动脉瘤形成与破裂的另一高危因素是吸烟，Feigin等发现有吸烟史者发生动脉瘤的几率是不吸烟者的2.4倍，特别是女性吸烟者影响更大，可能的解释是吸烟引起或加剧动脉粥样硬化，从而导致血管应切力改变。而且，长期随访发现戒烟能减少动脉瘤破裂风险也印证了这一观点。还有人认为，血管壁先天发育不良是多发动脉瘤形成的关键原因。

家族性动脉瘤和先天性结缔组织病如多囊肾、多发性神经纤维瘤病（Ⅰ型）等常伴发脑动脉瘤，而且多发动脉瘤比例高于散发动脉瘤，这表明可能存在导致血管壁缺陷的遗传基础，这些基因突变导致多种结缔组织中细胞外间质结构或功能改变。此外，人类白细胞抗原（HLA）系统的抗原多态性与颅内多发动脉瘤形成有关。

颅内多发动脉瘤的患病率报道差别显著，从8.7%～45%不等，平均16%。Rinne等于1994年报道颅内MIA患病率为全部颅内动脉瘤的14%～34%，后又对1314例颅内动脉瘤患者统计后发现其患病率为22.98%；Navalitlohals于2000年报道颅内MIA的患病率为8.7%；2003年Kaminogo对11所医院1959—1998年间2037例破裂动脉瘤统计研究报道其患病率为17.72%，进一步研究后发现男性总体患病率为12.4%，女性的总体患病率为20.2%。国外报道MIA好发于50～60岁人群，国内一组报道发现64.94%的MIA患者在40～60岁之间，发病高峰年龄多在40～50岁，70岁以后患病率逐渐下降。

颅内多发性动脉瘤的治疗明显较单发动脉瘤困难，但多个动脉瘤同时破裂出血的几率很小。有研究发现，既往有SAH史的多发动脉瘤患者，原有的未破裂动脉瘤其出现破裂的几率也明显升高（0.28%～1.63%/年），因此，多发动脉瘤应积极治疗。处理原则是优先处理破裂的或易破裂的动脉瘤；对于前循环多发动脉瘤，如动脉瘤均在一侧半球（Ⅰ级），尽可能一期夹闭或介入治疗全部动脉瘤；对分布于两侧颈内动脉系统（Ⅱ级）多发动脉瘤，如患者全身状态好，可行介入或双侧开颅一期治疗，如患者状态差，可考虑一期介入治疗或二期手术治疗；对多发动脉瘤在颈内动脉和椎-基底动脉系统均有者（Ⅲ级），首选介入治疗，或介入夹闭相结合；对不能一次性处理的未破裂动脉瘤，应根据动脉瘤大小、数目、患者年龄、技术设备及患者术前身体状况从“危险-效益比率”（RBR，risk benefit ratio）的角度全面权衡。由于多发动脉瘤手术处理难度加大、手术过程中出血几率增大，因此，选择介入治疗还是手术治疗有不同观点，不过近年来国内外神经外科医师认识到两者不能相互代替，而是相辅相成。对手术难于达到的区域，应以神经介入治疗为主；对位于双侧MIA，如年龄较大，应首先考虑采用血管内介入栓塞；对位于同侧或双侧颈内动脉后交通动脉瘤，如果介入治疗困难，则可选择显微手术夹闭。同颅内单发动脉瘤一样，多发性动脉瘤的治疗方法包括：手术夹闭、血管介入栓塞以及血管重建等。具体治疗方案的制订主要依据动脉瘤的部位、大小、数目、患者术前状况等进行综合决策，以期达到最理想的治疗效果并减少并发症。

1.手术治疗

MIA适合采用血管内栓塞治疗，临床上受动脉瘤形态、部位、数量、是否破裂、单/双侧、与载瘤动脉的关系、手术者的经验及患者家属的意愿等影响，也常行开颅手术治疗。前循环动脉瘤及部分后循环如基底动脉分叉处动脉瘤、大脑后动脉P1段动脉瘤以及小脑上动脉动脉瘤均可采用翼点入路。手术夹闭应按先处理破裂的或易破裂的动脉瘤、先易后难、先近后远（近心端的先处理）的原则。

2.栓塞治疗

介入神经放射学和新兴材料的不断发展为MIA的治疗提供了更多选择。介入栓塞治疗创伤小，能一次处理2个或2个以上动脉瘤，住院时间相对短，对手术无法夹闭或入路困难的动脉瘤，特别是椎-基底动脉系统的MIA，或Hunt-Hess分级较高以及较多并发症者。国际动脉瘤治疗协作组的研究结果表明，血管内介入与开颅夹闭治疗动脉瘤比较前者生存率较高且并发症较低。栓塞治疗原则：首先处理引起出血的责任动脉瘤或者有破裂倾向的动脉瘤，如果动脉瘤均无出血迹象，应该先易后难，先栓塞治疗微导管容易到达的动脉瘤；在患者耐受手术的情况下，尽可能一次性栓塞全部发现的多个动脉瘤；未破裂动脉瘤则根据动脉瘤的影像学特点，仍先易后难，争取一次性栓塞全部动脉瘤；手术与栓塞技术相结合（杂交手术或复合手术，Hybrid）处理颅内MIA，可使一些复杂而困难的动脉瘤得到较好治疗。对于宽颈的动脉瘤，可采用双导管技术、支架辅助弹簧圈技术、球囊辅助技术等。

由于栓塞不完全可导致20%动脉瘤瘤颈再通，动脉瘤复发。近年来，自膨式支架如Neuroform和液体栓塞剂如ONYX的广泛应用，为手术和栓塞治疗均困难的宽颈动脉瘤的成功介入治疗提供了可能，其疗效达到，甚至超过手术夹闭。血管内治疗有瘤颈再通或后期动脉瘤再破裂的风险，新型材料如PGLA-Coated Coils和Hydro-Coils对防止瘤颈再通有一定作用，栓塞治疗也存在无菌性脑膜炎及脑积水等可能。目前研究中的基因治疗结合血管内栓塞有望通过对血管内膜缺陷基因修复而加固血管内治疗的远期疗效。血管痉挛是栓塞治疗的常见并发症，除SAH外，术中导管、造影剂对血管的刺激可导致脑血管痉挛，术前、术中和术后需钙拮抗剂及3H疗法以减轻痉挛程度。

3. 手术时机选择

多发性动脉瘤手术时机的选择历来有两种观点，一种观点认为破裂及未破裂颅内动脉瘤均存在破裂出血或再次出血的可能，导致自然预后不良，故建议早期一期夹闭或介入治疗所有动脉瘤。Mizoi等认为一期手术处理多发动脉瘤可防止动脉瘤的再破裂，还可清除蛛网膜下腔内积血，有助于减轻血管痉挛，其治疗结果与单发动脉瘤相似。另一种观点认为一期手术治疗MIA，会增加对脑动脉的干扰，手术操作加重因SAH而受损脑组织的损伤，手术创伤大，手术效果差于单发动脉瘤，它增加了术后迟发性神经功能障碍发生的几率，故对未破裂或无症状动脉瘤可以考虑择期手术。分期治疗MIA的主张，其优缺点均明显，并且缺点更为突出：如增加了住院时间和住院费用；需要两次或两次以上手术者，每次手术对患者都存在手术和麻醉的风险；未处理动脉瘤可能破裂；多次手术对患者的心理有影响。故许多学者认为如果患者的全身状态允许，应尽量一期手术治疗MIA。

对多发动脉瘤伴SAH者需尽快处理，因为SAH和血管痉挛可导致颅内血流动力学发生改变，后期蛛网膜下腔凝血块的溶解会加重血管痉挛程度，手术清除蛛网膜下腔的陈旧凝血块，开放相关脑池，有利于脑脊液的廓清并减轻对脑血管的刺激。干预目的是处理责任动脉瘤，避免再出血，改善SAH的预后。以往观点认为动脉瘤破裂早期由于脑出血/血肿、脑水肿、脑血管痉挛等致术中分离暴露困难，手术难度大、风险大，应先行保守治疗待病情稳定后再行晚期手术，但此间患者死亡率可高达80%，所以，即便术前Hunt-Hess分级较差的患者，在条件允许下应尽可能早期、一次性处理颅内多发动脉瘤。Santana提出术前Hunt-Hess分级不高于Ⅲ级，颅脑情况及患者一般情况良好，动脉瘤直径小于15mm的MIA患者，可行一期手术全部夹闭。对于无SAH的未破裂动脉瘤如果位置较深，体积较小，难于处理，可保守治疗，并定期行3D-CTA随访。对于何时处理已有SAH的未破裂动脉瘤，是一期还是二期治疗，是一期一侧开颅还是一期两侧开颅，应综合手术对血管以及脑组织的操作、干扰以及患者的个体状况（如年龄、多器官功能等）等情况加以权衡。因为多数MIA位于双侧或者分别位于前循环和后循环，治疗困难，如MIA伴SAH可选择早期手术首先处理责任动脉瘤。

4.未破裂动脉瘤的处理

MIA中的未破裂动脉瘤如何处理，目前有两点需要深入认识：①MIA中未破裂动脉瘤是否需要治疗一直存在争议。目前国内外部分神经外科医师认为未破裂颅内动脉瘤存在破裂出血的风险，可导致自然预后不理想，建议早期一次行夹闭或介入治疗所有动脉瘤。②首先处理责任动脉瘤待部分恢复后，二期再治疗其他未破裂动脉瘤。综合文献及我们的经验，我们认为只要患者一般情况良好，治疗技术有保证，建议一次性全部夹闭或介入治疗或两种手段综合治疗所有动脉瘤以消除破裂隐患。对于患者年龄大，动脉瘤位置较深，体积较小，手术风险大的未破裂动脉瘤，可严密观察，定期行相关影像学（如3D-CTA）随访，若发现动脉瘤扩大，即应干预。