英文名称 ：tracheobronchial tuberculosis

气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。TBTB与支气管结核（bronchial tuberculosis，BTB）及以往的支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）基本属于同一概念。TBTB属于下呼吸道结核，容易导致气管及支气管黏膜溃疡、坏死、纤维化及管腔狭窄，甚至引起气道软骨环的破坏而造成气管支气管闭锁、阻塞性肺炎、肺不张等。TBTB起病多缓慢，典型临床表现为慢性刺激性咳嗽，咳嗽多剧烈且难以控制，易被误诊为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征等，有时以反复喘息为主要或唯一表现，极易被误诊为支气管哮喘。

最常见的结核感染途径是经人体呼吸道侵入。由于儿童的免疫特点，其感染结核的常见类型是原发型肺结核病。病理发现，当原发灶处于急性肺炎阶段时，就已有结核菌沿输出淋巴管道流入肺内的淋巴结和支气管肺淋巴结，从而引起淋巴管炎和淋巴结炎。当肿大淋巴结蚀破支气管壁时，即发生淋巴结支气管瘘。因此，儿童原发型肺结核病，常常合并有气管、支气管结核的发生。换言之，儿童气管、支气管结核的发生，主要来自于淋巴结支气管瘘。

成人气管、支气管结核的发生，一般认为有3种途径：①气管播散，如渗出性，干酪病灶或结核性空洞，结核菌自引流支气管通过管腔播散，侵入支气管黏膜或经黏液管开口侵入支气管壁；②结核病变的直接蔓延，引起支气管病变，可以是肺内病变或支气管旁的淋巴结结核病变；③血行播散，结核菌经血行直接在支气管黏膜下形成结核病变，此种来源较少。

近年来，由于全球结核病的发病率逐渐上升，同时支气管镜在临床应用得到普及和应用，TBTB有明显增多趋势。国外有学者报道活动性肺结核患者10%～40%合并TBTB，其中结核菌阳性患者为60%～70%，结核菌阴性患者为25%～30%，另外5%～10%患者肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管、支气管。我国尚缺乏TBTB大规模流行病学调查资料，笔者对162例初治肺结核患者进行支气管镜检查，确诊TBTB 62例，TBTB在初治肺结核人群中发病率为38.07%，男女比为1∶1.21。

TBTB是慢性咳嗽的少见病因，但是也有报道胸部X线片正常的56例慢性咳嗽患者中检出16例（占28.57%），值得注意。

TBTB大部分继发于肺结核，也可单发。成人TBTB最常见的感染途径是肺结核局部病灶或空洞内的结核分枝杆菌直接侵入支气管黏膜，或经黏膜腺管口侵入支气管壁。还见于血源性感染及淋巴道播散，极少数继发于支气管淋巴结核。

气管支气管黏膜感染结核杆菌后，早期出现局部黏膜红肿并浅表溃疡，不经治疗可发展为深溃疡，进一步深入损坏气道弹力纤维层和肌层，甚至软骨。同时，可形成结核性肉芽肿，支气管管壁肉芽组织增生后可突出进入支气管腔内。随着病程发展，可从支气管黏膜充血水肿到溃疡、息肉样增生、瘢痕狭窄，此过程反复发生，直至出现明显咳嗽、喘息等症状。

结核菌侵入支气管后，表现为黏膜充血、水肿，继而在黏膜下出现细胞浸润及结核结节形成。病变继续扩大，则有干酪坏死、液化、破溃至管腔形成黏膜溃疡和肉芽形成，肉芽向管腔内生长可产生管腔狭窄、阻塞，引起肺气肿或肺不张。溃疡进展则引起支气管穿孔。

结核性肉芽组织增生、纤维瘢痕性闭锁、弹力纤维破坏使管腔狭窄，造成支气管变形、扭曲。由于支气管腔的变形，使肺的代谢及分泌物排泄不通畅，可以进一步产生肺损毁。

由于支气管结核破坏，可引起排菌、咯血和支气管结核播散。

一、影像学

TBTB大多数情况影像学仅表现为一般肺结核改变，误诊率及漏诊率较高。普通胸部X线片表现缺少特异性，单纯性TBTB早期病变以充血、水肿为主时，胸部X线片可无明显异常，易漏诊和误诊；TBTB合并肺结核时，胸部X线片异常改变为肺斑片状浸润影；TBTB合并气道狭窄时，可表现为阻塞性肺炎、肺不张或局限性肺气肿等。高分辨率CT对气管-支气管病变的部位、范围、合并气道狭窄与否、狭窄程度及狭窄原因等诊断均有帮助。值得注意的是，单纯性TBTB早期胸部CT也可无明显异常。胸部CT检查不仅为临床诊断是否需要进行支气管镜检查做出评估，还可为确诊后制订气道内介入治疗方案提供重要参考。

二、细菌学检查

结核分枝杆菌检查阳性是诊断结核病的“金标准”。目前临床上多采用涂片法、集菌法检测抗酸杆菌，有条件的单位应进行罗氏培养或快速培养、鉴定培养、培养物DNA测序及药物敏感试验等，排除非结核分枝杆菌病，以确诊为结核分枝杆菌感染及结核分枝杆菌对抗结核药物是否具有耐药性。

对疑诊为TBTB的患者应进行痰抗酸杆菌检查。如果肺部有病灶，痰、支气管刷片或支气管灌洗液等检出结核分枝杆菌可确诊活动性肺结核，但不能区分是肺结核还是TBTB；如果肺部无结核病灶，结核分枝杆菌检查阳性常提示TBTB可能性极大，但尚需进一步支气管镜检查确诊。

三、支气管镜

支气管镜检查是诊断TBTB必不可少的确诊手段。经支气管镜直接观察，留取相关刷片或冲洗液等标本进行结核分枝杆菌相关检查，获取活检组织标本进行组织病理学等检查，以确定及完善TBTB的诊断。根据TBTB的发展进程、严重程度和类型等，可表现为气管、支气管黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化及支气管淋巴结瘘等。

四、病理学

结核病的基本病理改变是炎症渗出、增生和干酪样坏死。结核病病理改变取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应，常破坏与修复同时进行，故上述三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，且可以相互转化。经支气管镜可取得气管、支气管病变组织标本，发现类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、干酪性坏死等有助于结核病的诊断。病变组织抗酸染色发现抗酸杆菌支持TBTB的诊断。

五、结核菌素试验

结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、青少年和结核病诊断有参考意义。结核分枝杆菌感染后需4～8周才能建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性。结核菌素试验阳性不能确定机体是否存在结核分枝杆菌感染，当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病风险高，可作为临床诊断结核病的参考指征。由于许多国家和地区广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验不能区分是结核分枝杆菌的自然感染还是卡介苗接种的免疫反应。γ-干扰素释放实验用于判断结核菌感染的特异性明显高于结核菌素试验，并且不受卡介苗接种的影响，这对于结核的诊断和预防是非常有意义的。

TBTB的治疗原则与肺结核相同，对于痰菌阳性的初治TBTB患者，要早期、联合、规律、全程、适量的抗结核治疗。针对临床活动期TBTB，以尽快杀灭结核分枝杆菌为重点，避免结核分枝杆菌产生耐药性，预防或减轻病变段气道遗留下器质性的狭窄、闭塞及软化等改变。

根据TBTB分为初治、复治及耐药病例情况，选择有效的抗结核化学治疗方案进行全身抗结核药物化学治疗，具体参见《肺结核诊断和治疗指南（2001）》和《耐药结核病化学治疗指南（2015）》。初治病例抗结核化学治疗总疗程要求不少于12个月。复治、耐药病例选择复治、耐药化疗方案，疗程较初治方案延长，MDR-TB、XDR-TB要求至少24个月，甚至更长。

在抗结核药物全身化学治疗的基础上，根据TBTB不同类型和分期，选择不同的介入治疗方法，如经支气管镜气道内给药、冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法（激光、高频电刀、氩气刀及微波等）、气道内支架置入术等措施，可以提高疗效，减少并发症和后遗症。