英文名称 ：Chronic fetal distress

胎儿窘迫（fetal distress）是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发病率为2.7%～38.5%。胎儿窘迫分为两种类型：急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血液循环障碍，可引起胎儿急性缺氧，如缩宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压；前置胎盘、胎盘早剥；脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜；母体严重血液循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等；孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。引起胎儿慢性缺氧的因素如母体血液含氧量不足，合并先天性心脏病或伴心功能不全，肺部感染，慢性肺功能不全，哮喘反复发作及重度贫血等；子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注不足，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等；胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤致胎儿运输及利用氧能力下降等。

1.妊娠期病因

（1）母体因素

孕妇本身的疾病引起胎儿窘迫的因素包括孕妇全身的血氧含量降低和子宫胎盘局部的血氧含量降低两方面。

1）孕妇血氧含量不足

各种疾病引起孕妇全身血氧含量降低，孕妇本身可通过机体的代偿机制作用而无明显的不良表现；但是胎儿长期处于低氧环境，可发生急性或慢性的胎儿窘迫。主要的孕妇疾病包括：妊娠合并严重的心脏疾病，特别是心功能不全者；严重的肺部疾病，影响肺的气体交换，如肺结核、胸廓畸形等；严重的贫血以及血红蛋白病，红细胞携氧能力降低；感染性疾病，如肺炎、流感等导致高热，孕妇氧耗量增加；其他：如吸烟、吸毒、酗酒等。

2）子宫胎盘局部血供不足

妊娠高血压疾病、慢性高血压合并妊娠、慢性肾炎合并妊娠、糖尿病合并妊娠等血管性疾病使孕妇的血管病变，子宫胎盘血流减少，导致胎儿窘迫。另一方面，许多降血压药物和麻醉药物具有使子宫血流减少的作用。β受体阻滞剂如普萘洛尔、α和β受体阻滞剂，如柳氨苄心定，可能干扰胎儿循环的发射灵敏性，减弱其对低氧血症的反应。其他降压药，如肼屈嗪，通过引起孕妇低血压而导致胎儿低氧血症。镇静剂，如哌替啶和地西泮可能会抑制胎儿中枢神经系统，减少FHR变异，并引起新生儿呼吸抑制。

（2）胎盘因素

胎盘是孕妇和胎儿之间气体和能量交换十分重要的器官，胎盘交换能力降低导致母胎之间的气体交换不充分，导致胎儿窘迫，这是胎儿窘迫主要的原因。导致胎盘宫内障碍的因素很多，主要有以下几类：

1）胎盘异常

前置胎盘因胎盘种植位置异常，易导致胎儿窘迫，主要原因有子宫下段血供相对较差，易缺氧；前置的胎盘剥离面积一旦增加，出血量增加，一方面影响胎盘的交换功能，另一方面孕妇贫血易使胎盘的供氧能力降低。胎盘粘连或植入时由于胎盘附着部位子宫内膜功能不良，胎盘过度浸润子宫壁，影响胎盘功能。胎盘早期剥离的面积增大到一定程度时，影响母胎交换功能，常常导致胎儿窘迫，甚至死胎。

2）胎盘形态异常

在胎盘发育过程中，各种因素可导致胎盘形态异常。形态异常的胎盘对胎盘功能均有不同程度的影响，如膜样胎盘、轮状胎盘、帆状胎盘、球拍状胎盘、小胎盘等。

3）胎盘病理改变

胎盘是妊娠期发育最快的重要脏器之一，内部血管丰富。各种有血管性病变的妊娠合并症和并发症均可导致胎盘血管发生明显改变影响胎盘功能。妊娠高血压疾病是妊娠期特有的血管性病变，胎盘血管硬化、变性、坏死，导致有效血流减少。妊娠高血压疾病易导致胎盘梗死灶增加或小胎盘等，严重影响胎盘功能。妊娠期肝内胆汁淤积症的高胆酸沉积在胎盘的绒毛膜板内，导致胎盘的交换功能降低，使子痫前期的发生率升高。至于胎盘血管瘤，若其直径较大占据了胎盘很大部分，将明显影响胎盘交换功能导致胎儿窘迫。引起胎盘病理改变的高危因素还有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等。

（3）脐带因素

脐带是联系胎儿与胎盘的纽带，脐带的发育异常或病变影响血液在脐血管内流动，导致胎儿窘迫。脐带因素有以下几方面：

1）脐带长度异常

正常脐带的长度为30～70cm，当脐带过短时，因胎动或胎头下降导致脐带牵拉，血管因过度伸直而狭窄，影响脐带血流，导致胎儿窘迫；因胎动过猛等致脐带突然牵拉，使脐带胎盘附着端的脐静脉易破裂，导致脐带血肿。脐带过长易使脐带绕颈或绕身，并增加胎儿心脏负担。

2）脐带缠绕

脐带可缠绕胎儿身体任何部位，以绕颈最多。脐带绕颈的发生率较高，约20%，大部分不影响胎儿的血供，只有当缠绕的圈数多（2圈以上），绕颈合并其他部位缠绕，或缠绕过紧时易导致胎儿窘迫。脐带缠绕有时可导致严重的胎儿窘迫，甚至发生颅内出血、胎儿死亡。

3）脐带打结及扭曲

脐带打结有真结和假结两种。假结是由于脐动脉和脐静脉发育不同步，动脉较短，静脉较长而扭曲，外观似脐带打结，但不影响血流，因此称为假结。真结是由于胎动造成脐带缠绕，胎儿从缠绕的脐带圈的另一端钻出，造成脐带打结，牵拉后不能使结松开。真结较松时不影响脐带血流，一旦真结拉紧，胎儿胎盘循环受阻，发生急性胎儿窘迫，甚至导致胎儿死亡。

4）脐带血肿及阻塞

脐带血肿多因脐静脉破裂造成，破裂部位多发生在脐带胎儿端，血肿可渗入周围的华通胶内，形成血肿，压迫脐血管，影响血流，导致胎儿窘迫。另外，尚有其他因素导致脐带阻塞，如由于华通胶缺乏，导致脐带易缠绕、扭曲、打结等。

5）脐带附着异常

脐带在胎盘端的附着部位异常主要有帆状胎盘和球拍状胎盘两种，均影响脐带的血供。特别是帆状胎盘，脐带附着于胎盘之间，若这段血管靠近宫颈内口，形成血管前置，人工破膜时易导致脐血管破裂胎儿失血，亦可能因胎儿下降而压迫前置的血管，引起急性胎儿窘迫，甚至危及胎儿生命。

（4）胎儿因素

胎儿窘迫的胎儿因素主要是胎儿先天性疾病，包括心血管系统、血液系统先天性疾病和胎儿染色体异常。胎儿心血管系统疾病有二腔心、三腔心、心肌炎、心律失常等，影响胎儿血液循环，使组织氧供降低，导致胎儿窘迫。血液系统疾病主要是胎儿的血红蛋白质和量异常，降低胎儿血红蛋白的携氧能力，导致胎儿窘迫，主要的血液系统疾病有先天性血友病、先天性血红蛋白病、母儿血型不合等。胎儿染色体异常往往导致多系统、多器官的异常，使围生儿死亡率明显升高。

2.分娩期病因

分娩期胎儿处于相对恶劣的宫内环境，宫缩、羊水减少等均影响胎儿的血供，胎儿要经受十分严峻的考验。同时，产程进展、孕产妇、胎儿以及胎盘的功能状态随时变化，因此分娩期的胎儿窘迫往往起病急、病情重。妊娠期引起胎儿窘迫的因素在分娩期均能导致胎儿窘迫，但是，分娩期病因有其独特的特点，分别叙述如下：

（1）产程异常导致胎儿窘迫

产程是胎儿必须经过的生理过程，正常情况下胎儿均能顺利完成。但当产程异常时，易导致胎儿窘迫。临产后子宫规则收缩；子宫收缩时子宫胎盘之间的血流受阻，此时的胎盘的交换功能降低；但在宫缩缓减时，血流恢复，约在2分钟后，胎儿恢复正常的生理状态。因此，分娩不会导致正常成熟胎儿缺氧。但是，在产程异常、宫缩过强、分娩过程受阻时，胎儿在宫缩过后不能及时恢复正常，就导致胎儿窘迫。

（2）妊娠期已有子宫胎盘血供不足

当胎儿在妊娠期，即存在轻度或慢性缺氧的病理基础时，在分娩过程中胎盘血供进一步恶化，胎儿迅速失代偿，进入窘迫状态。OCT和CST就是根据该原理诊断胎儿窘迫。

（3）脐带因素

妊娠期的脐带因素在分娩期亦存在，但分娩期作用更明显。分娩过程中，胎儿体位改变导致脐带受压。由于脐带过短、缠绕、打结等因素存在，在分娩期胎头下降，使脐带进一步拉紧，血流受阻。分娩期的胎膜破裂，羊水减少，使子宫壁与胎儿之间的缓冲带减少，脐带易受压。另外，如为脐先露，一旦胎膜破裂，羊水急骤冲出，脐带随着羊水流下滑，导致显性或隐形脐带脱垂，使脐带血管受压甚至闭塞，血运受阻，胎儿急性缺氧，很快死亡。

（4）胎头受压

进入第二产程后，胎头受压严重，约1/ 3的胎儿发生胎心改变。一般情况下，胎儿能耐受，但当第二产程延长时易导致胎儿窘迫。胎头在产道中压迫时间过长，颅内压升高，颅内静脉淤血，造成脑水肿，甚至颅内出血。

由于正常胎儿平时就处于低氧的环境当中，所以对缺氧耐受性较强。但长时间的严重缺氧，也会给胎儿造成一定损伤。妊娠晚期是胎儿神经系统发育最活跃阶段，神经系统耗氧量占全身耗氧的50%左右。一旦胎儿缺氧严重，神经系统无氧酵解增强，能量产生减少，酸性代谢产物蓄积，造成酸中毒。首先损坏海马区和大脑皮层，严重时还会累及小脑。缺氧可造成胎儿中枢神经麻痹，全身肌肉和肛门括约肌松弛，排出胎粪污染羊水。胎儿时期已有很浅的呼吸。缺氧刺激胎儿呼吸中枢，使呼吸加深，吸入被胎粪污染的，含有胎脂、胎毛和脱落上皮的羊水。水分被吸收，碎屑、胎粪停留在呼吸道内引起胎儿呼吸窘迫综合征、窒息等；分娩后还可引起新生儿肺炎。

1.胎儿头皮血血气分析

破膜后检查胎儿头皮血：血pH值＜7.20，PO₂＜10 mmHg，PCO₂＜60mmHg，表示有酸中毒。

2.羊膜镜检查

见羊水混浊呈黄染至深褐色。

3.胎盘功能检查

测定24小时尿E₃值并连续动态观察，若急骤减少30%～40%或于妊娠末期连续多次测定24小时尿E₃值在10mg以下者，表示胎盘功能减退。

慢性胎儿宫内窘迫：针对病因、孕周、胎儿成熟度和窘迫程度酌情决定处理。

1.能定期产前检查、胎儿情况尚可者，可嘱孕妇左侧卧位休息、定时吸氧、积极治疗合并症，争取改善胎盘供血，延长妊娠周数。

2.若情况难以改善，已接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会极大者，可考虑剖宫产术。

3.距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，应将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。

对慢性宫内窘迫的孕妇显得尤为重要。向孕妇及其家属讲解胎儿窘迫的病情及临床表现，教会自我监测，向孕妇交待疾病过程及治疗护理措施，耐心解答提问。在饮食方面，指导进食高蛋白、高维生素、富含铁的食物，以纠正贫血。向孕妇解释保持心情愉快、情绪放松的重要意义。