英文名称 ：thalamic hemorrhage

丘脑出血约占全部高血压脑出血的10%。丘脑是脑内最重要的组织结构之一，位于三脑室的两侧和侧脑室的下方，毗邻下丘脑、垂体、中脑等重要结构，丘脑出血是高血压脑出血中病情较重、变化较复杂、治疗相对困难的疾病。多由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。

丘脑出血的病因与壳核出血的病因类似，高血压动脉硬化是丘脑出血的最常见原因。丘脑出血根据出血部位可分为3型：①丘脑内侧核出血，为来自大脑后动脉的后丘脑穿通动脉破裂所致；②丘脑外侧核出血；③全丘脑出血。后两型均系大脑后动脉的丘脑膝状体动脉破裂引起。丘脑内侧核出血易破入第三脑室，向丘脑下部和中脑延伸，或发展成全丘脑出血。丘脑外侧核出血往往向外波及豆状核和内囊后肢，尤其是向内囊之上、下发展，沿内囊在尾状核底部之间向侧脑室三角区穿破。根据出血扩展方向和出血量的多少分成3型：①丘脑局限型：血肿限于丘脑本身，血肿量一般小于5ml。部分患者可扩展至内囊或前肢，血肿量往往超过15ml。这些病人多引起典型的内囊型偏瘫。②丘脑内囊型：血肿扩展至内囊后肢，血肿量为5~15ml。③丘脑脑室型：血肿从第三脑室侧壁或侧脑室下方破入脑室系统。 

1.血肿在CT上显示为均匀一致的高密度，CT值为60～80Hu，出血后3～4小时血肿密度最高可达90Hu。

2.分型：有研究依血肿范围、有无破入脑室分为三型，每型分为两个亚型。

Ⅰa型 血肿局限于丘脑。

Ⅰb型 血肿局限于丘脑并破入脑室。

Ⅱa型 血肿向外延伸至内囊但未破入脑室。

Ⅱb型 血肿向外延伸至内囊并破入脑室。

Ⅲa型 血肿延伸至下丘脑或中脑但未破入脑室。

Ⅲb型 血肿延伸至下丘脑或中脑并脑室大量积血。

（一）手术治疗

1.开颅手术

因血肿位置深在，直接开颅手术所致的医源性损伤较重，术后脑水肿反应较严重且持续时间长，伤残率和死亡率较高。

2.微创钻孔血肿清除术

（1）适应证

1）丘脑出血量较大 （10m l以上）或者伴有视丘下部损伤者可行丘脑血肿微创清除术。

2）出血破入脑室较多形成脑室铸型积血或者合并有阻塞性脑积水者可加做脑室微创钻孔外引流术。

（2）禁忌证：同脑基底核区出血。

（二）微创术诊治要点

1.准确的血肿穿刺

这是微创治疗丘脑出血的关键，前提是要对丘脑血肿精确定位。定位方法可以采用CT引导的标志物两点定位法，在血肿穿刺点的对侧头颅表面增加一个瞄准点，划通过血肿中心的直线连接穿刺点和瞄准点，严格对准划线穿刺，保证穿刺方向准确。为了提高穿刺的精度，也可以使用辅助定位器定位穿刺。

2.手术操作要轻柔

丘脑是功能复杂的皮质下中枢，手术操作应注意减轻对丘脑的刺激。应轻柔地抽吸血肿，可用常温生理盐水缓慢冲洗血肿腔，忌暴力抽吸和冲洗。冲管时也应该遵循“量入为出”的原则，避免诱发脑疝的发生。

3.早期手术

有手术指征者应早期手术，可以减少血肿对脑中线结构的压迫、减轻血肿周围局部脑水肿及继发性的脑损伤。

4.及时脑室引流

高血压性丘脑出血常破入脑室，破入脑室的积血引起脑室铸型尤其全脑室铸型时，是高血压性丘脑出血分型中较为严重的一种类型，可引起急性梗阻性脑积水而致急性颅压增高加重脑损害，若形成脑疝则死亡率更高。此时先应根据情况行单侧或双侧脑室微创钻孔外引流术，缓解颅压力，防止脑疝，再行丘脑血肿微创钻孔清除术。如果出血以丘脑为主，仅有少量出血破入脑室，未造成脑脊液循环障碍，可行丘脑血肿微创穿刺术，脑室内的少量积血常在尿激酶的作用下液化，逐渐引流清除。

5.术后监测与处理

（1）一般监测：对于重症丘脑出血患者应监测神志、生命体征及各系统功能的变化，防治并发症。术后长期昏迷合并肺部感染者，早期气管切开纠正大脑缺氧的状态。积极控制和处理高温。良好控制血压，有利于预防再出血，但是也要保持脑灌注压≥60mmHg。注意颅压的平稳过渡。维持电解质和液体出入量平衡，注重营养，防治糖尿病。

（2）定期复查CT：微创术后早期复查头部CT，了解血肿穿刺针或引流管与残余血肿的情况，有无脑积水及积水有无加重。

（3）冲洗、液化血肿：根据CT复查情况进入血肿冲洗、液化周期。24小时内可酌情进行2～4个周期处理。

（4）拔针（管）指征：复查头部CT，丘脑血肿基本清除，无颅压增高症状，无明显中线结构移位或者脑室受压表现，可拔除穿刺针或引流管。而脑室外引流管考虑到继发性感染的发生风险，多在术后7天拔除。在拔除引流管前可渐渐吊高引流袋后尝试性夹闭引流管，当发现患者出现头痛发热等症状加重，怀疑仍有脑积水的可能时，可在加强抗生素的使用适当延长置管时间，或者重新置管外引流。

6.术后常见并发症的预防与处理

（1）术后颅内感染：术中穿刺和多次的尿激酶冲洗过程中应该严格遵循无菌操作原则，术前、术后使用抗生素预防感染，尤其是为争取抢救时间，微创穿刺多在重症监护室进行，院内感染和交叉感染的风险极高。有脑室外引流者应定期收集脑脊液行常规、生化和细菌培养检查。有感染者应根据细菌药物敏感实验选用合适抗生素治疗。

（2）堵管：保持引流管和穿刺针的通畅，是治疗成败的关键。当引流管出现液柱平面停止搏动时，高度怀疑引流管已堵塞，二者引流不通畅时多为凝血块堵管所致。可以注入3万单位尿激酶+3ml生理盐水配成的溶液，或者以内径稍大的硅胶管进行引流。

积极预防和治疗高血压病和动脉硬化。