中文别名 ：癌性疼痛;cancer pain;癌痛;cancer pain

恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛（cancer pain）。癌痛不仅影响病人的情绪和生活质量，并且剧烈持续的癌痛也可能是病人及其家属决定停止积极治疗的一个重要因素。近几年在癌痛治疗方面我国已有了长足的进步，然而在目前的临床治疗中，癌性疼痛的镇痛治疗仍存在着诸多问题，WHO 曾提出过“2000年让癌症病人无痛”，其实我们至今距离这个目标仍很遥远。努力推广正确的理念、改善医疗环境、加强肿瘤镇痛方面的培训和研究，是我们今后工作的主要方向。 

癌性疼痛的特点和发生原因

（一）癌性疼痛的特点

癌性疼痛属于一种特殊的疼痛学范畴，与其他类型和非癌性因素导致的疼痛相比有其独特的临床表现。

1.以慢性疼痛为主要形式，临床上常伴有疼痛综合征（临床上表现为一种以上的疼痛，包括由于各种原因导致的急性疼痛和与肿瘤本身、肿瘤治疗相关或无关因素引起的多种疼痛）；

2.由于病情发展，疼痛随时间进行性加重，常伴有爆发性疼痛；

3.疼痛通常伴随至终身，极少有“治愈”；

4.疼痛所造成的心理障碍比其他疼痛所导致的状况更严重；

5.在疼痛治疗的同时常需要包括心理治疗在内的生命支持治疗；

6.疼痛症状常伴有全身重要器官功能障碍或衰竭。

（二）癌性疼痛的病理学原因

癌性患者引起疼痛的病理学原因有：

1.肿瘤直接侵犯骨、神经、肠道或软组织（占绝大部分病人）（表18‐1）；

2.由于肿瘤或肿瘤治疗造成的生理、生化及身体结构改变，如肌肉痉挛、肌力不平衡或身体某些部位的缺如和改变；

3.抗肿瘤治疗——手术、化疗、放疗、免疫疗法等所致疼痛（这种疼痛常常是由于治疗导致神经损伤所引起）；

4.与癌症本身或癌症治疗无关，通常在肿瘤发病前就存在，如类风湿性关节炎、糖尿病性神经炎等；

5.上述几方面共存。 

治疗方法的确定不仅要依靠明确的病理学诊断，同时应掌握疼痛的类型。癌性疼痛的临床分类方法较多，一般常用两种分类法：①按疼痛的起源分类，即伤害性刺激因素和神经源性因素（非伤害性刺激），两种不同类型的疼痛在原因、症状及对镇痛药的反应各不相同；②按发作、程度及持续时间分类，即急性疼痛、慢性疼痛等。

（一）按疼痛的起源分类

1.躯体性疼痛

此类疼痛主要是由肿瘤直接伤害机体组织所致，该刺激不损害传入神经末梢。这种类型的疼痛通常被描述为钝痛、锐痛及持续性疼痛，或几种疼痛同时存在。一般认为，躯体性或内脏性疼痛的刺激原因能被去除，包括手术、放疗、化疗及外周性伤害性刺激的阻断等各种治疗，疼痛可以被较好地控制。该类疼痛对镇痛药的反应良好。

2.神经病理性疼痛

是由于神经系统功能异常所致，其疼痛特点是烧灼样、针刺样疼痛，同时伴有感觉异常、痛觉敏感、感觉麻木等。大部分引起神经源性疼痛的最常见的原因包括肿瘤本身或肿瘤治疗时损伤神经。神经源性疼痛可以伴有自主神经系统功能异常，如灼性神经痛及反射性自主神经萎缩，目前称为复合性区域疼痛综合征。该类疼痛的控制需要更复杂的治疗手段。

（二）国际癌痛分类

1.癌肿本身引起疼痛

约占78.2%，包括癌肿浸润、压迫；侵犯血管、神经、内脏、骨骼；皮肤和软组织的转移；颅内压升高等。

2.与癌肿相关的疼痛

约占6%，如癌性膀胱炎症、病理性骨折以及空腔脏器的穿孔、梗阻和长期衰弱不活动、褥疮等。

3.与癌症治疗有关的疼痛

约占8.2%，包括外科手术后引起的脏器粘连、瘢痕、神经损伤、幻肢痛；化疗后引起的黏膜损伤、栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变、口腔炎；放疗后的局部损害、周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。

4.与癌症无关的疼痛

约占7.2%。如痛风、骨关节炎、脊椎关节强直、糖尿病末梢神经痛、动脉瘤等。

5.癌痛伴药瘾的疼痛

如长期使用美散痛或大量服用非甾体类药物及滥用药物者。

6.晚期癌症临终疼痛

是持续时间最长的顽固性疼痛。

癌症患者常存在多源性、多部位及多种性质的疼痛。有调查显示，81%的癌症患者有两种或两种以上不同性质的疼痛，34%的患者有三种性质的疼痛，我国的调查与此相似。这为癌痛的综合治疗提供了依据，癌痛的分类及主要处理原则见表18‐1。

表18‐1 癌症疼痛的分类和处理

（三）按发作、程度及持续时间分类

1.急性疼痛

（1）肿瘤直接侵犯组织所致疼痛：此类疼痛是在肿瘤发病时或在肿瘤进展期过程中出现的。一般认为肿瘤早期发生疼痛的可能性很小，肿瘤早期尚未对机体组织造成伤害性刺激；而某些部位的肿瘤可以在肿瘤初始阶段出现疼痛，如乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、结肠癌及直肠癌等在早期出现疼痛的比率可在40%～50%，20%的子宫癌和宫颈癌可有早期疼痛，肿瘤引起器官包膜组织张力增加、刺激浆膜层神经末梢、激惹空腔脏器或器官管道的痉挛等是早期发生疼痛的主要原因。在肿瘤进展过程中，发生急性疼痛可见于骨转移并发骨折或肠道和器官管道狭窄、扭转及梗阻等。

（2）肿瘤治疗所致疼痛：肿瘤疼痛可在手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗过程中和治疗后发生。

（3）由于慢性疾病所致疼痛：肿瘤患者在伴有肿瘤以外的其他系统疾患时，如各类骨关节疾病、糖尿病性神经炎等，可以发生系统疾病的急性发作，产生急性疼痛。各种原因的急性疼痛可与癌痛同时发作。

2.慢性疼痛和慢性疼痛综合征

慢性疼痛一般是指疼痛持续时间超过1个月，临床上常伴有疼痛综合征。慢性恶性疼痛的痛源常常是多源性的，包括：肿瘤所致的慢性疼痛综合征、肿瘤治疗所致的慢性疼痛综合征、肿瘤因素导致的肿瘤外疼痛（如褥疮所致的感染、带状疱疹等）及与肿瘤无关的疼痛（请见急性疼痛）。上述几种疼痛常并存，且机体伴随着各种病理状态和精神、心理方面的异常。

一、癌性疼痛的治疗原则及模式

（一）癌性疼痛治疗的原则

1.综合治疗 根据病人的全身情况、疼痛程度、性质及原因，合理地、有计划地选用镇痛药、辅助药和各种治疗方法。癌性疼痛除极少数患者为早、中期外，大多数属晚期癌痛，止痛治疗属姑息治疗的内容之一。

2.进行癌痛的综合评估和再次评估。

3.抗癌治疗和止痛结合。

4.药物止痛与侵袭性干预及其他止痛治疗相结合。

5.减少和避免治疗引起的副作用。

（二）癌痛的治疗模式

1.癌痛三阶梯治疗原则

“三阶梯疼痛治疗原则”是WHO 设计并推荐的癌性疼痛治疗方法，其要点是：①无创给药；②按时不按需给药；③按阶梯给药；④按个体差异给药；⑤联合用药。依照阶梯概念，将镇痛药按三个层次，根据疼痛的强度依次应用镇痛药物进行治疗。该原则的经典内容是：第一阶梯为非甾体类抗炎药，主要应用于轻度疼痛；第二阶梯为弱阿片类药物，同时合并第一阶梯药物，主要应用于中度疼痛；第三阶梯为强阿片类药物，同时合用第一阶梯药物，主要应用于重度疼痛；在每一阶梯的治疗过程中，还应根据病人的情况加用其他辅助药物。（图18-2）

图18-2 WHO 癌痛三级阶梯治疗

2.改良的癌痛三阶梯止痛模式

该模式的特点是：①止痛药物第三阶梯治疗疗效不佳者加用神经毁损（第四阶梯）等创伤性疗法。②疼痛持续或加剧者，神经阻滞联合止痛药物以增强疗效，减少镇痛药用量。③病人对镇痛药产生耐受或出现严重毒副反应者，可改用神经阻滞疗法。（图18-3）

图18-3 癌痛改良三阶梯治疗

二、癌性疼痛的治疗方法

目前，肿瘤治疗已进入综合治疗时代，综合治疗是指根据肿瘤患者的全身情况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，合理地、有计划地应用药物和多种治疗手段，尽可能地、较大幅度地提高患者的生存期和生活质量。由于癌性疼痛的复杂性，同样需采取综合治疗的方针和措施。综合治疗的原则和内容见表18-2。

表18-2 癌痛的综合治疗

续表

（一）癌痛的药物治疗

癌痛三阶梯镇痛治疗的药物包括以下三大类：①非甾体类抗炎药和扑热息痛；②阿片类药物；③辅助药。常用药物见第三章。

1.NSAIDs 类药物

NSAIDs 类药物是轻度疼痛的首选药物。此类药与阿片类药物联合应用在癌痛治疗中是较为合理的方法，因为两类药物的作用机制不同。NSAIDs 在治疗由于骨转移所引起的疼痛十分有效。骨转移产生的疼痛一般是中度至重度疼痛，需要NSAIDs 和阿片类药物联合应用。当有一些软组织转移伴周围炎症时，NSAIDs 的镇痛效果也非常明显。

2.阿片类药物

阿片类药物是癌痛患者疼痛治疗的主要镇痛药物，对躯体性或内脏性疼痛的治疗均有效。常用的阿片类药有：二氢吗啡酮（hydromorphone）、羟考酮（oxyc-odone）、控释吗啡（controlled-release morphine）、美沙酮（methedone，dolophine）、芬太尼（fentanyl）、哌替啶（meperidine，demerol）、氢可酮（hydrocodone，vicodin，lortab）、可待因（codeine）等。

3.辅助性镇痛药（Adjuvant）

辅助性镇痛药是指其主要适应证不是疼痛，但可用于治疗某些疼痛的药物。辅助型镇痛药需与传统镇痛药（非甾体类抗炎药和阿片类药物）同时服用。其主要适应证为：对常用剂量的传统镇痛药效果不佳或无效的疼痛，或为减少传统镇痛药剂量及其副作用，同时治疗疼痛以外的症状。该类药物包括：①抗抑郁药（an-tidepressants），如三环类药物如阿米替林（amitriptyline hydrochloride，elavil）和多虑平（doxepinhydrochloride，sinequan）是临床常用的有效药物；②抗痉挛药（anticonvulsant），如卡马西平（carbamazepine tegretol）；③激素类药物。

（二）抗癌治疗

有针对性的抗癌治疗，以祛除肿瘤或减小引起疼痛的瘤体的大小。

1.手术治疗

手术治疗是早期肿瘤的首选治疗方法，通过手术可以比较彻底地根除肿瘤，术后协同化疗，以达到满意的临床疗效。有些晚期肿瘤，通过姑息手术和辅助放疗及化疗，也可不同程度地减小肿瘤的大小和侵犯的范围，由此控制伤害性刺激的范围和强度，减轻病人的疼痛。

2.放疗

放疗的目的包括：减小肿瘤的体积、减少肿瘤压迫和膨胀或侵犯神经组织产生的疼痛；减少或完全去除肿瘤组织及疼痛敏感组织周围的炎症；消除乳腺或其他组织的溃疡；减轻肿瘤对空腔脏器的压迫以减轻肠绞痛等的发生等。放疗对肿瘤骨转移引起的疼痛效果最佳，对出现神经受压导致的疼痛疗效其次，对软组织引起的疼痛常不满意。放疗对疼痛的缓解程度还依赖于放射治疗的剂量、肿瘤组织对放疗的敏感性、组织血液的丰富程度。

3.化疗

化疗是肿瘤治疗的重要方法之一，临床常用于肿瘤手术后或非手术肿瘤扩散的病例，控制肿瘤细胞的转移范围和缩小肿瘤体积可以减轻和消除疼痛。根据增殖周期中各期肿瘤细胞对药物的敏感性，我们将抗肿瘤药分为两大类：①周期特异性药物，此类药物仅对增殖周期中的某一期作用较强。该类药物包括甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、长春新碱、秋水仙碱等。②周期非特异性药物，此类药物对增殖细胞群的各期，以及非增殖细胞群都有杀伤作用。常用药物有环磷酰胺、阿霉素等，其他药物有泼尼松、顺铂等。不同的肿瘤细胞对化疗的反应不同：高敏感性肿瘤，如Hodgkin 淋巴瘤等，对化疗的反应率可达60%～80%；而弱敏感性肿瘤，如直肠癌、肾癌等对化疗的反应率小于10%。因此在选择化疗时，应考虑到肿瘤对化疗的反应度；同时还应分析和确定患者的身体状况和药物毒性作用对机体的影响。

（三）创伤性疗法

即侵袭性治疗，该方法可以分为周围性和中枢性有创治疗，其适应证为：①神经性疼痛伴有爆发性疼痛，有明确伤害性刺激的神经支配范围。②无创给药后虽可达到镇痛效果，但副作用反应强烈，病人不能耐受；③无创给药剂量增大后仍不能达到良好的疼痛控制，而副作用明显，病人不能耐受。有创药物治疗的主要方法包括神经阻滞及化学毁损疗法和外科手术。

1.神经阻滞或化学毁损疗法

癌痛的神经阻滞治疗根据其阻滞目的的不同分为诊断性阻滞和治疗性阻滞。诊断性神经阻滞是为了确定疼痛的起源，例如三叉神经痛确定其疼痛起源于哪一支；明确躯体神经及交感神经的通道以确定疼痛的相关解剖部位，鉴别诊断出躯体疼痛还是内脏疼痛，有无自主神经的作用机制，以便为治疗提供诊断依据。治疗性神经阻滞是通过神经阻滞的作用治疗顽固性疼痛，如腹腔神经丛阻滞及神经毁损术治疗胰腺癌疼痛或腹腔广泛转移的癌痛。常用的神经阻滞疗法如下：①硬膜外阻滞镇痛或化学毁损；②蛛网膜下隙阻滞或化学毁损；③神经丛阻滞及神经毁损如腹腔神经丛阻滞及神经化学毁损；④交感神经节阻滞；⑤神经干及神经分支阻滞与化学毁损。各种神经阻滞的操作方法见第四章。

2.植入性椎管内药物治疗泵

该法可有效地治疗如骨痛等外周性疼痛，其特点：①选择性、区域性外周持续镇痛。②可小剂量、高效率使用阿片类药物，明显减少药物的副作用。

3.神经破坏及神经外科手术

（1）射频（热）及冷冻（冷）技术（温度神经切断术）：其优点在于无侵害性、恢复快；损伤的位置可控制；通过电极对运动和感觉的测试，可准确定位；操作可在局麻下实施；安全、意外发病率低；

（2）神经切断术：包括脊神经后根切断术、脊髓前外侧柱切断术、脊髓前联合切开术、丘脑核团毁损术等。

（3）电刺激镇痛：包括周围神经电刺激镇痛和脊髓电刺激镇痛术。前者适用于局限于1～2个脊神经分布区的癌性疼痛，后者适用于范围较大的癌性疼痛。

（4）刺激诱导镇痛：适用于各种骨骼肌肉性疼痛、神经病理性疼痛。

三、晚期癌症患者的临终关怀

晚期癌症病人的临床需求与早期肿瘤疼痛病人相比差异很大，由于处于人生道路的最后阶段，不再奢望根治疾病和康复，而更加注意对临终前各种症状的治疗和处理。在疾病的后期，基本的目标不是延长生命，而是如何让生命的最后阶段尽可能地保持舒适状态。

临终关怀的特点包括：①家庭治疗和住院治疗并行；②把每一个病人和家庭作为一个治疗单位；③医生直接服务系统（physician-directed services）；④由经过专门训练的人员提供专业护理工作；⑤治疗和控制躯体和精神症状；⑥24小时全天候医疗和护理服务；⑦与专科或相关科室和机构保持专业联系。临终关怀的基本目的包括：①解除痛苦和其他不适症状；②心理和精神关爱；③临终前的生命支持治疗；④在病人患病过程中和临终前的一段时间里，做好患者及家属的心理安慰工作。