上颌窦恶性肿瘤是鼻腔鼻窦恶性肿瘤中最常见的，约占头颈恶性肿瘤的3%，占全身恶性肿瘤的0.2%左右。因上颌窦恶性肿瘤位置隐蔽，早期难以发现，一般发现都是中晚期，治疗困难，预后差。 

病因及流行病学

上颌窦恶性肿瘤的病因目前尚不清楚，可能和不良气体及粉尘刺激、反复慢性炎症、病毒感染、家族易感基因等有关，有流行病学发现伐木工人及家具制造工人容易发生上颌窦恶性肿瘤，可能和粉尘及化学气体的刺激有关。 

肿瘤的侵袭和转移

上颌窦上方毗邻眼眶，下方为牙槽突，内侧为鼻腔，外侧为翼颚窝和颞下窝，上颌窦周围有很多神经血管与颅内相通，通过这些神经血管或孔隙，肿瘤可向周围及颅内侵袭。侵犯前壁的眶下神经，可沿该神经向眶下裂及眶上裂侵犯而入颅达到海绵窦的前上部，累及视神经、动眼神经、展神经；向后外侧壁侵犯，累及上颌神经，沿上颌神经向上，经卵圆孔侵犯颅内，到达海绵窦的前下部，侵犯三叉神经的其他分支；也可累及颈内动脉（图11-8-4）。

 图11-8-4　上颌窦恶性肿瘤局部侵犯示意图 

鳞状细胞癌最多见，其他还有腺样囊性癌、乳头状瘤恶变、黑色素瘤、肉瘤、癌肉瘤，以及来自小涎腺的恶性肿瘤如黏液表皮样癌及肌上皮癌等。 

上颌窦恶性肿瘤的治疗目前还没有前瞻性的病例对照研究，回顾性分析发现，对于可手术切除的患者，手术加手术后放射治疗是效果最好的治疗模式。手术加放射治疗综合治疗的5年生存率为56%左右，而单纯放射治疗的5年生存率只有22%左右。对影像学评估后认为不能手术彻底切除的患者，或病变累及眼眶内容及颅底颅内的病例，可以先放射治疗，或先化学治疗，待病变缩小后再手术切除。

1.手术治疗

　颌窦癌T1及T2病变比较少见，多为T3或T4病变，根据病变范围决定切除的范围，但应有一定的安全切缘。一般需要上颌骨大部分切除或全上颌骨切除，上颌骨切除后，导致硬腭缺损，使口鼻腔沟通，进食时鼻腔反流，说话时有开放性鼻音；眼眶的下壁切除，导致眶内容失去支撑，眼球下垂而引起复视。因此，全上颌骨切除后如果没有即刻对局部缺损进行修复重建，则严重影响患者的生命质量。

上颌骨切除时，应注意安全切缘，常常在眶下神经、上颌骨颧突、翼突根部、上颌神经残端等部位容易有肿瘤残留。对于上颌窦周围神经增粗的患者，手术中应送冷冻切缘。

上颌骨切除后的修复重建：上颌骨切除后，如果肿瘤切除彻底，最好进行1期修复重建。修复重建的方法分为赝复体修复和自体组织瓣修复，自体组织瓣又分为局部带蒂的组织瓣和血管化的游离组织瓣，根据患者的缺损大小、有无糖尿病高血压等基础疾病来选择修复方式；赝复体修复相对简单易行，但不容易局部严密贴合，饮水漱口容易鼻腔反流，并且放射治疗后局部组织挛缩后赝复体容易不合适大小。自体组织瓣可以选用带蒂的组织瓣，或游离的血管化的组织瓣；局部带蒂组织瓣主要有带蒂颞肌瓣（图11-8-7）、颏下带蒂皮瓣、颊黏膜瓣、舌瓣等，带蒂颞肌瓣是最方便的局部组织瓣，具有制作方便、转移距离短、供区外形及功能影像小等特点，可同时修复硬腭和支撑眶下壁。

图11-8-7　右上颌骨切除颞肌修复术后

A.面部外观　B.口腔近右上颌部分所见

颏下带蒂皮瓣及颊黏膜瓣、舌瓣适合修复单纯硬腭的缺损，特别是颏下带蒂皮瓣，如果患者胡须不重，或女性患者，可切取5～8cm，组织量大，供区局部缺损及功能影响不明显。

如果有显微手术技能，能进行小血管吻合的条件，患者无糖尿病、高血压、动脉硬化等疾病，自体游离组织瓣是上颌骨缺损修复重建的理想材料，适合于各种大小的缺损。适合于全上颌骨切除后缺损重建的自体游离组织瓣有股前外侧穿支血管皮瓣（图11-8-8）、腹直肌肌皮瓣、腓骨肌皮瓣、前臂皮瓣、小腿内侧皮瓣、髂骨瓣、肩胛骨瓣、胸大肌肌皮瓣等；其中，不带骨骼的组织瓣称为软修复，带骨骼组织的瓣称为硬修复，可以根据术者的操作熟练程度选择，软修复一般首选股前外侧皮瓣，缺损大的也可选择腹直肌肌皮瓣或胸大肌肌皮瓣；硬修复可优先选择腓骨肌皮瓣，或髂骨肌皮瓣。我们将上颌骨切除术后的缺损分为4种类型①上颌骨下半部的缺损：需要修复硬腭及鼻底；②上颌骨上半部的缺损：需对眶底进行支撑修复；③全上颌骨切除后缺损：需要修复硬腭及眶底支撑；④扩大上颌骨切除后的缺损：切除的范围除了上颌骨以外，可能还包括眶内容、颅底、下颌骨升支、面颊部皮肤等，需要修复硬腭、支撑颅底、覆盖面部皮肤等。股前外侧皮瓣可以携带部分肌肉而增大组织量，并且具有切取制作方便，可以上下2组术者同时操作，供区缺损部位隐蔽，功能无影响等优点，股前外侧皮瓣最大可以取到12～16cm，可以同时修复硬腭缺损和眶下壁支撑。对于巨大的上颌骨合并眶内容切除和（或）颅底切除的缺损，游离腹直机肌皮瓣可以提供较大的组织容量，覆盖、填充缺损，支撑颅底，重建面部轮廓等。

图11-8-8　右侧上颌窦癌上颌骨切除股前外侧皮瓣修复术后

A.面部外观　B.口腔内所见

2.放射治疗

　放射治疗是上颌窦恶性肿瘤综合治疗的重要组成部分，分为手术前放射治疗和手术后放射治疗。手术前放射治疗一般用于：①肿瘤病变范围较大，手术难以彻底切除；②肿瘤恶性程度高，边界不清；③有眶内容、视神经等重要结构受累，或距离肿瘤较近。手术后放射治疗一般用于T2以上的病变。分为常规放射治疗、三维适形调强放射治疗、三维适形实时调强放射治疗等。一般放射剂量为局部肿瘤量65～70Gy。