英文名称 ：urinary fistula

尿瘘是指生殖道和泌尿道之间有异常的通道，尿道自阴道排出，不能控制。可以发生在生殖道及泌尿道之间的任何部位。最常见的为膀胱阴道瘘，尿道阴道瘘。尿瘘最常见的原因为分娩损伤和盆腔手术损伤（图1）。

图1 尿瘘形成示意图

绝大多数尿瘘均为损伤所致。在我国广大农村，特别是边远山区，产伤是引起尿瘘的最主要原因。根据1978～1981年国内5省资料共5140例统计，分娩损伤的尿瘘高达90.7%。但目前在发达国家和我国各大、中城市，由于产前保健和新法接生的推广和普及，分娩损伤所致的尿瘘已极罕见，而妇科手术所致者则相对有所增加。MayoClinic近30年共收治800例尿瘘，仅5%是由于分娩损伤，而盆腔手术引起者则高达85%，放射治疗引起者为10%。此外，非损伤性如生殖道疾病或先天性畸形致的尿瘘，其漏尿症状相同，将在本节中一并予以介绍。

1.产伤

产伤尿瘘多为难产引起，根据其发病机制不同，可分为坏死和创伤两型。

（1）坏死型：在分娩过程中，如产妇骨盆狭窄或胎儿过大、胎位不正，引起胎先露下降受阻时，膀胱、尿道和阴道壁等软组织长时间被挤压在胎先露和母体耻骨联合之间，可因缺血、坏死而形成尿瘘。组织压迫可发生在骨盆的不同平面；若在骨盆入口平面，常累及子宫颈、膀胱三角区以上部位或输尿管，导致膀胱宫颈瘘、膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘；挤压在中骨盆平面时，多累及膀胱三角区及膀胱颈部，导致低位膀胱阴道瘘或膀胱尿道阴道瘘（vesico‐urethro‐vaginalfistula）；挤压发生在骨盆底部达骨盆出口平面时，多累及尿道，导致尿道阴道瘘及阴道环状疤痕狭窄。

坏死型尿瘘具有以下临床特点：①多发生在骨盆狭窄的初产妇，但亦见于胎儿过大或胎位不正的经产妇；②胎先露部分或全部入盆、胎膜早破、膀胱过度充盈和膀胱壁变薄以及滞产是形成尿瘘的条件，其中尤以滞产或第二产程过度延长是发病的决定性因素；③漏尿大多出现在胎儿娩出后3～5天，但如产程过长，母体局部坏死组织可随手术产取出胎儿而脱落，以致产后立即漏尿。因而此类尿瘘实际上并非由于手术不当或器械直接损伤的结果，而是由于结束分娩过晚所导致的损伤。也有个别坏死型尿瘘延迟至产后20～40天才漏尿，但其瘘孔直径多在lcm以内，甚至仅针孔大小；④滞产并发的生殖道感染，往往又促进和加剧瘘孔周围疤痕组织的形成。

（2）创伤型：在分娩过程中，产道及泌尿道撕裂伤引起的尿瘘为创伤型，一般多发生在因滞产及／或第二产程延长而采用手术结束分娩的产妇。其形成的原因有；①违反正常操作常规，如宫颈未开全或膀胱充盈时即行臀位牵引或产钳助产，或在阴道内盲目暴力操作等，均可导致损伤；②胎儿娩出受阻而宫缩极强，特别是产前滥用缩宫素所致过强宫缩。可引起子宫破裂合并膀胱撕裂；③子宫下段剖宫产术或同时加作子宫切除术时，如膀胱子宫间有粘连、膀胱未充分往下游离，可损伤膀胱或盆段输尿管；④尿瘘修补愈合后，如再度经阴道分娩，原瘘口疤痕可因承压过大而裂开，以致尿瘘复发。

创伤型尿瘘临床特点有：①绝大多数有手术助产史；②胎儿娩出后即开始漏尿；③一般组织缺失不多，周围疤痕组织较少。

2.妇科手术损伤

由于近30年来经腹全子宫切除术的普遍采用和广泛性全子宫切除术的逐步开展，手术损伤引起的尿瘘时有所闻。凡子宫内膜异位症或输卵管卵巢囊肿引起盆腔广泛粘连，或子宫颈巨大肌瘤导致盆腔器官移位而行子宫切除时，如果术者不熟悉异常解剖即可能误伤输尿管，以致形成输尿管阴道瘘。因宫颈癌而行广泛性子宫切除术时还可能由于输尿管末端游离过度或其鞘膜受损，致使该处输尿管缺血、坏死而形成输尿管阴道瘘。我国上海、北京、广州等几大城市各医院1978～1979年统计的2595例宫颈癌切除手术中，共发生输尿管阴道瘘30例，平均发生率为1.16%（0.76～2.2）。此外，经阴道妇科手术，如经阴道切除子宫、阴道成形术或尿道憩室切除术等均可损伤膀胱、输尿管或尿道而形成尿瘘。

3.膀胱结核

膀胱结核均继发于肾结核，患者有低热、消瘦、尿频、尿急和血尿等症状。早期膀胱粘膜水肿、充血，出现结核结节和溃疡；晚期膀胱挛缩、容量减小，当溃疡穿透膀胱全层及阴道壁时，则形成膀胱阴道瘘。结核性瘘孔一般仅数毫米，甚至仅针尖大小。

4.外伤

外阴骑跨伤或骨盆骨折甚至粗暴性交均可损伤尿道或膀胱而形成尿瘘。偶见子宫脱垂或先天性无阴道患者，用刀剪自行切割，企图进行治疗而引起尿瘘。

5.放射治疗

采用腔内放射治疗子宫颈癌或阴道癌时，可因放射源安放不当或放射过量，以致局部组织坏死而形成尿瘘。此类尿瘘多在放疗后1～2年内发生，但亦可因组织纤维化和进行性缺血而晚至10余年后始出现。

6.局部药物注射

采用无水酒精或氯化钙等药物注射至子宫旁组织治疗子宫脱垂时，如不熟悉盆腔局部解剖，误将药物注入膀胱壁或尿道壁时可引起组织坏死，以致形成尿瘘。但现因注射药物引起的尿瘘已极罕见。

7.阴道内子宫托

安放子宫托治疗子宫脱垂时，应日放夜取，每日更换。如长期放置不取，可因局部组织受压坏死引起尿瘘或粪瘘。

8.癌肿

子宫颈癌、阴道癌、尿道癌或膀胱癌晚期，均可因癌肿浸润，组织坏死脱落而引起尿瘘。

9.膀胱结石

单纯女性膀胱结石引起尿瘘者罕见。但在膀胱阴道瘘修补术后，膀胱内丝线残留或因膀胱憩室的形成继发膀胱结石时，可因结石的磨损压挫伤导致尿瘘复发。

10.先天畸形

临床上少见，主要有输尿管开口异位和先天性尿道下裂两种。前者为一侧输尿管开口于阴道侧穹窿或前庭等部位，患儿出生后既有漏尿，亦能自行解出部分尿液。后者为尿道开口于阴道口或阴道内，轻者多无明显症状，重者尿道后壁缺如，膀胱直接开口于阴道，以致排尿完全不能控制。有些尿道开口在尿道下1／3段的尿道下裂患者，产前能控制小便，但产后由于盆底肌肉松弛和阴道前壁膨出而出现漏尿，临床上可因此而误诊为产伤性尿瘘。

根据1979年3月我国部分省市举行子宫脱垂、尿瘘防治科研协会采取2种分类方法。

1.按解剖部位分类

根据瘘孔解剖位置与尿道、膀胱或输尿管关系之不同而分为6类。尿道阴道瘘、膀胱颈阴道瘘、膀胱宫颈阴道娄、膀胱尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘、尿粪联合瘘或混合瘘。

2.按瘘孔性质分类

根据瘘管的解剖部位、大小、合并疤痕程度及手术治疗难易等情况分为简单尿瘘、复杂尿瘘及最复杂尿瘘3种。

（1）简单瘘管

①膀胱阴道瘘位置不高，瘘孔大小不到3cm。②尿道阴道瘘，瘘孔小于1cm。③膀胱宫颈阴道瘘，宫颈活动，瘘孔容易经阴道暴露者。④阴道疤痕较轻，局限于瘘孔周围，不影响手术进行。⑤未曾修补过，无膀胱结石等并发症。

（2）复杂尿瘘

①膀胱阴道瘘，瘘孔大小超过3cm或输尿管口接近瘘孔缘不到0.5cm，或瘘孔虽未超过3cm，但紧贴耻骨弓后方或深入侧穹窿不易暴露者。②尿道阴道瘘，瘘孔超过1cm或为横断完全纵裂或部分缺损。③膀胱宫颈阴道瘘，宫颈深裂，位置固定。④尿粪联合瘘而直肠瘘孔小，位置低，疤痕不多或为多发性尿瘘。⑤阴道有中度以上疤痕，有疤痕带形成，使阴道环状狭窄。⑥曾经修补失败或合并膀胱结石、会阴Ⅲ度撕裂。⑦因癌症、结核或放射损伤引起的尿瘘。

（3）最复杂尿瘘

①尿道完全缺损。②尿瘘合并严重阴道疤痕狭窄或闭锁。③尿粪联合瘘而直肠瘘孔较大，位置高，疤痕多不易暴露。

1.亚甲蓝试验：将三个棉球分别置于阴道顶端、中1/3和远端。用稀释的亚甲蓝溶液300ml充盈膀胱，然后逐一取出。根据蓝染棉球的位置估计瘘孔的位置。输尿管阴道瘘时棉球无染色。

2.靛胭脂试验：目的在于诊断输尿管瘘。凡经亚甲蓝试验阴道无蓝色液体流出者，可静脉注入靛胭脂5ml，5分钟后观察阴道有无蓝色液体流出，有则可诊断输尿管阴道瘘。此法也可诊断先天性输尿管口异位于阴道者。

3.膀胱镜、输尿管镜检查：了解膀胱容积、黏膜情况，有无炎症、结石、憩室，明确瘘孔的位置、大小、数目及漏孔和膀胱三角的关系。输尿管导管或输尿管镜检查可以明确输尿管受阻的部位。

4.静脉肾盂造影：静脉内注入76%泛影葡胺20ml，分别于注射后5、15、30、45分钟摄片，根据肾盂及输尿管通畅情况。用于输尿管阴道瘘、结核性尿瘘及先天性输尿管异常的诊断。

5.肾图：能了解肾功能和输尿管功能情况。

1.以手术治疗为主。分娩或手术1周后出现的膀胱阴道瘘：可经尿道安放直径较大的保留导尿管，开放引流，并给予抗生素预防感染，小的瘘口可自然愈合。

（1）手术时间选择：器械损伤造成的新鲜的清洁瘘孔应立即修补；坏死型的尿漏或瘘孔伴感染以及修补失败者宜在3～6个月后，待炎症消除，瘢痕软化后再行手术。

（2）手术途径的选择：根据瘘孔的位置和类型选择经阴道、经腹部或经阴道腹部联合手术。

（3）术前准备 目的是为手术创造有利的条件。有尿路感染者应先控制感染，老年或闭经患者术前给予雌激素机制2～3周以促进阴道上皮的增生，必要时给予糖皮质激素或透明质酸酶促进瘢痕软化，术前给以抗生素预防感染。

（4）保持外阴清洁，术后留置导尿管保证膀胱引流通畅，输尿管导管一般留置3个月。术后应用广谱抗生素，术后3个月内避免阴道检查及性生活。产伤导致尿漏，若再次妊娠原则上应择期剖宫产。

2.如因癌症、结核所致者，治疗原发病。

1.加强围生期保健，不断提高产科质量，分娩损伤仍是尿瘘的主要病因。修补后的尿瘘再孕分娩应行剖宫产术。

2.预防妇科手术损伤应坚持术前讨论制度，分析手术中难点；把握术中易造成损伤的环节；熟知盆腔脏器解剖及变异情况：提高手术操作的基本技术技能，耐心、细致地操作。

3.重视泌尿生殖道外伤的及时妥善处理及术后管理肿瘤放疗应按常规，避免剂量过大。用子宫托按时放取。

4.提高放射治疗的精确性放疗时处理不当，如剂量过大或装置器安放不稳可使膀胱或直肠接受的放射量超过其耐受量，常可导致尿瘘的形成。

绝大多数尿瘘可以预防，产伤所致尿瘘的预防更重要。提高产科质量是预防产科因素所致尿瘘的关键。疑有损伤者，留置导尿管10日，保证膀胱空虚，有利于膀胱受压部位血液循环恢复，预防尿瘘发生。妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，术前经膀胱镜放入输尿管导管，使术中易于辨认。即使是容易进行的全子宫切除术，术中也须明确解剖关系后再行手术操作。术中发现输尿管或膀胱损伤，需及时修补。宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大。