尿道狭窄是泌尿外科常见病。任何损伤尿道上皮或阴茎海绵体的过程，在愈合中可能导致瘢痕，可引起尿道狭窄。以往淋菌性尿道炎引起的尿道狭窄最多见，现在外伤性尿道狭窄（通常是骑跨伤）多于炎症性尿道狭窄。尿道狭窄是由于尿道器质病变造成尿道管腔狭小，阻力增加，发生排尿困难。

尿道狭窄主要有3类：①外伤性尿道狭窄，是尿道损伤后瘢痕挛缩造成；②炎症性尿道狭窄，是尿道炎症的继发症，因留置导尿管所致的炎症性尿道狭窄较常见，淋菌性尿道狭窄有增多趋势，结核性尿道狭窄少见；③先天性尿道狭窄，如尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔先天性狭窄等。

外伤性尿道狭窄是尿道外伤的后期并发症。尿道外伤后，损伤的尿道及尿道周围组织形成的瘢痕和瘢痕本身收缩，尿道管腔内径变小，影响排尿。外伤性尿道狭窄的部位以球部尿道最多，占50%以上，后尿道次之，占40%左右，悬垂部尿道最少，不到10%。骑跨伤所致尿道狭窄多见于球部尿道；骨盆骨折所致狭窄多在膜部或球膜部交界处；尿道内器械损伤所致狭窄多发生于球部或膜部。

前尿道损伤时尿道黏膜连续性破坏，局部出血、尿外渗等引发炎症反应，波及尿道黏膜下的尿道海绵体或尿道海绵体本身有损伤导致结缔组织增生和纤维化形成尿道黏膜和尿道海绵体瘢痕，瘢痕的增生和收缩都可引起尿道管腔变小产生尿道狭窄。若尿道损伤程度轻，早期处理适当，伤后无感染，愈合后局部瘢痕组织就少，不会影响排尿。反之，即使是轻度损伤，亦可发生狭窄。尿道外伤手术时吻合对合差、留置尿管过粗、尿道扩张时损伤和局部感染未控制等都是促进尿道狭窄发生的因素。后尿道狭窄不包括在通常的尿道狭窄定义中。后尿道狭窄是后尿道闭塞及其纤维化的过程，通常由那个部位的外伤或根治性前列腺切除等手术引起。后尿道与前尿道不同，它没有尿道海绵体，后尿道损伤时发生尿道狭窄往往是尿道膜部或球膜部交界处断裂后，两断端分离，即使有些病例已行会师性手术，两断端间由于没有完全靠拢，两断端间血肿纤维化或其他组织形成瘢痕，形成独特的外伤性后尿道断端间瘢痕性狭窄（图1），经尿道前列腺电切除后有时也可能形成后尿道狭窄（图2）。

图1 骨盆骨折后尿道断裂形成的后尿道狭窄

注：实心箭头所指为后尿道狭窄部位，空心箭头为骨盆骨折内固定器。

图2 经尿道前列腺电切后形成的后尿道狭窄

1.前尿道狭窄

狭窄部在膜部尿道的远段。

（1）前尿道单纯性狭窄：

单发狭窄长度在3cm以内，无并发症。

（2）前尿道复杂性狭窄：

前尿道狭窄有下列情况，①狭窄长度超过3cm；②两处以上狭窄；③有结石、憩室、炎症性息肉、尿道炎或尿道周围炎、慢性尿瘘等并发症；④有假道。

2.后尿道狭窄

狭窄部位在膜部尿道及前列腺部尿道。

（1）后尿道单纯性狭窄：

后尿道单发狭窄无并发症，狭窄长度2cm以内，括约肌功能正常。

（2）后尿道复杂性狭窄；

①狭窄长度超过2cm；②有结石、炎症性息肉、憩室、尿道直肠瘘等并发症；③尿道括约肌功能障碍；④有假道；⑤有严重骨盆畸形；⑥并发耻骨骨髓炎；⑦接近膀胱颈的高位狭窄。

外伤性尿道狭窄的程度和范围，取决于尿道外伤的严重程度、早期处理是否得当及是否继发感染。轻者仅膜状狭窄，或不影响排尿，严重者可长段狭窄甚至尿道闭塞。与炎症性尿道狭窄比较，其狭窄形成较快，范围常较局限，但瘢痕多而坚硬，缺乏弹性，因而单纯尿道扩张术不易治愈。

尿道狭窄处上皮一般为不完整的扁平鳞状上皮。尿道海绵体纤维化向尿道狭窄两端的正常尿道延伸，因此海绵体纤维化的长度往往超过实际尿道狭窄的长度，且这段尿道在尿道造影上其管腔似乎正常，因此被称为灰色尿道（gray urethra）。尿道成形手术时如只切除实际尿道狭窄段，而低估两端海绵体纤维化的范围可致术后再狭窄。

在狭窄形成后，其近段尿道扩张，在扩张的尿道内出现残尿，加之尿道黏膜血液循环差，残尿引流不畅等因素，易于发生感染。在高压排尿时，可发生外渗，进而引起尿道周围炎，尿道周围脓肿，最后脓肿穿破，形成尿瘘。有的病员瘘道可达7~8处之多，有的皮肤反复慢性感染，影响皮肤淋巴的回流，结果发生阴茎阴囊及会阴橡皮肿。

尿道狭窄还可发生继发性尿道憩室、尿道结石。这些都可以诱发尿道及尿道周围感染。此外，还可继发前列腺炎、前列腺脓肿，细菌并可循输精管逆上，发生附睾炎、睾丸炎。只要尿液引流不畅，炎症可反复发生。不少并发有膀胱炎。但由于膀胱输尿管的防护作用，早期发生上尿路感染并不多见。

尿道狭窄与其他尿道梗阻性疾病一样，膀胱发生代偿作用，早期膀胱代偿性肥厚，出现小梁和陷窝。如梗阻不解除，最后失代偿，发生尿潴留。当输尿管膀胱的防护功能失去，即可发生双侧肾盂输尿管积水，最终导致慢性肾衰竭。

假道是尿道狭窄的另一重要病理改变。并非外伤性尿道狭窄均并发假道，其主要成因是医源性因素，大部分是由于不恰当的经尿道操作，如尿道扩张术、膀胱尿道镜检查术等所致。狭窄部位疤痕进入尿道管腔之外，尿液外渗，日久假道内壁可上皮化，致使经久不闭。假道使尿道狭窄病变复杂化并增加治疗上的困难，有时甚至手术中也很难鉴别尿道或假道，可误将尿道吻合于假道上，致使手术失败。

尿道狭窄治疗方法的选择应取决于狭窄病因、部位、程度、长度及并发症等；随着对尿道解剖、尿道狭窄病理等认识水平的提高及尿道重建外科技术的发展，尿道狭窄治疗总的成功率已达90%~95%。一般男性成人的最大尿流率>15ml/s，尿道狭窄诊断明确者如果最大尿流率>10ml/s、无残余尿、膀胱壁厚度正常和无反复尿路感染无须特殊处理，密切随访；最大尿流率<10ml/s时，患者往往症状明显或反复出现血尿或尿感等并发症，B超检查也可见到明显的膀胱梗阻征象，如果症状影响患者生活，尿道狭窄需要处理，否则就密切随访；最大尿流率<5ml/s，尿道狭窄应予积极治疗。

（一）治疗原则

外伤性尿道狭窄的治疗方法很多，各临床工作者习惯用法亦不相同，但下列原则在不同的治疗方法中均应遵循。

1.积极治疗尿道及尿道周围感染。正常尿道前段内都生存着一定的细菌，尿道狭窄者排尿不畅，细菌更易在粗糙尿道黏膜上附着和繁殖，尿道扩张和尿道造影等尿道内检查或操作均有可能使感染扩散，轻者可发生尿道周围炎、尿道热，重者可发生败血症，甚至发生中毒性休克。另一方面，尿道感染是手术失败的主要原因。有感染者应积极而合理地使用抗菌药物，有下列情况之一者，应先行耻骨上膀胱造瘘术，待感染充分控制后，再行尿道狭窄的根治性手术：①有急性或亚急性尿道炎或尿道周围炎；②尿道有脓血样分泌物由尿道口排出，压痛明显，排尿困难；③反复发作急性肾盂肾炎、急性前列腺炎、附睾炎；④并发膀胱结石、憩室、炎症感染；⑤并发尿道直肠瘘或尿道皮肤瘘；⑥耻骨后感染、残余脓肿、耻骨骨髓炎；⑦入院时血白细胞计数高于正常且中性增高特别明显，全身又无其他感染的病灶，疑有尿道内或尿道周围有潜在性化脓病灶，宜先行耻骨上膀胱造瘘术。造瘘的目的在于使尿液不再经过有感染的尿道，且使尿液引流通畅，一般需时3个月。造瘘期间，应每日冲洗膀胱2~3次，定期更换造瘘引流管及敷料。

2.以恢复尿道的解剖连续性和完整性为原则，尽量避免施行永久性尿路改道手术。

3.避免在治疗过程中发生新的并发症。悬垂部尿道手术要考虑如何预防尿瘘和阴茎弯曲畸形。后尿道手术中避免大出血；注意保护括约肌功能和性功能；预防直肠损伤。

4.有明显慢性肾衰竭，应先行膀胱造瘘和其他全身治疗，待肾功能好转，贫血纠正、一般情况好转后再行尿道手术。

5.如有尿道直肠瘘，应先行结肠造瘘。

6.在选用具体治疗方法上，应遵循以下原则

（1）对狭窄长度小于2cm的单纯性尿道狭窄均可先试用尿道扩张术，如果年扩张次数超过2次者应考虑其他手术治疗。但部分患者宁愿尿道扩张，而不愿接受其他手术治疗。如果尿道内切开术失败2次，也应改行开放尿道手术治疗，切忌滥用尿道内切开术，因为一次尿道内切开术的远期疗效与多次的无差异，且每次尿道内切开术本身也是对尿道的一次损伤，可加重尿道海绵体纤维化程度，增加开放尿道手术难度。

（2）膜部尿道内切开术可造成尿道外括约肌功能的永久性损伤。

（3）长段（>2cm）、多段及复杂性尿道狭窄首选开放尿道成形术。

（4）阴茎部尿道狭窄段较长者禁忌狭窄段切除、尿道对端吻合术，否则可造成阴茎腹侧瘢痕形成致阴茎弯曲。

（5）球部尿道狭窄一般不做尿道内切开术，因为狭窄段切除、尿道对端吻合术在球部尿道的效果非常理想。

（6）游离瓣一期尿道成形术要求移植床瘢痕较少，血供较好，一般只适应于尿道外口及舟状窝（龟头部尿道）狭窄和球部尿道狭窄，而游离瓣分期尿道成形术适应证较宽，可用于几乎所有前尿道各段的重建。

（7）带蒂瓣尿道成形术的成功率高于游离瓣尿道成形术，分期手术成功率高于一期手术。

（二）治疗方法

1.尿道扩张术

外伤性尿道狭窄瘢痕比较局限且比较坚实，单纯尿道扩张术只能对狭窄不严重的病例起到较好的作用。对于外伤性尿道狭窄，尿道扩张术的疗效有限，适用于狭窄较短（<0.5cm）、累及尿道海绵体较浅者。多数情况下只能起到一种辅助治疗的作用，仅用于下列情况：①尿道损伤经治疗后排尿正常，1年内可进行尿道扩张1~2次，用以了解尿道的情况，1年后如排尿仍保持正常，可不必再进行扩张；②尿道损伤愈合后，虽有排尿困难，但经一次尿道扩张后，足以维持一定时间的正常排尿，以后尿线又逐渐变细者，可定期进行扩张，间隔的时间，视情况而定；③尿道损伤或外伤性尿道狭窄手术后，出院前尿道扩张1次，以后根据排尿情况，嘱患者按时接受尿道扩张术，如排尿正常、扩张顺利，手术后扩张1~2次即可；④尿道黏膜损伤，完全愈合后，每1~2周扩张1次，共2~3次，观察无排尿困难，即不需继续扩张。但是，外伤性尿道狭窄有下列情况时，不应进行尿道扩张，考虑改用其他治疗方法：①12F号尿道探子不能通过狭窄者；②排尿在扩张后只能维持1~2天或仅数次正常排尿很快又出现排尿困难者；③尿道扩张后出现出血、疼痛、感染等并发症者；④有尿道瘘、尿道周围脓肿或尿道感染；⑤扩张后排尿困难不改善甚至加重，尿线变细者。

2.尿道内切开术

是指经尿道用冷刀切开狭窄瘢痕，松解瘢痕收缩以扩大尿道腔的方法。其基本原理为当冷刀切开狭窄瘢痕组织达周围松软的正常组织后，尿道腔才扩大并显露出无尿路上皮化的区域。尿道内切开术的远期效果取决于无上皮化区域能否上皮化，因此，每次尿道内切开术本身也是对尿道的一次损伤。尿道内切开器械有两种：一种是盲目的尿道内切开器（Otis尿道内切开器）；一种是直视下尿道内切开镜。两种尿道内切开器械可相互配合使用。Otis尿道内切开器有一根形状稍扁的主杆，其背部有一槽沟，腹部有一可撑起的扩张杆，长16cm。前面是钝性尖头，后面有一旋钮可控制扩张杆的起落，并可在旋钮旁的水平原盘上直接读出扩张杆撑起的宽度。在置入Otis尿道内切开器前，先在背侧的槽沟内放一根尾部有手柄的细钢丝，其尖部附有一三角形小刀片。刀片杆插至头部时，刀片隐藏于槽沟内，当刀片杆向回抽时，刀刃被顶起部分外露，可纵行切割尿道壁。通过可控制的扩张杆和刀片便可根据需要切开一段狭窄的尿道，并可调节切开的部位、长度和深度。根据扩张杆的刻度和水平原盘的度数控制好刀片切割的位置，切割完毕应将刀片缩回槽沟内，以免取出切开器时损伤正常尿道。在使用扩张杆和刀片时，应以操纵扩张杆为主，将尿道扩张至适宜的宽度，再以刀片切开引起狭窄的瘢痕，使尿道达到要求的管径。

尿道内切开镜由0°内镜和尿道切开器两部分组成，可以通过尿道内切开镜在直视下进行尿道内切开手术：1972年Sachse首先描述了这种尿道手术刀和手术方法。尿道内切开器包括21F镜鞘、镜芯及置入镜鞘内的工作件。工作件可安置条状或半圆状的刀片，并有手柄控制刀片的动作。内镜从工作件的中间孔插入，便可在内镜下掌握刀片切割的方向和深度。尿道内切开术的常见并发症是再狭窄，其他并发症主要包括出血（发生于术后勃起时）、液体外渗至海绵体周围组织。尿道内切开术治疗尿道狭窄总的远期成功率为35%，治疗阴茎部尿道狭窄的远期成功率约为50%，适用于狭窄段较短（0.5~1cm）、瘢痕不严重者；一次尿道内切开术的远期疗效与反复多次尿道内切开术的疗效无显著差异，故两次效果不佳者应改用其他治疗方法。术后延长导尿管留置时间（至6周）并不能提高尿道内切开术的远期疗效。以色列曾报道术后应用尿道支架对抗伤口收缩取得成功的经验，目前此方法尚处于研究阶段。

3.尿道内切开及电切或电灼术

冷切开同时电切尿道瘢痕组织是目前较多采用的方法，当瘢痕浅而少时，仅用冷刀切开即可。当瘢痕深而多时，单纯用冷切开效果不理想，再狭窄的发生率高。可在冷切开后，加用电切或电灼术：使用尿道膀胱镜电切开术，因无绝缘胶木保护，易使镜鞘带电，灼伤正常尿道。电切损伤面比冷刀切开要大，电能转变成热能对保留组织仍存在损伤。尿道内电切应避免使用大号电切环，一个24F电切环切割一次可损伤尿道周围。所以，用冷刀切开后，置22F电切环，选择瘢痕多，严重不平的创面，小范围彻底深切瘢痕，严格掌握电切边界，不要随意向两端延长，以免损伤邻近组织；电流大小适度，以免增加灼伤深度或不易切断。有作者认为，在冷切开后，电切原则上只用于切割悬挂物和主要瘢痕。

4.尿道瘢痕切除对端吻合术

一期尿道狭窄瘢痕切除及对端吻合术，可以很好地恢复尿道连续性和内径，术后通畅率最高和最持久，再狭窄率和并发症最少，因而是治疗外伤性尿道狭窄特别是单纯性尿道狭窄的最好方法。最佳适应证一是2~3cm以内的往往是骑跨伤后的球部尿道狭窄，另一是骨盆骨折后膜部或球膜部交界处狭窄，对1~2cm以内悬垂部尿道狭窄也可应用。

这种手术的治疗要点是：①彻底切除尿道周围瘢痕组织和狭窄段尿道；②尿道的黏膜对黏膜吻合；③充分游离球部尿道，尽量保证吻合口无张力。各层组织对位缝合，局部血供良好，一般情况下是一期愈合，因而导尿管不必久置，一般1周即可，最多不超过2周；在直视下进行手术，便于正确识别尿道与假道，可使假道的发生率极大降低；手术后2~3周探查性尿道扩张1~2次，若排尿通畅以后即不需经常扩张尿道，可免除患者经常接受尿道扩张的痛苦。

后尿道狭窄采用切除吻合术比较困难，狭窄位置越高，范围越广，困难越大。主要原因是手术野范围狭小，显露不佳，进针不易，操作不便；其次是易损伤静脉丛造成大出血或误伤直肠。经会阴切口自球部尿道开始向后尿道深入游离，经耻骨上切口或耻骨上膀胱造口，用一粗尿道探子经膀胱颈插至尿道狭窄的近端，引导会阴手术组使其彻底切除瘢痕狭窄段而不损伤直肠或盲目游离造成假道，瘢痕切除后，再进一步游离两尿道断端，使之能在无张力下吻合。如果狭窄段缺损较长，可采用耻骨下支楔形切除或将尿道从阴茎海绵体脚的上方绕过缩短前尿道到前列腺尖部的距离，对既往多次手术失败，瘢痕较多，狭窄段长的病例，可采用经耻骨切口，但有发生耻骨骨髓炎的可能，部分患者术后发生压力性尿失禁。吻合时用直针、鱼钩针（图3）等方法可方便缝合。

图3 鱼钩针后尿道吻合术

注：鱼钩针用克氏针制备，针尖开一小孔，前段弯曲成鱼钩状，弯曲段长50mm。

5.开放尿道成形术

对于复杂尿道狭窄，特别是长段狭窄，其他方法不能奏效者，可采用各种开放尿道成形术治疗。切除尿道狭窄瘢痕后，开放尿道成形术有两类方法，一是管状成形，另一是补片成形，前者分两期做效果好，若一期完成的手术，补片成形比管状成形效果好。尿道下裂多次手术局部严重不可利用的瘢痕、尿道硬化性苔藓不可逆性纤维化和尿道动静脉畸形或肿瘤等必须切除等情况外，一般认为均可适用一期尿道狭窄切开补片成形手术。缺损的尿道可用阴茎阴囊带蒂皮瓣，或游离阴茎、包皮或耳后皮肤、膀胱黏膜或口颊黏膜等形成管状或片状代替部分尿道。带蒂皮瓣适用于局部不适合做片状移植时，如多次手术后有重度瘢痕、有放射治疗史、狭窄段太长或经过括约肌等。口腔黏膜是目前认为最适合的尿道替代物。术后易发生毛发、结石、憩室形成等并发症，术后近期尿道狭窄发生率高，仅作为反复手术失败、中段尿道缺损严重者的补救性术式。

6.尿道拖入术（pull through operation）

是切除尿道及尿道周围瘢痕组织后，将近端尿道腔切开，远端尿道充分游离，直达球部尿道，甚至悬垂部尿道，将一导尿管插入远端尿道内约5cm，并用可吸收线将远端尿道缝合固定于导尿管上，导尿管的另一端，经尿道近端插入膀胱内，再经膀胱拉出，固定于腹壁上，借助导尿管的牵引作用，使远端尿道断端拖至近端尿道断端上，以重建尿道的连续性。这种手术的优点是：充分游离远端尿道，近端不需大量的游离，同时不需吻合又达到了对位的目的，克服了后尿道手术视野小，手术操作困难的缺点。手术方法较尿道吻合术简便。适用于切除狭窄段尿道后无法进行对端吻合者。缺点是引起阴茎缩短和勃起时阴茎下曲，这种手术的尿道对位是靠牵引的力量来维持，术中或术后牵引导尿管的松动均将影响对位，任何对位不良均会使手术失败。从对位的可靠程度来说，不如尿道吻合术确切。尿道牵引力的大小对手术的成败关系也大，力量过小手术后易于移位，力量过大有尿道坏死之虑，国外较少采用。

7.其他治疗方法

激光和尿道内支架治疗尿道狭窄有一定疗效。激光通过产生的热效应破坏消除狭窄瘢痕。目前使用于治疗尿道狭窄的激光有KTP激光、Nd：YAG激光、钬激光等。激光可以切开或汽化瘢痕组织，目前有关尿道内激光切开术的治疗效果时不明确的，随着新激光的出现和应用，未来的数据或许会提示不错的效果。尿道支架有临时和永久两种，Urolume永久支架治疗复发性球部狭窄效果较好。

（三）治疗失败的原因及预防

1.手术方法选择不当

如无效的长期尿道扩张术、多次的尿道内切开术、长段的尿道狭窄勉强的尿道吻合术致使吻合口张力过高等。

2.感染

切口感染使手术失败者，占再次手术病例的1/3。感染的原因有：①术前在尿道或尿道周围有隐在性感染病灶，如小的脓肿、感染窦道、瘘管等；②膀胱内有严重感染、术前准备不够；③手术野直接污染；④术中止血不彻底、引流不通畅、血肿形成、继发感染；⑤有尿瘘、尿道周围炎、未能掌握治疗原则，过早施行手术。预防感染需要术前、术中、术后3个环节同时重视。手术前对手术要有周密计划，要注意发现和清除各种潜在感染因素，有尿瘘者，应先行耻骨上膀胱造口术，使尿流暂时改道，并经常冲洗膀胱，待炎症好转后再行手术。术中如发现局部有较重之感染，应先行切开引流，并做膀胱造口，勿急于做对端吻合术。术中要求彻底止血，防止血肿形成。手术毕彻底清洗切口，必要时用广谱抗生素稀释液冲洗切口，并应放置引流。术后会阴切口要保持干燥，防止大便污染。

3.吻合口出血

继发性尿道出血，常在术后5~7天出现，青壮年居多，全发生于尿道吻合术。主要原因是吻合口全部或部分裂开。裂开出血的诱因多是阴茎勃起，其次为大便秘结腹压增加，感染可能是内在原因。青壮年患者手术后常规服用己烯雌酚及镇静药，必要时服用缓泻药或灌肠，协助患者排便，均可减低手术后出血的发生率。出血发生后，除全身使用抗生素及止血药外，轻者会阴部加压包扎、冷敷，保持导尿管通畅，及时清除膀胱内积血，一般可控制出血。大量血块积聚于膀胱内时，不得不切开膀胱清除血块，尿道内留置一气囊导尿管，扩充气囊，适当牵引膀胱颈，使后尿道出血不再反流入膀胱内，会阴部再加适当压迫。这种方法虽可达到止血目的，但尿道吻合处可能再次发生狭窄。

4.尿道扩张术操作不当

尿道扩张的号码应逐渐增加，一次最多增加两个号码。暴力尿道扩张易形成假道，也是手术失败的重要原因之一。手术后第1次尿道扩张术，最好由参加手术者亲自进行，因熟练手术中尿道情况，可减少损伤和假道的发生率。

5.尿道吻合技术错误

常见者有瘢痕切除不够彻底、吻合口张力过大、错误的端侧吻合、尿道黏膜对合差、尿道吻合在假道上等。