英文名称 ：stroke

中文别名 ：中风

脑卒中（stroke）是中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又称脑血管意外。是指在脑血管疾病的患者，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

一、血管性危险因素

脑卒中发生的最常见原因是供应脑部的血管出现动脉粥样硬化继发血栓形成、血栓或硬化斑块脱落后导致动脉栓塞、伴有房颤患者的心脏瓣膜容易发生附壁血栓，栓子脱落后沿着体循环可以堵塞脑部血管等。而由于供应脑部的颅内血管发生破裂，出现颅内出血，即为出血性卒中。其他引起脑卒中的危险因素有高血压、糖尿病、高血脂等。其中，高血压是中国人群卒中发病的最重要危险因素，尤其是清晨血压异常升高。研究发现，清晨高血压是卒中事件发生的独立预测因子，缺血性卒中在清晨时段发生的风险是其他时段的4倍，清晨血压每升高10mmHg，卒中风险增加44%。

颈内动脉或椎动脉狭窄和闭塞的主要原因是动脉粥样硬化。另外，胶原性疾病、高血压病动脉改变、风心病或动脉炎、血液病、代谢病、药物反应、肿瘤、结缔组织病等引起的动脉内膜增生和肥厚，颈动脉外伤，肿瘤压迫颈动脉，小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓及先天颈动脉扭曲等，均可引起颈内动脉狭窄和闭塞，或因血管破裂出血引发脑卒中。颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉，也可造成椎动脉缺血。

二、个体因素

研究发现性别、年龄、种族等因素与脑卒中的发病密切相关，我国人群脑卒中发病率高于心脏病，与欧美人群相反。

三、不良生活方式

通常同时存在多个危险因素，如吸烟、不健康的饮食、肥胖、缺乏适量运动、过量饮酒和高同型半胱氨酸，以及患者自身存在一些基础疾病如高血压、糖尿病和高脂血症，均会增加脑卒中的发病风险。

我国1986~1990年大规模人群调查结果显示，脑卒中发病率为（109.7~217） /10万，患病率为（719~745.6） /10万，死亡率为（116~141.8） /10万；脑卒中发病率男性高于女性，男∶女为1.3∶1~1.7∶1。脑卒中发病率、患病率和死亡率随年龄增长而增加，45岁以后明显增加，65岁以上人群增加最为明显，75岁以上者发病率是45~54岁组的5~8倍。脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯和气候等因素有关。

在中国，缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%~70%。脑供血动脉包括（颈内动脉和椎动脉）闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。脑供血动脉的破裂引起的出血性卒中的死亡率较高。调查显示，脑卒中已成为我国第1位死亡原因，也是中国成人残疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。

近年来，在欧美等发达国家脑卒中的死亡率都在下降，在日本脑卒中死亡率由第2位已下降到第3位。从世界各地的报道看来，美国、日本、芬兰、瑞典及中国在内，20世纪80年代与50年代相比，死亡率均有明显下降。脑卒中是美国第3位最常见的死因和最常见的致残性神经疾病，每年美国新发生的脑卒中患者约有75万人，并有15万人死于卒中。发病率随着年龄的增长而增高，约2/3的卒中发生于65岁以上人群，且男性略多于女性，黑种人略多于白种人。

脑卒中大致可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。

一、缺血性脑卒中

缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）患者占脑卒中患者总数的60%~70%。此病主要是由于脑动脉狭窄、脑动脉内形成了血栓或其他部位的血栓脱落堵塞了脑动脉而引起的。缺血性脑卒中主要包括血栓性脑梗死（脑血栓）、栓塞性脑梗死、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死和短暂性脑缺血发作5种类型。

血栓性脑梗死是由于脑动脉发生粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄甚至完全闭塞所引起的一种缺血性脑卒中。此病患者占缺血性脑卒中患者总数的50%以上，他们多为55~65岁的中老年男性。血栓性脑梗死患者多在睡觉等安静的状态下发病。在发病的初期，这类患者可出现肢体麻木、无力、头晕、头痛等症状，部分患者进行性加重可出现半侧肢体无法活动、失语、意识障碍、昏迷等症状，严重者可导致死亡（图1）。

图1 血栓性脑梗死磁共振表现

栓塞性脑梗死是由于患者身体其他部位血管（多为心脏与主动脉弓上的大血管）中的血栓脱落后随血液循环进入脑供血动脉并堵塞脑动脉而引起的一种缺血性脑卒中。此病患者多为风湿性心脏病、房颤、亚急性细菌性心内膜炎等疾病的患者。栓塞性脑梗死起病急，患者在发病前多无先兆症状，在发病后可出现意识不清、偏瘫等症状（图2）。

图2 栓塞性脑梗死磁共振表现

腔隙性脑梗死是由于患者脑部微小动脉发生了病理生理的改变，导致狭窄或闭塞，引起脑组织发生缺血的一种缺血性脑卒中。此病患者多为糖尿病、动脉硬化、血脂异常等疾病的患者。腔隙性脑梗死患者在早期通常无特异性症状，一般仅会出现注意力不集中和记忆力下降等症状。一些病灶较大、较多的腔隙性脑梗死患者还可出现肢体运动障碍、感觉障碍、感觉运动型腔隙综合征或共济失调性偏瘫等症状（图3）。

图3 腔隙性脑梗死磁共振表现

短暂性脑缺血发作（俗称小中风）是一种各种因素所致的急性神经功能缺失。在发病时，这类患者可出现口唇发麻、口齿不清、半边肢体麻木无力、头晕、一过性意识丧失、单眼视力障碍、头痛、眩晕、耳鸣及吞咽困难等症状。通常症状快速恢复，神经影像学无急性病灶。此种类型的发作容易在短期内反复发作，逐步进展为持续的不可逆的神经功能缺失。此病患者多为高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、脑血管硬化、脑动脉狭窄等疾病。研究发现，短暂性脑缺血发作患者在初次发病后若未进行有效的治疗，他们在未来的3~5年内发生严重缺血性脑卒中（如血栓性脑梗死、栓塞性脑梗死等）的概率高达35%以上。

二、出血性脑卒中

出血性脑卒中（cerebral hemorrhagic stroke）患者占脑卒中患者总数的30%~40%。此病是由脑血管破裂出血所致。出血性脑卒中可分为脑出血和蛛网膜下腔出血两种类型。

脑出血也称脑溢血，是指由脑实质内的血管破裂出血而引起的一种出血性脑卒中。此病患者多为40~70岁的高血压、糖尿病和血脂异常患者。脑出血多在患者情绪激动、费劲用力时突然发病，发病的部位多为大脑半球、小脑或脑干。脑出血患者在发病后，可立即出现头痛、呕吐、失语、意识不清、偏瘫等症状。脑出血起病急骤、病情病情凶险，患者的死亡率非常高，是所有脑卒中之中最为严重的一种（图4）。

图4 脑出血CT表现

蛛网膜下腔出血分为原发性蛛网膜下腔出血和继发性蛛网膜下腔出血两种类型。其中原发性蛛网膜下腔出血是指由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所引起的一种出血性脑卒中。而继发性蛛网膜下腔出血是指由于脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室所引起的一种出血性脑卒中。蛛网膜下腔出血患者多为高血压、先天性颅内动脉瘤和血管畸形的患者。此病患者在发病后，可出现剧烈的头痛、呕吐、颈项强直等症状（图5）。

图5 蛛网膜下腔出血CT表现

一、诊断技术

通过测量人体身高、体重及血压，科学判断体重是否标准、血压是否正常。

通过视、触、叩、听，检查心、肺、肝、脾等重要脏器的基本状况，发现常见疾病的相关征兆，或初步排除常见疾病。

脑血管造影可显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲，了解脑供血动脉的代偿情况。当出现颈动脉起始段狭窄时，在造影摄片时应将颈部包含在内。

高分辨磁共振成像（HRMRI）可以显示颈动脉全程，HRMRI对粥样斑块病理成分的分析更有帮助。

探测经颅多普勒超声（TCD）为无创检查，可作为诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞的筛选手段。颈动脉彩超可检测颈动脉结构和动脉粥样硬化斑形态、范围、性质、动脉狭窄程度等；早期发现动脉血管病变，为有效预防和减少冠心病、缺血性脑血管病等心脑血管疾病发病提供客观的血流动力学依据。经颅多普勒了解颅内及颅外各血管、脑动脉环血管及其分支的血流情况，判断有无硬化、狭窄、缺血、畸形、痉挛等血管病变，可对脑血管疾病进行动态监测。

二、症状判别

血栓和栓塞是缺血性脑卒中发病的基础。理想的治疗方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流，脑组织获得早期重灌注。早在20世纪90年代中期，随着美国国立神经疾病与脑卒中研究院脑卒中研究及欧洲合作组急性脑卒中研究等系列研究的发表，人们发现，急性缺血性脑卒中溶栓治疗的有效性与溶栓时间密切相关。因而提出了“时间窗”的概念，公认急性缺血性脑卒中发病后4.5小时内为溶栓治疗的最佳时间窗。

通过国内外大量的临床研究，溶栓治疗成为急性缺血性脑卒中最理想的治疗方法。溶栓治疗的时间窗是发病4.5小时内。

为了使缺血性脑卒中患者能够在“时间窗”内得到正确治疗，必须使患者及家人快速识别脑卒中的症状。医生们为此想了很多办法。提出了一些快速识别的口诀。其中风行全球的美国“FAST口诀”就是由美国辛辛那提脑卒中中心提出的脑卒中简易识别方法。

即Face（脸），要求患者微笑一下，观察患者有无口角歪斜，脑卒中患者的面部会出现不对称，导致患者无法正常露出微笑。

即Arm（胳膊），要求患者举起双手，观察患者是否有肢体麻木无力现象。

即Speech（言语），请患者重复说一句话，观察患者是否有言语表达困难或口齿不清。

即Time（时间），明确记下发病时间，立即送医。

但是，“FAST口诀”（或以后出现的“STR口诀”）是以英文单词首字母拼写为基础的，不懂英文的中国老百姓对此却难以理解，难以记忆。为此，美国宾夕法尼亚大学刘仁玉教授和复旦大学附属闵行医院赵静教授结合中国国情，提出中文版脑卒中快速识别口诀“脑卒中120”口诀（图6A、B），并于2016年10月29日“世界卒中日”在《柳叶刀神经病学》向全球发布。

不对称，口角歪斜。

平行举起，单侧无力。

言语不清，表达困难。

A

B

图6  脑卒中120识别方法

严重脑卒中可造成永久性神经损伤，急性期如果不及时诊断和治疗可造成严重的并发症，甚至死亡。卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中，又根据发生部位有不同的治疗方式。对其特异性的治疗包括溶栓、抗血小板治疗、早期抗凝和神经保护等，非特异性的治疗包括降压治疗、血糖处理、脑水肿和颅内高压的管理等。

一、药物治疗

溶栓治疗是目前公认的脑卒中最有效的救治方法，但有严格的时间窗要求（静脉溶栓限定在4.5小时内）。

对已有脑卒中合并高血压患者，在脑卒中急性期血压的控制应按照脑卒中的指南进行，对慢性或陈旧性脑卒中其血压治疗的目标一般应达到<140/90mmHg，高血脂、糖尿病患者，其降压目标应达到<130/80mmHg。对于脑卒中的降压治疗原则是平稳、持久、有效控制24小时血压，尤其是清晨血压。常用的5种降压药物均可通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性缺血作用，其中钙离子拮抗剂（CCB）在降低卒中风险方面具有明确的临床证据。降压药应从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）。患者在降压治疗时应从小剂量开始，切忌降压太快，以防脑供血不足。对急性缺血性脑卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理。

已有高血压、糖尿病、高血脂等疾病的患者有必要采取以下药物治疗：阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物。

二、外科手术

颈动脉内膜切除术适用于颈内动脉颅外段严重狭窄（狭窄程度超过70%），狭窄部位在下颌骨角以下，手术可及者。颈内动脉完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术，闭塞超过24~48小时，已发生脑组织软化者，需进一步完善术前评估，决定手术获益及风险。

对预防TIA发作效果较好。可选用颞浅动脉-大脑中动脉吻合，枕动脉-小脑后下动脉吻合，枕动脉-大脑后动脉吻合术等。

2015年多个国际性的随机对照试验证实发病6小时内的前循环大血管闭塞的脑卒中患者行机械取栓术明显获益。2017年的ASA/AHA，以及中国脑卒中救治指南均作为I/A推荐。2018年的DAWN-DEFFUSE Ⅲ试验将这一时间窗扩展到发病24小时以内符合试验入组要求的患者，同样在机械取栓术中获益。

一、康复锻炼

早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的并发症，如肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等；争取功能得到尽早的改善，预防并发症。如适量的生理与心理活动。

中期康复治疗的目的是抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立的运动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力。

后期康复期患者可以在很大程度上使用患侧肢体，训练的目的在于如何更加自如的使用患侧，如何更好地在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种ADL能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度提高生活质量。

如针对足下垂的患者使用足托，针对屈腕痉挛的患者使用腕背伸夹板，以及拐杖、助行器、轮椅的使用。

每2周培训1次，由康复治疗师上门或者家属到医院进行，培训内容为患者的家庭训练方案方法，要求患者家属和志愿者每2周记录一次训练内容。

要求治疗师早期1周记录1次，病程第2个月起以后2周记录1次。记录的内容：患者的功能状况，现阶段的问题；现阶段的康复目的；现阶段的治疗内容，可将前述内容编号填入，有补充可填写在其他栏内。

二、脑卒中的预防

脑卒中的预防一般分为3级。

针对其已知危险因素的早期预防，在只存在一种或几种危险因素而没有脑血管病的先兆或表现时积极治疗存在的危险因素，定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施。

二级预防是指对已经发生一次或多次卒中的患者通过寻找卒中事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，以达到预防卒中再发的全部过程，包括控制血压、血糖、血脂，抗血小板聚集，抗凝，手术治疗，介入治疗及改变生活方式等。其目的就是为了预防或降低卒中患者再次发生卒中的危险性。

实施临床治疗与康复及减少后遗症的预防，即对已患脑卒中的个体，早期或超早期治疗，降低致残程度，继续清除或治疗危险因素，预防脑血管病再发。

在上述三级预防中，二级预防与临床医生的关系最为密切。国内外大量临床研究证明，重视二级预防，并针对卒中的可干预危险因素进行有效的二级预防措施，可以将发生卒中的危险性降低32%~43%，死亡率降低50%。