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已收藏英文名称 ：tubal infertility
多种因素均可导致输卵管通畅性改变及结构异常，从而影响输卵管的功能。现阶段研究发现，导致输卵管性不孕症的病因主要包括：
（一）盆腔炎
盆腔炎（pelvic inflammatory disease，PID）是输卵管性不孕症的主要病因，可导致输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，影响输卵管通畅性，从而导致不孕。
引起PID的病原体主要有两个来源：
1.内源性病原体
主要来源于寄居阴道内的微生物群，由需氧菌和厌氧菌组成，常见需氧菌有大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌等，常见厌氧菌有消化球菌、脆弱类杆菌和消化链球菌等。这些病原体在阴道抵抗力下降或外界环境改变时失去平衡，会损伤输卵管黏膜，导致输卵管的炎性充血、渗出、输卵管纤毛受损及输卵管积水，侵犯盆腔导致盆腔不同程度的粘连。
2.外源性病原体
主要为性传播疾病的病原体，包括梅毒螺旋体、淋病奈瑟球菌（NG），以及非淋性疾病如沙眼衣原体（CT）、解脲支原体（UU）、人型支原体（MH）等。淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体、支原体感染寄居在泌尿系统或生殖道黏膜上，继而上行感染、蔓延，导致输卵管管腔狭窄、粘连，损伤输卵管的形态，破坏蠕动功能及通畅度，导致输卵管的不通畅甚至阻塞，影响精卵结合而引起女性输卵管性不孕。
慢性输卵管炎引起输卵管部分黏膜缺失，管壁厚度异常，甚至局部断裂，大量纤维组织增生及形成肉芽组织，长期严重的慢性炎症可使管腔大量积液、黏膜萎缩消失，形成输卵管积水表现。有文献报道，因输卵管因素接受IVF-ET治疗的妇女有25%存在B超下可见的输卵管积水。荟萃分析发现，伴有输卵管积水者较无积水者胚胎移植术后临床妊娠率降低50%，且自然流产率增加。B超下可见的输卵管积水者比未见积水者胚胎移植术后妊娠率下降更为显著。即使是单侧输卵管积水，IVF-ET的妊娠率也明显下降。输卵管积水者如行手术治疗可提高胚胎移植术后妊娠率和活产率。因此，推荐输卵管积水患者胚胎移植术前先行处理输卵管积水。由于输卵管积水为中重度输卵管炎性改变，管腔积液中含有大量的炎细胞，而积液倒流造成子宫内膜容受性降低，同时大量致炎因子及炎细胞产生胚胎毒性作用，以及输卵管积水的机械冲刷作用，均为导致输卵管积水患者胚胎移植成功率降低的可能机制。轻度输卵管远端梗阻，腹腔镜下表现为输卵管轻度积水、输卵管管腔扩张轻微（≤3cm）、管壁柔软、黏膜皱襞存在且输卵管内膜丰富、周围粘连疏松的轻度损害。重度输卵管远端梗阻，腹腔镜下表现为输卵管管腔明显扩张、管壁增厚纤维化、伞端纤毛缺失和管周广泛致密粘连。应用Puttemans分类方法可评估输卵管腔内壶腹部黏膜的病理改变，检查包括：黏膜嵴有无分离、变平，黏膜嵴之间有无局部或广泛粘连，黏膜嵴是否消失，管壁颜色，有无充血或管壁苍白，管腔内有无炎性渗出物。病理检查对输卵管病变严重程度的判断标准如下：
（1）正常输卵管
输卵管壁、黏膜形态正常，未见炎细胞浸润。
（2）轻度炎性改变
输卵管壁、黏膜形态大致正常，炎细胞每高倍镜视野<10个。
（3）中度炎性改变
输卵管壁稍增厚或扩张变薄，黏膜层轻度充血，部分黏膜缺失，炎细胞散在分布或仅在局部聚集，每高倍镜视野10~30个。
（4）重度炎性改变
输卵管壁明显增厚，黏膜充血水肿，血管破裂出血，可见大量含铁血黄素，上皮细胞肿胀，大量淋巴细胞、中性粒细胞及浆细胞浸润，炎细胞每高倍镜视野>30个，输卵管管腔充满积液、黏液或脓性液体，长期性炎症还可出现输卵管黏膜间质纤维化，黏膜层萎缩。
（二）输卵管妊娠史或者手术史
可导致输卵管损伤的主要原因包括输卵管妊娠破裂或手术史。输卵管部位妊娠物种植可直接破坏输卵管，导致输卵管形态及功能受损，影响精卵结合及胚胎输送。如输卵管妊娠行药物保守治疗时，疗程较长，机体对胚胎死亡病灶的吸收较缓慢，容易诱发输卵管炎症及免疫反应，影响输卵管通畅程度，导致其功能障碍。当输卵管妊娠行手术治疗，在行妊娠病灶切除术中因需彻底清除妊娠组织以及术中需尽快止血，可致输卵管术后存在不同程度的损伤；若手术切除患侧输卵管，则因患侧输卵管缺失导致患侧功能完全丧失。所以，输卵管妊娠可损害甚至毁灭输卵管，从而导致输卵管性不孕。并且，输卵管妊娠治疗后再次妊娠，重复性异位妊娠发生率也明显增加。另外，既往行输卵管绝育或输卵管部位相关手术，尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，同样可造成输卵管损伤导致输卵管性不孕。
（三）输卵管发育不良
高等脊椎动物的雌性生殖系统包括卵巢、输卵管、子宫、阴道和外生殖器。雌性生殖道来源于胚胎期的中胚层间质细胞，经历间质上皮转化形成早期的管状结构，称为米勒管。随后米勒管逐渐延伸分化，形成包括输卵管、子宫、宫颈和部分阴道在内的完整雌性生殖道。输卵管借由伞部与卵巢相通，后部则与子宫相连，是完成受精和早期胚胎发育的主要场所。
先天因素主要为输卵管发育不良，较为罕见，输卵管发育异常可分以下几种情况：
1.输卵管长度过长或过短 大于14cm称为输卵管过长，小于6cm称为输卵管过短，无论输卵管过长、过短均易导致输卵管功能异常，影响精卵的结合。
2.输卵管系膜囊肿 输卵管系膜内囊肿可压迫输卵管，使输卵管管腔狭窄或因输卵管受压扭曲，影响其通畅度及其蠕动功能，导致输卵管不孕。
3.输卵管副伞 因输卵管末端存在副伞，与正常输卵管竞争卵子及精子的运输，故精子和卵子无法在正常的输卵管管腔相遇结合，导致不孕。
4.伞端发育异常 输卵管伞端因发育异常导致其位置异常或结构缺损影响拾卵功能，导致输卵管性不孕。
5.输卵管缺失 缺失者常伴有子宫先天性发育异常，常需借助辅助生殖技术。
6.输卵管憩室 输卵管憩室常因受精卵着床于憩室内引起输卵管妊娠以及破裂出血。
7.输卵管肌层发育不良、无管腔或管腔不通等。
（四）子宫内膜异位症
子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是妇科较常见的一种疾病，也可导致女性输卵管性不孕。发生在输卵管及其周围的子宫内膜异位可导致正常生殖器官的正常解剖结构遭到破坏，从而影响输卵管的蠕动功能或者引起输卵管的管腔闭塞，同时也可引起盆腔内生殖器官及其周围组织的粘连。但EM通常不导致输卵管黏膜层的损伤。有报道指出，1/3~1/2的不孕症女性同时患有EM；另外，1/3~1/2的EM女性同时也合并不孕症。
（五）其他
子宫肌瘤或肿瘤压迫输卵管，使输卵管管腔狭窄或因输卵管受压扭曲，影响其通畅度及蠕动功能，导致输卵管不孕。
（一）输卵管的形态与结构
1.大体解剖
输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道，为卵子与精子结合的场所，也是运送受精卵的通道。输卵管位于阔韧带上缘内，内侧与子宫角相连通，外端游离呈伞状，与卵巢相近，全长8~14cm。根据输卵管的形态，由内向外分为4部分：
（1）间质部
潜行于子宫壁内的部分，长约1cm，管腔最窄。
（2）峡部
在间质部外侧，细而较直，管腔较窄，血管分布少，长2~3cm，输卵管结扎术多在此部施行。
（3）壶腹部
在峡部外侧，壁薄，管腔宽大且弯曲，长5~8cm，内含丰富皱襞，血供丰富，约占输卵管全长的2/3，受精常发生于此。
（4）伞部
在输卵管最外侧端，长1~1.5cm，开口于腹腔，管口处有许多指状突起，有“拾卵”作用。
2.组织学构造
输卵管的管壁由3层构成。外层为浆膜层，为腹膜的一部分即阔韧带上缘。中层为平滑肌层，输卵管肌层分为内环和外纵两层，壶腹部肌层较薄，峡部肌层最厚，输卵管肌肉活动呈节段性收缩和蠕动，该层肌肉的收缩协助拾卵、有助于生殖细胞和受精卵的输送，并在一定程度上阻止经血逆流和宫腔感染向腹腔扩散。内层为黏膜层，由单层高柱状上皮细胞覆盖。上皮细胞又分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔形细胞和未分化细胞4种。纤毛细胞在伞部和壶腹部最多，峡部最少，纤毛细胞的纤毛摆动，能协助运送受精卵；无纤毛细胞有分泌作用，又称分泌细胞，分泌细胞越接近峡部越多，管腔中有分泌细胞分泌的液体潴留，为卵、精子及受精卵提供了维持生命的必要环境；楔形细胞可能是无纤毛细胞的前身，两者随月经周期变化；未分化细胞又称游走细胞，是上皮的储备细胞。输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动，均受性激素的影响而有周期性变化，但不如子宫内膜明显。
（二）输卵管的位置和毗邻
输卵管行于阔韧带上缘，前后叶两层之间。在输卵管与卵巢系膜之间有输卵管系膜，系膜内含有输卵管的血管、淋巴管和神经。输卵管为腹膜内位器官，移动度大，其位置随子宫位置和大小变化。左侧输卵管与直肠和乙状结肠毗邻，右侧输卵管与小肠、阑尾和右输尿管盆段相邻。
（三）输卵管的血管、淋巴和神经
1.血管
输卵管的动脉来自子宫动脉的输卵管支、峡支和卵巢动脉的伞支。各分支间相互吻合，并发出20~30支小支分布于管壁。输卵管的静脉与同名动脉伴行，一部分入卵巢静脉丛，一部分入子宫阴道丛。动-静脉间毛细血管网分布于输卵管黏膜、肌层和浆膜层。
2.淋巴
（1）输卵管的器官内淋巴管
在输卵管的黏膜层、肌层及浆膜层均有毛细淋巴管网。黏膜层毛细淋巴管网位于上皮下结缔组织内。在黏膜皱襞处，毛细淋巴管密集；肌层的毛细淋巴管网位于肌纤维束间的结缔组织内；浆膜层纤维组织内也存有毛细淋巴管网，其在网的深侧吻合成淋巴管丛，并发出集合淋巴管，与来自肌层的集合淋巴管汇合，注入局部淋巴结。输卵管各层间毛细淋巴管网互有交通，并存在年龄上的差异，以黏膜层毛细淋巴管网最明显。
（2）输卵管的淋巴回流
集合淋巴管注入腰淋巴结是最恒定的淋巴流向。由输卵管系膜层淋巴管丛发出3~5条集合淋巴管，走向输卵管系膜内，与卵巢的集合淋巴管汇合后沿卵巢动脉走行，经卵巢悬韧带上行至肾下极水平，转向内侧注入腰淋巴结。其中左侧输卵管的集合淋巴管注入主动脉外侧及主动脉前淋巴结；右侧输卵管的集合淋巴管注入主动脉腔静脉间淋巴结、腔静脉前及外侧淋巴结。
3.神经
输卵管由来自卵巢神经丛及子宫阴道丛的交感神经和副交感神经支配。
目前临床上用来评估输卵管通畅性的检查有许多种，常用子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）评价输卵管通畅性，但其敏感性只有65%，特异性为83%。腹腔镜和宫腔镜联合手术可以明确不孕原因，并同时进行治疗，但当腹腔镜用于不孕症检查时，有41%~70%的患者无阳性发现或仅有轻微病变。下面详细论述目前临床常用的评估输卵管通畅性的检查：
（一）子宫输卵管造影
HSG是诊断输卵管通畅性的首选检查。HSG方便、廉价，同时也有一定的治疗作用。HSG可以检查并反映输卵管通畅性，判断输卵管梗阻部位，并有助于评估输卵管周围炎症情况。一项2011年的荟萃分析发现，HSG的敏感性和特异性分别为53%和87%，随后2014年的一项荟萃分析报道其敏感性和特异性高达95%和93%。如果HSG提示输卵管通畅，则输卵管梗阻的可能性很小。HSG的缺点主要为对输卵管近端梗阻有较高的假阳性率（50%）。因此，对于HSG提示输卵管近端梗阻的患者可进一步检查排除由于黏液栓、组织碎片堵塞或子宫输卵管口痉挛导致的假阳性。
（二）超声子宫输卵管造影
超声子宫输卵管造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）评估输卵管通畅性有一定价值，该技术的推广尚待进一步验证。HyCoSy是近20年来新兴的检查手段，2016年的荟萃分析发现，HyCoSy对输卵管通畅性诊断的敏感性和特异性为92%和91%。2014年的一篇回顾性研究指出HyCoSy敏感性和特异性较HSG高，但HyCoSy较HSG检查结果为“不确定”（无法确定输卵管是通畅还是堵塞）的比例更高（8.8% vs0.5%），且HyCoSy检查准确程度对超声检查医生的依赖性很大，其推广和普及有待进一步验证。与HSG相比，HyCoSy无放射性，可发现子宫和卵巢病变，对子宫黏膜下肌瘤、宫腔息肉、宫腔粘连等病变的诊断有更高的敏感性。对于怀疑有子宫内膜病变的患者，或患者对HSG的放射性有顾虑时，可选择有经验的超声医生行HyCoSy检查。
（三）宫腔镜下插管通液可作为排除假性近端梗阻的一种检查方式
2015年美国生殖医学学会（ASRM）关于女性不孕诊断的共识中指出，宫腔镜下插管通液可以对HSG提示的输卵管近端梗阻进行确认和排除。宫腔镜可直接观察到患者的宫腔情况，并在检查的同时给予治疗，故合并有宫腔病变的患者可选择宫腔镜下插管通液评估输卵管通畅性。
（四）腹腔镜下亚甲蓝通液
腹腔镜下亚甲蓝通液是目前评估输卵管通畅性最准确的方法，但因操作复杂、价格昂贵等原因，不作为首选。腹腔镜检查可作为其他检查手段发现可疑输卵管病变的确诊方法，对同时合并生殖系统病变需要腹腔镜手术处理者，可直接选择腹腔镜下亚甲蓝通液作为检查手段。但腹腔镜诊断也有3%左右的假阳性率，且因价格昂贵、需要住院及可能面临手术相关的并发症，腹腔镜检查只能作为输卵管性不孕的二线诊断方法。
（五）经阴道注水腹腔镜
经阴道注水腹腔镜（transvaginal hydrolaparoscopy，THL）是一种由内镜经阴道后穹隆穿刺进入盆腔，以生理盐水作为介质直接观察盆腔的检查方法。THL与传统腹腔镜的主要区别有：
1.手术入路不同
传统腹腔镜由腹壁进入盆腔，距离盆腔器官距离远，视角由上而下，不便于在自然生理位置观察输卵管及其伞端结构（需要输卵管钳抓持和牵拉）；而THL由阴道后穹隆进入盆腔，是观察盆腔器官生理位置的最佳视角。
2.膨腹介质不同
传统腹腔镜由CO2膨腹，盆腹腔压力大；而THL由生理盐水膨腹，总灌流量不足300ml，盆腹腔压力小，输卵管及伞端黏膜漂浮在液体中更便于准确观察细微结构。
3.操作环境不同
传统腹腔镜需住院在全身麻醉下实施，术后仍需住院观察数日；而THL在门诊局部麻醉下即可完成，术后门诊观察2小时即可离院。
综上所述，该方法既有宫、腹腔镜直视检查的准确性，又有子宫输卵管碘油造影（HSG）和超声子宫输卵管造影（HyCoSy）无创检查的简便快捷、经济方便的优点，也可同时在检查过程中对某些病变进行治疗。
（六）输卵管镜
输卵管镜可作为评估输卵管功能的补充手段，但作为常规诊断手段证据不足。输卵管镜可了解输卵管内部的黏膜情况，可配合腹腔镜更全面地评估输卵管功能。有研究发现输卵管镜检查结果对患者的生育结局有较好的预测作用，在输卵管病损程度的评估方面，腹腔镜和输卵管镜检查有很高的吻合度，但因为输卵管镜检查需要腹腔镜配合进行，对设备要求高，价格昂贵，且缺乏统一的对于输卵管镜下输卵管病变程度的评价标准，目前临床应用较少，循证医学证据不足。
（一）保守治疗
目前保守治疗方式多采用中医治疗。中医认为输卵管积液积水属中医所说的“带下病”“少腹痛”“腰痛”“经病疼痛”等范畴。中医辨证多属下焦湿毒下注，寒邪侵袭，气血瘀滞，经脉不通，气机不畅。下焦为肝肾二脏与冲任二脉所居之地，湿毒稽留，湿毒，寒邪内侵，气机阻滞，血脉瘀阻，致使肝失疏泄，肾不化水，任脉不利，冲脉不固，诸症渐致而成，引发诸多不适症状和病理表现。因此，中医治疗输卵管积液积水以解毒祛湿、驱寒，暖宫，利水，消炎，化痛，通络，散结，活血，化瘀，兼顾扶正固本为基本法则。给药方式包括口服中药、中药外敷、中药灌肠等。
（二）手术治疗
1.介入治疗
介入治疗主要适用于输卵管近端梗阻的患者。主要手术方式是输卵管插管疏通术。如果插管疏通术后6个月未孕推荐行IVF-ET。不推荐行宫腔镜下插管通液（GPP）。
输卵管近端阻塞占输卵管性不孕的10%~25%，阻塞原因包括黏液栓、不规则碎片和子宫输卵管口痉挛，也可以是峡部结节性输卵管炎（SIN）和盆腔炎性疾病或内异灶引起的纤维化造成的真正解剖意义上的梗阻。除了HSG清晰显示SIN引起的近端梗阻，其他阻塞可以尝试行选择性输卵管插管通液和导丝疏通术。荟萃分析提示输卵管插管疏通的复通率约为85%，但术中输卵管穿孔的发生率为3%~11%，且约1/3的输卵管会在疏通术后半年内重新阻塞。输卵管插管疏通可在X线透视、超声引导或宫腹腔镜联合下完成。经X线透视下插管疏通术后妊娠率为23%~29%，而腹腔镜监视下插管疏通术后妊娠率为26%~37%，究其原因可能是腹腔镜直视下插管疏通损伤较小，且可同时处理盆腔及输卵管远端病变。输卵管疏通术后6个月妊娠率进入平台期。曾有报道显微输卵管子宫角植入术后可获得一定的活产率，但手术操作较复杂，异位妊娠率高达20%，且有妊娠期子宫角破裂的风险，故不推荐采用。
2.腔镜治疗或ART助孕
输卵管梗阻是患者接受IVF-ET治疗的最主要病因之一，其中最常见的临床病变是输卵管积水。对于存在输卵管积水的患者，为了减轻积水对宫腔的冲刷作用，降低胚胎毒性，输卵管切除和近端阻断术都是胚胎移植术前输卵管预处理的首选，但输卵管切除术应用更为广泛。其他治疗方式也各有利弊。输卵管栓塞术可作为特殊病例的选择性处理方式。输卵管积水穿刺抽吸也可提高胚胎移植术后妊娠率，但仅限于无积水复发的患者。输卵管腔内注射硬化剂也可作为治疗输卵管积水的方法之一。
（1）输卵管切除术
多个研究证实胚胎移植术前行输卵管切除术可提高妊娠率，是临床上开展最广泛的预处理方式。输卵管切除时应紧贴输卵管肌层外围进行，尽量保留输卵管浆膜层及卵巢供应血管（图1）。当卵巢及输卵管伞端粘连明显时，可酌情保留少许输卵管伞端组织以避免对骨盆漏斗韧带内的卵巢血管的损伤。手术中对盆腔粘连的分离应适可而止，不追求脏器的解剖复位，如手术异常困难或出现腹茧症，可改变手术方式为输卵管近端阻断或栓塞术。
图1输卵管抽芯切除术示意图
引自：生殖医学.第1版.ISBN:978-7-117-31354-4.主编:
（2）输卵管近端阻断术
输卵管近端阻断术通过离断或者缝扎输卵管间质部与峡部之间，以阻断积液反流宫腔，也是常用的胚胎移植术前的预处理方式。其优点是既达到了阻断的目的又避免了输卵管切除可能造成的对血供的影响，手术操作相对简单。输卵管近端阻断术后同样可以提高胚胎移植术后的妊娠率。但单纯阻断后，输卵管远端积液仍然存在，患者腹胀，腹痛等症状无法消除，理论上近端阻断术后积水无法经宫腔排出，将加重输卵管积水，因此对于有条件的患者可行输卵管近端阻断加远端造口术以减少远端积水的不良影响。多数研究指出，使用结扎和电凝近端阻断的方法对卵巢储备功能都没有影响。一项随机对照试验（randomized control trial，RCT）研究发现，电凝后卵巢体积缩小，窦卵泡数减少。目前的证据显示，输卵管近端切除和阻断手术的并发症、术后异位妊娠发生率和远期影响与未行手术者相比没有显著性差异。
（3）输卵管栓塞术
Essure宫内节育器从2005年开始陆续被用于治疗无法进行腹腔内手术患者的输卵管积水栓塞。Essure宫内节育器在宫腔镜下进行放置，放置成功率为91%~99%，输卵管堵塞率为93%~100%，放置后IVF-ET妊娠率为31%~47%，分娩率为21%~36%。荟萃分析发现，胚胎移植术前行Essure栓塞，术后妊娠率为34%~36%，较未行治疗的输卵管积水患者明显增高，但低于采用输卵管切除或近端阻断的患者。目前栓塞术应用的患者多数为不宜手术者，且操作相对简单，局麻下即可进行，故作为特殊病例的选择性处理也有可取之处。但是，Essure栓堵后流产率达到25%~38%，可能与宫腔内的卷尾线圈有关，同时也有少数患者因为子宫位置异常导致操作失败。因此，不推荐用于所有输卵管积水患者的预处理。
（4）输卵管积液穿刺抽吸
既往一些回顾性研究表明，输卵管积液穿刺抽吸可提高胚胎移植后的妊娠率，同时两项RCT研究进一步重现了这个结果。然而，这两项RCT研究都显示，穿刺后2周内有20%~30%的积水复发率，而积水复发患者的妊娠率显著低于无复发者。因此，对有手术顾虑、胚胎又较多的患者可先尝试输卵管积液穿刺抽吸术。近来有病例对照研究报道，穿刺抽吸积水后注射98%的乙醇硬化输卵管黏膜可提高胚胎移植术后的妊娠率，与其他不孕因素和输卵管切除患者的术后IVF-ET结局无差异。硬化剂造成的腹痛是术后主要副作用，但类似报道数量较少，有待更多的前瞻性研究去证实其安全性和有效性。
3.不同类型输卵管异常的处理方式
（1）初发双侧输卵管梗阻
选择体外受精（in vitro fertilization，IVF）或手术治疗前需要对患者夫妇的生育能力进行充分评估，尤其是卵巢储备功能及男方精子质量。高龄、卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素的患者推荐IVF-ET。双侧输卵管近端梗阻推荐直接IVF-ET。双侧输卵管远端梗阻可选择IVF-ET或手术治疗。采取治疗前需与患者夫妇充分知情同意，医生的技术特长和患者的意愿都应纳入考虑范畴。
IVF-ET技术已经日趋成熟，女方各种因素导致的配子运输障碍是IVF-ET的主要适应证。据报道，IVF-ET治疗每移植周期的妊娠率为50%，输卵管性不孕患者IVF-ET后的异位妊娠率为2.3%~3.7%。输卵管远端梗阻手术治疗后的总体妊娠率为25%~29%、异位妊娠率为9%~11%、活产率为22%~28%。存在卵巢储备功能低下者，自然妊娠率降低，年龄大于38岁的女性，活产率小于19.2%，故对高龄、卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素者强烈建议IVF-ET。输卵管近端梗阻插管疏通术后的总体妊娠率为25%~30%、异位妊娠率为3%~5%。荟萃分析显示对于峡部结节性输卵管炎（SIN）和输卵管纤维化性阻塞，93%的患者无法再通。故对输卵管近端梗阻的患者推荐直接IVF-ET。
IVF-ET的优点是具有较高的成功率，创伤小，但存在卵巢过度刺激、多胎妊娠、费用相对较高、需要注射的药物较多等弊端。手术的优势是患者术后无需反复就诊，且每个月均可试孕，但其缺点是手术有可能会被缺乏经验的医生实施，也面临出现出血、感染、脏器损伤和麻醉反应等相关并发症的风险。同时，输卵管术后异位妊娠的风险也相对增高，且手术无法同时兼顾其他影响妊娠的因素。因此，选择IVF-ET或手术治疗前需要充分考虑患者的年龄、卵巢功能、男方精子质量、是否合并其他不孕因素、输卵管病变位置及程度、手术医生的经验以及每种治疗的并发症、成功率、异位妊娠的风险、费用及患者的意愿等。
（2）复发性双侧输卵管梗阻及有输卵管妊娠病史的输卵管梗阻
复发性输卵管梗阻推荐直接IVF-ET。有输卵管妊娠病史的输卵管梗阻推荐直接IVF-ET（2C）。队列研究发现，二次输卵管整形手术的妊娠率明显低于初次手术。另有研究报道，既往输卵管手术史是异位妊娠的高危因素，且输卵管梗阻治疗术后积水复发率较高，故不建议患者反复进行输卵管整形术。有输卵管妊娠史者行输卵管整形术，术后妊娠率较无输卵管妊娠史者明显降低，术后异位妊娠率高达10.5%。异位妊娠保留输卵管的患者术后异位妊娠率为8.75%。故有输卵管妊娠史的输卵管梗阻患者推荐直接行IVF-ET治疗。
（3）单侧输卵管梗阻
卵巢储备功能正常、不合并其他不孕因素的单侧输卵管近端梗阻患者可先选择促排卵人工授精（controlled ovarian stimulation/intrauterine insemination，COS/IUI），3个周期未妊娠者可推荐行IVF-ET；单侧输卵管远端梗阻患者可选择IVF-ET或手术治疗。
单侧输卵管梗阻患者的理想治疗方案尚无定论。多项病例对照研究报道，单侧输卵管梗阻患者行单周期COS/IUI的妊娠率为15.9%~17.3%，3个周期COS/IUI的累积妊娠率为15.2%~30.9%，与不明原因不孕患者相当。其中单侧输卵管近端梗阻患者单周期COS/IUI妊娠率为21.7%~25%，3个周期COS/IUI累积妊娠率为21.8%~38.2%；单侧输卵管远端梗阻患者单周期COS/IUI妊娠率为12.5%~13.9%，3个周期COS/IUI累积妊娠率仅7.4%~19%。上述研究的对象均为年龄小于40岁患者。对于单侧输卵管远端梗阻患者手术治疗的相关报道较少，一项小样本病例报道指出，单侧输卵管远端梗阻行整形术后的妊娠率为43.5%，术后平均妊娠时间为13.4个月。近期的一项小样本量的队列研究发现，单侧输卵管积水患者行腹腔镜下输卵管切除术后妊娠率达52%，平均妊娠时间2~3个月，然而该结果有待于进一步数据积累和RCT研究。
（4）输卵管绝育术后
绝育术后患者可选择输卵管吻合术或IVF-ET。高龄、合并其他不孕因素者推荐直接IVF-ET。输卵管吻合术可在腹腔镜下实施。
一项针对10 689例患者的荟萃分析研究显示，输卵管绝育术后实施吻合术可获得42%~69%的妊娠率，异位妊娠率为4%~13%。在一些病例报道中，腹腔镜下输卵管吻合术的妊娠率也可达到69%~81%，疗效并不低于开腹手术。术后妊娠率与年龄、绝育方式及吻合后的输卵管长度均有关。很多研究认为，随着年龄的增长，术后妊娠率下降，37~40岁是转折点。银夹结扎患者吻合术后宫内妊娠率明显高于接受结扎、电凝阻断或其他不明方式绝育手术的患者。输卵管吻合术需要医生具有较高的手术技巧，术前应该充分告知患者输卵管吻合手术和IVF-ET各自的成功率和风险。若术中发现输卵管长度<4cm，或有明显的输卵管卵巢粘连，或合并Ⅲ~Ⅳ期子宫内膜异位症，建议放弃手术直接IVF-ET。
（5）输卵管远端病损严重程度分级
输卵管远端病损严重程度分级的主要评定项包括：输卵管扩张程度、管壁厚度、伞端皱襞存在比例、周围粘连范围和致密程度。推荐采用美国生育协会的输卵管远端梗阻评分系统。病损分级对于治疗策略的选择和手术治疗的预后评估非常重要。目前输卵管病损的严重程度主要采用术中所见分级。常用的是美国生育协会提出的输卵管远端梗阻评分系统，该评分系统根据腹腔镜所见对输卵管远端病变和盆腔粘连情况进行评分（表1）。
表1美国生育协会输卵管远端梗阻评分表
轻度1~8分；中度9~10分；重度>10分
引自：生殖医学.第1版.ISBN:978-7-117-31354-4.主编:
（6）输卵管远端梗阻
输卵管远端梗阻手术方式的选择须根据手术治疗的预后情况决定。轻度输卵管远端积水或伞端粘连者可选择输卵管造口或输卵管伞端扩大整形术。重度输卵管远端梗阻者推荐行输卵管切除或近端阻断，后续IVFET。输卵管病变手术治疗后1年未妊娠者推荐行IVF-ET。
轻度输卵管远端梗阻，腹腔镜下表现为输卵管轻度积水、输卵管管腔扩张轻微（≤3cm）、管壁柔软、黏膜皱襞存在且输卵管内膜丰富、周围粘连疏松的轻度损害。文献报道，轻度的输卵管周围粘连或伞端缩窄，经粘连分离和伞端整形后自然妊娠率可达50%，因而对于此类患者，输卵管伞端整形术仍体现出一定的价值。重度输卵管远端梗阻，腹腔镜下表现为输卵管管腔明显扩张、管壁增厚纤维化、伞端纤毛缺失和管周广泛致密粘连，术后宫内妊娠率仅0~22%，此类患者可建议行输卵管切除或近端阻断后行IVF-ET。对于中度输卵管损害患者，术后妊娠率的报道极少，目前尚无推荐性意见，可与患者夫妇充分沟通后获得倾向性意见。综上，术中对输卵管病损程度的评估至关重要，由专业的医生选择合适的患者可以达到比较理想的术后妊娠率。输卵管手术后的累积妊娠率在1年内上升最快，2年内到达平台期，因此术后尝试自然妊娠最佳时机为1年内，超过1年仍不孕者可推荐IVF-ET，2年仍不孕者强烈推荐IVF-ET。
对于输卵管远端梗阻，推荐使用腹腔镜手术而非开腹手术。术中减少能量器械的使用以预防术后粘连的形成。目前尚无证据证明术中使用防粘连材料可以提高妊娠率。输卵管远端梗阻的手术治疗包括盆腔粘连分离、输卵管伞端整形及造口术。建议采用腹腔镜下手术矫治，原因是腹腔镜手术后妊娠率不低于开腹手术，且具有术后粘连少、恢复快的优点。术中尽量用冷刀锐性分离粘连，利用输卵管加压通液在远端薄弱溢液处钝性加锐性扩大，输卵管伞端黏膜外翻后行缝合或浆膜面烧灼固定。为了减少术后粘连发生，术中应尽可能减少能源设备使用，并间断性用生理盐水或乳酸林格液湿润术野。在前瞻性随机对照试验中，未发现使用防粘连药物、水剂或低分子右旋糖酐有助于提高术后妊娠率，但有一些证据表明使用类固醇激素可以减少术后粘连发生并降低粘连程度。
（7）输卵管微小病变的识别、手术治疗
输卵管微小病变可能影响妊娠，腹腔镜下微小病变手术后可提高妊娠率。输卵管微小病变可能与子宫内膜异位症相关。
输卵管微小病变指输卵管解剖结构的细微变化，包括输卵管伞端缩窄、输卵管副伞、附属输卵管、输卵管憩室、输卵管副开口、输卵管卷曲、输卵管系膜囊肿等。不孕症患者输卵管微小病变发生率较正常人高。大部分输卵管微小病变无法通过常规子宫输卵管造影明确，多在腹腔镜探查术中发现。既往认为输卵管微小病变是输卵管先天性变异，临床意义不大。但近期有文献报道，输卵管微小病变常与盆腔子宫内膜异位症同时存在，故认为可能与子宫内膜异位症相关。腹腔镜是治疗微小病变的首选推荐方式，可以根据不同的输卵管微小病变采取不同的治疗方式。对于微小病变手术治疗的预后证据较少，有研究表明输卵管副伞术后的妊娠率为66.7%，这种改善可能与内异症病灶的处理有关。
（8）输卵管积水对辅助生殖治疗的影响及治疗
输卵管积水降低胚胎移植术后妊娠率，推荐输卵管积水的患者胚胎移植术前先行处理输卵管积水。
4.输卵管切除术是否影响卵巢功能
恰当的输卵管切除术后卵巢储备功能不受影响。卵巢储备功能不良的患者可先行IVF-ET冻存胚胎，再处理输卵管，以避免手术可能损伤卵巢血供带来的不良影响。
输卵管切除术对卵巢储备功能的影响一直存在争议。有文献报道，输卵管切除术有损伤卵巢血供的可能，输卵管切除术后同侧卵巢窦卵泡数和卵巢血供减少，促排过程中卵巢反应性降低。但2016年发表的一篇荟萃分析发现，输卵管切除与未切除的患者相比，使用促排卵药物剂量和获卵数都没有显著差异。输卵巢功能不良者，为尽量避免手术损伤卵巢血供带来的不良影响，可考虑先行IVF-ET治疗冻存胚胎，之后再行输卵管手术，但目前缺少相关研究。
5.输卵管梗阻治疗术后的输卵管妊娠
输卵管术后输卵管妊娠者优先推荐腹腔镜下输卵管切除术。输卵管间质部妊娠推荐选择于宫角部位沿输卵管走行线型切开取胚后宫角修复术，也可选择甲氨蝶呤（MTX）局部注射或穿刺减胎治疗。
输卵管妊娠患者行保守手术不增加术后妊娠率，且持续性异位妊娠率升高，既往输卵管手术史是输卵管异位妊娠的最大危险因素，有输卵管手术史者发生异位妊娠的概率是无输卵管手术史者的4倍。因此对输卵管术后的输卵管妊娠，推荐行输卵管切除术。
输卵管间质部妊娠是比较少见的异位妊娠类型，但随着辅助生殖技术的广泛开展，其发生率有增高趋势，常见于同侧的输卵管切除或阻断术后，约占异位妊娠的2.5%，其死亡率是其他部位异位妊娠的10~15倍。间质部妊娠宫角楔形切除术后，后续妊娠宫角破裂的概率升高。现在越来越多的学者倾向于行腹腔镜下或开腹宫角部位沿输卵管走行线型切开，取尽胚胎组织后，兜底缝合创面修复宫角，在腹腔镜下施行该手术以安全高效获得认可。间质部妊娠也可尝试MTX局部注射或穿刺减胎治疗。但不管采用手术治疗还是非手术治疗，均需在有开腹手术条件的医院进行。
女性应注意自己的外阴卫生及个人清洁卫生，注意防止来自洁具及卫生间的感染。应注意自身的营养保健，加强月经期、人工流产后、分娩后的营养。增强自身体质，增加抵抗力、免疫力，减少患病的机会。需进行人工流产术、分娩术、取放宫内节育器术及其他宫腔手术时，应进行严格消毒，避免经手术将病菌带入阴道及子宫，造成医源性感染。患有急性输卵管病症的女性患者，要取半卧位休息，防止和限制炎性液体因体位变化而流动。进食高营养、易消化，富含维生素的食品。应遵守治疗原则，采取积极态度，彻底治疗，尽快控制病情，防止转为慢性。
