子宫输卵管造影术对输卵管闭塞和粘连的敏感性高，但疼痛引起的输卵管痉挛可以造成假阳性。输卵管完全阻塞表现为输卵管的梗阻近端显影形态正常，远端不显影，无造影剂弥散入盆腔（图1）。输卵管不全阻塞即通而不畅，表现为梗阻近端显影形态正常，远端有部分造影剂通过弥散入盆腔（图2）。输卵管不规则狭窄表现为输卵管走行扭曲、管形不规则、边缘毛糙、小龛影、管腔狭窄。

图1 输卵管阻塞

女，33岁。不孕。子宫输卵管造影显示双侧输卵管显影一段后不再显影，注入对比剂达一定剂量时阻力加大，盆腔内无对比剂弥散

图2 输卵管不全阻塞

女，32岁。不孕。子宫输卵管造影显示输卵管显影，管腔狭细、不规则。造影剂缓慢进入腹腔，积聚在输卵管伞端周围

一、介入治疗

【适应证】

1.符合输卵管阻塞性不孕症诊断标准的育龄妇女；

2.经子宫输卵管造影和（或）腹腔镜检查确诊为输卵管阻塞者；

3.SSG 适应各段输卵管阻塞，FTR 适应输卵管近段（间质部、峡部及峡‐壶腹部）阻塞。

【禁忌证】

1.有生殖器、盆腔急性炎症、发热及盆腔结核或活动性肺结核的患者。

2.合并有先天性生理缺陷、畸形或遗传性疾病患者。

3.合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病或精神病患者。

【操作方法】

1.选择性输卵管造影术 患者在月经干净后3～7天进行，术前半小时常规肌注阿托品0.5mg 和异丙嗪25mg。术前严格清洁会阴部及冲洗阴道。

患者取仰卧截石位，会阴部消毒、铺巾、上扩阴器，阴道及宫颈消毒。在DSA 监视下，直接或在导丝引导下将导管插入子宫腔内行宫腔造影，即时明确子宫形态、位置及输卵管的阻塞情况。然后将导管选择性插入目标输卵管开口或子宫角部试注少量对比剂以确认导管位置。插管到位后即经导管注入对比剂2～4ml，拍摄输卵管造影图像。由于SSG 的流体静压作用可使大约30%的输卵管阻塞病例实现再通。一侧输卵管造影成功后，可根据需要对另一侧行同法操作和造影。如果经SSG 能完全开通阻塞的输卵管，则经导管行输卵管腔内药物灌注术。如果输卵管仍然阻塞，可立即进行机械性输卵管再通术。

2.输卵管再通术 FTR 是在SSG 的基础上进行。经SSG 证实输卵管仍然阻塞，即固定好插入输卵管口部的导管，经导管插入0.035ln 超滑导丝或微导管套装，在DSA 监视下，进行轻柔、往复地机械性疏通。再次造影并拍摄输卵管造影图像。如输卵管全程显影并通过伞端弥散至盆腔内则表明输卵管已经通畅；再经导管行输卵管腔内药物灌注术。如造影显示未通或其远侧还有梗阻（多处或全程阻塞），则再次插入导丝或微导管系统进行再通操作，或根据情况改用更小型号的导丝（如0.025inch，0.018inch），并可适当运用扭控操作手法解除粘连阻塞。但对于输卵管远端阻塞，则不能采用导丝或微导管等材料行再通，以避免损伤卵巢。可先经导管注入2%利多卡因2ml，然后试行加压注入治疗药物并再次造影评估输卵管通畅性和功能状态。经此方法轻微阻塞可能再通。如果当伞端仍然阻塞或伞端周围粘连或壶腹部正常黏膜完全消失时，建议患者做腹腔镜或其他治疗。根据需要对另一侧输卵管行同法操作。

3.输卵管腔内药物灌注术 经SSG 和／或FTR 输卵管再通成功后立即经保留的导管向输卵管腔内注入治疗药物。关于灌注药物可选择传统的通液水，通常为庆大霉素16万单位、地塞米松10mg、α糜蛋白酶8000U 和生理盐水30ml 的稀释液。也可单纯应用丹参注射液10ml 和生理盐水30ml 的稀释液。

【术后处理】

1.常规使用抗生素3～5天，密切观察有无阴道流血、腹痛等情况并对症处理。

2.宫腔通液治疗。

3.针对造成阻塞的病因治疗。

【介入治疗原理】

SSG 由于导管直接针对输卵管造影，克服了HSG 可能出现的输卵管阻塞的假阳性诊断。因此，它对输卵管阻塞及其阻塞程度的诊断准确性较HSG 高。此外，由于在局部注射对比剂，其流体静压作用较大，对于输卵管黏液栓或膜状粘连等较轻微的阻塞亦有一定的治疗作用。FTR 是采用微导管、导丝的机械疏通作用来实现输卵管再通，可以对输卵管腔内的粘连、阻塞进行松解、分离，对狭窄的部位起到扩张的作用，对盆腔输卵管周围的轻微粘连也可能起到松解作用。经导管直接注入药物到输卵管和盆腔，不但可以通过流体静压作用加强机械疏通作用，而且其配伍的药物可以起到抗菌、消炎、活血化瘀和防止术后再粘连的作用，与FTR 相辅相成；病变局部用药其有效药物浓度明显提高，相比下腹部外敷药物、直肠给药和宫腔注药的疗效更确切。

【关键技术】

1.如何将导管准确插入到输卵管开口。

2.如遇子宫严重屈曲和偏位，可采用子宫探针和扩宫条等方法纠正子宫位置。

3.严密监控和轻柔操作避免导丝和微导管导致输卵管穿孔或突然通过伞端损伤卵巢。

4.充分评估再通后的输卵管形态和功能情况。

【临床效果与评价】

主要评价指标：①临床症状、体征；②再通率、宫内妊娠率、输卵管妊娠率和再闭塞率。综合文献报道，输卵管近端阻塞再通率为75%～98%，宫内妊娠率4.3%～58%，输卵管妊娠率0～10%，输卵管再闭塞率12.5～50%。文献上疗效差异的原因与病例选择、技术条件、术后处理及后续治疗等有关。宫内妊娠率也受多种因素影响，包括患者的年龄、病程、原发或继发不孕、有无伴有其他生殖系统疾病、随访时间以及配偶因素等，尤其是已重新开放的输卵管本身的功能状态和原发病变如输卵管炎症的程度等对宫内妊娠率的影响较大。

大量临床研究表明，输卵管阻塞介入治疗的临床效果与病因、阻塞部位和程度等密切相关。对炎症造成的输卵管近端轻度粘连（可致输卵管完全阻塞）以及月经凝血、黏液或脱落的子宫内膜碎屑等造成的输卵管阻塞效果最好；由细菌、衣原体及支原体等病原微生物感染等造成的比较严重的炎性粘连阻塞或峡部结节性输卵管炎、子宫内膜异位症等引起的输卵管阻塞或输卵管吻合术后阻塞，介入治疗亦有一定效果。严重的炎性粘连阻塞，即便是不完全阻塞即所谓的“通而不畅”，只要是输卵管黏膜破坏，甚至肌层变性坏死，机化，瘢痕形成，不但再通可能性小，即使能再通，输卵管也丧失了功能，无法受孕或导致输卵管妊娠。

由于输卵管阻塞的介入治疗是采用经导管直接注液法（SSG 或药物灌注）和导丝微导管机械再通法协同治疗，而后者对输卵管远端阻塞再通受到限制，因此，间质部、峡部的再通成功率明显高于壶腹部和伞部。

二、中医药介入治疗

中医理论认为：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”、“任主胞胎”、“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，由此可以看出，肾气不足，痰湿内生，冲任失调，气机不利，而致瘀血内停，痰瘀互结，胞胎痹阻，两精相隔，遂无子。其总的病机归纳为：诸邪瘀阻胞中，脉络受阻，从而导致输卵管不通而致不孕。大量临床实践表明，采用补肾活血中药内外合治对整体改善机体状态和受孕内环境有独到疗效，但也存在起效慢、疗程长、对梗阻较重病例疗效不理想的缺点。介入治疗是直接针对输卵管阻塞的精细的局部治疗，能快速解决阻塞，但对如何保持输卵管的通畅和促进输卵管功能的恢复并无直接作用。因此，将介入再通与中医药辨证治疗结合，可相互取长补短，既能解决输卵管梗阻的局部问题，增强治疗的靶向性；又能整体改善盆腔内环境和输卵管的微环境，治疗引起输卵管不通导致不孕的“瘀”，恢复输卵管的功能，保持输卵管通畅，是解决提高妊娠率的关键问题。