英文名称 ：acute cardiac dysfunction

急性心功能不全（acute cardiac dysfunction）是由左心急性心脏病变引起的心排血量急剧显著减低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征，常表现为急性肺水肿或心源性休克，又称急性左心衰竭（acute left heart failure），亦称急性心力衰竭（acute heart failure）。慢性充血性心力衰竭患者，亦可在某些因素诱发下（如快速性心房颤动、心肌梗死或再梗死）发生急性心功能不全。 

常见病因有：急性广泛性心肌梗死、急性瓣膜返流（瓣膜穿孔、乳头肌功能不全或断裂）、二尖瓣口阻塞（左房巨大血栓脱落）、高血压危象、严重心律失常（心室率＜35次/min 或＞180次/min）等；劳累、感染、输血输液过多过快等亦可诱发急性左心衰竭。这些病因可导致心排血量急剧降低，左房压迅速上升，致肺静脉压升高，从而引起肺水肿或血压严重下降。 

1.心电图

能提供许多重要信息，包括心率、心脏节律、传导，以及某些病因依据如心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常（房颤、心房扑动伴快速性心室率、室速）、QT间期延长等。

2.胸部X线

急性心力衰竭患者除可有基础心脏病的X线异常表现外，在急性左心衰竭出现急性肺水肿时，X线胸片可出现肺泡性肺水肿的影像学改变。常见为两肺中内带对称分布的大片状阴影，肺门区密度较高，形如蝶翼称为蝶翼征。也可局限于肺野一侧或一叶，呈现边缘模糊的结节状肺泡实变阴影，逐渐融合呈斑片状或大片状阴影。肺水肿早期肺间质水肿阶段仅表现为上肺静脉充盈，肺门血管模糊不清，肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚，较难诊断，但随病情进展，病变常可在数小时内有显著变化。部分病人可出现双侧少量胸腔积液。

3.超声心动图

可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜情况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEF），监测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。此法为无创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化，对于急性心衰是不可或缺的监测方法。一般采用经胸超声心动图，如患者疑为感染性心内膜炎，尤为人工瓣膜心内膜炎，在心力衰竭病情稳定后还可采用经食管超声心动图，能够更清晰显示赘生物和瓣膜周围的脓肿等。

4.动脉血气分析

急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换。应监测动脉氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）和氧饱和度，以评价氧含量（氧合）和肺通气功能。还应监测酸碱平衡状况，本症患者常有酸中毒，与组织灌注不足、二氧化碳潴留有关，且可能与预后相关，及时处理纠正很重要。无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供PaCO2和酸碱平衡的信息。

5.常规实验室检查

包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（hs-CRP）。研究表明，hs-CRP对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值。

6.心衰标志物

B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展。其临床意义如下：

（1）心衰的诊断和鉴别诊断

如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就诊时喘息的患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。

（2）心衰的危险分层

有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。

（3）评估心衰的预后

临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良，需进一步加强治疗，治疗后其水平降低且降幅＞30%，提示治疗有效，预后较好。

7.心肌坏死标志物

旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。

（1）心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）

其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3～5倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高。

（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

一般在发病后3～8小时升高，9～30小时达高峰，48～72小时恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。

（3）肌红蛋白

其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后0.5～2小时便明显升高，5～12小时达高峰，18～30小时恢复，作为早期诊断的指标优于CK-MB，但特异性较差。伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高。

8.血流动力学监测

血流动力学监测是通过体循环系统，将尖端带气囊的Swan-Ganz导管插入肺动脉，球囊充盈后可随血流楔入肺小动脉，肺毛细血管，从而达到对右房压、右室压、肺动脉压及肺毛细血管楔压进行测定的目的。通过热稀释法还可测定心排血量。该检查方法对急性心力衰竭患者，尤其重症患者的诊断、治疗等方面都有重要的临床使用价值。

肺毛细血管楔压（PWP）是由左心房传来的压力波，此项指标可准确反映左心房压力，对左心功能进行判定。其正常值为4～12mmHg，当＞18mmHg时提示有左心功能不全，＞25mmHg时提示有肺水肿可能。右心室衰竭时，右房压，右室压升高，而肺动脉压正常。因此血流动力学监测可以较直观准确地反映左、右心室功能，计算心排血量。

临床上有时区分心源性或非心源性的肺水肿有一定困难，血流动力学监测发现PWP升高对明确心源性肺水肿的诊断有很大帮助，而心脏病患者有时肺内出现啰音，怀疑合并心力衰竭时，测定PWP不高，则应积极寻找左心衰竭以外的原因。此外，在临床鉴别心源性休克与血容量不足、或右心室梗死所致低血压等该检查方法也有重要价值。

急性心力衰竭患者血流动力学异常的往往较临床表现上的异常如症状、体征出现的更早，对高危患者，如大面积心肌梗死患者心功能不全的早期诊断有很大帮助。急性心梗患者可依据血流动力学测定结果进行分类，并针对不同血流动力学特点早期予以利尿或血管活性药物等治疗，可明显改善患者的近期预后。其中心力衰竭属血流动力学Ⅱ型，即心脏指数＞2.2L/（min·m2），肺动脉楔入压≥18mmHg。而心源性休克属血流动力学Ⅳ型，心脏指数＜2.2L/（min·m2），肺动脉楔入压≥18mmHg。心力衰竭患者在得到及时有效的治疗后，其血流动力学指标的恢复也较临床表现上观察到的变化更早。因此可以根据监测结果，评判使用的各种药物，尤其是血管活性药物的疗效，合理进行药物种类和剂量上的调整，提高心力衰竭患者的治疗效果。

急性左心衰竭是危重急症，需争分夺秒的抢救，延误治疗很可能使病人死亡。临床上常采取以下治疗措施：

1. 病人取坐位

一般病情较轻者尚可后仰，病情较重者需前倾位，双手支撑在床上。尽量让双腿下垂，以减少回心血量。

2.吸氧

应让氧气通过30%～50%的酒精或有机硅消泡剂，以减少泡沫的表面张力，有利于改善肺泡通气。必要时可采取正压呼吸。

3.吗啡

为治疗急性肺水肿的有效药物，即可减轻中枢对缺氧的耐受性，对病人的烦躁不安起到镇静作用，又能扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷。用药方法：1次静注3～6mg，于3min内推完，每隔10～15min 1次，可推注2～3次；有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用，年老体弱者减量；病情缓解后，可皮下注射5～10mg，每3～4小时1次；病人可平卧或呼吸困难解除后，应及时停用。

4.酚妥拉明

4～6mg 静脉注射，必要时于10～15min 后重复用药1次；亦可10～20mg 溶于液体中以0.3mg/min 的速度缓慢静注，或20mg 溶于5%～10%葡萄糖溶液200ml 中静脉点滴，根据病情和血压调整滴速。用药过程中应监测心率和血压，若心率增加20次/min 以上或血压下降2.8kPa（20mmHg）以上（高血压例外），应减量或停药。

5.呋塞米

20～80mg 静注，于2～3min 内推完。本品除利尿效果外，尚有扩张静脉作用，故肺水肿的缓解常早于发挥利尿作用的时间。

6.强心甙

适用于快速性心房纤颤伴心脏增大的左室收缩功能不全性心力衰竭，特别是快速性心房颤动诱发的急性肺水肿者，若尽快将心室率降至80～90次/min，则病人症状常可很快缓解。常用制剂有西地兰。若病人即往未使用洋地黄，则首次静注0.4～0.6mg；已用过洋地黄者首次静注0.2mg，以后再根据治疗反应决定下一次用量。西地兰发挥最大疗效为静注药物1～2小时。未使用过洋地黄者，24小时最大用量为1.2mg。本品禁用合并AMI不足24小时的病人。

7.β‐受体激动剂

常用药物有多巴胺、多巴酚丁胺等。多巴胺小剂量（每分钟2～5μg/kg）时，主要发挥正性肌力作用，而血管收缩作用不明显。大于每分钟10μg/kg 时，主要显示外周血管收缩作用。多巴酚丁胺增加心率和收缩外周血管的作用均较弱，因而优于多巴胺；常用剂量为每分钟2.5～7.5μg/kg。

β受体激动剂产生短期血流动力学效应，长期应用疗效难以维持，症状和运动耐量无改善。增加剂量无效而不良反应加剧，特别是室性心律失常加剧，使死亡率上升。由于较长时间应用β‐受体激动剂可引起β‐受体密度下降，故目前认为连续使用β‐受体激动剂的时间不宜3～5天。

8.磷酸二酯酶抑制剂

其代表药物有氨力农和米力农。临床资料表明，氨力农虽可短时间内改善心力衰竭病人的血流动力学，但长期疗效不肯定。米力农的不良反应虽较氨力农小，但临床上试验结果表明，治疗组的死亡率高于对照组。

氨力农的用法：负荷量0.75mg/kg 缓慢静注，继以每分钟5～10μg/kg 静脉滴注，每日可滴注10小时，24小时总量不超过10mg/kg。米力农的用法：负荷量50μg/kg，维持量为每分钟0.375～0.75μg/kg，一日总量不超过1.13mg/kg。一疗程一般为3～5天。

9.血管扩张剂

硝酸甘油可迅速扩张容量血管，减少静脉回流，从而减轻肺水肿；较大剂量时，同时扩张阻力血管，减轻心脏后负荷，增加心排血量。硝普钠均衡扩张容量血管和阻力血管，同时减轻心脏前后负荷。故上述两种药物均适用于治疗急性肺水肿。硝酸甘油初始量为5～10μg/min，每3min 增加5μg/min，维持量50～100μg/min；硝普钠初始剂量20～40μg/min，每5min 增加5μg/min，最大剂量可达300μg/min。点滴过程中应监测血压，若动脉压＜13.3kPa（100mmHg），宜与多巴胺或多巴酚丁胺合用。

10.氨茶碱

氨茶碱具有解除支气管痉挛、扩张血管、利尿和强心作用，故可用于治疗急性肺水肿，尤其适用于心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时。常用剂量为0.25g，以葡萄糖溶液稀释后静注，10min推完，继以每小时0.5mg/kg 的滴速维持；12小时后减至每小时0.1mg/kg；24小时总量不宜超过1.0～1.2g。

11.氯丙嗪

为α受体阻断剂，具有扩血管作用，用药后可减轻心脏负荷，改善心功能；可用于鉴别心源性哮喘还是支气管哮喘。方法：肌内注射氯丙嗪5mg，若5～15min内哮喘症状消失或明显好转，则考虑为心源性哮喘。

12.其他

如四肢轮流结扎，减少静脉回流；静脉放血治疗高血压急症合并急性肺水肿。但由于强效利尿剂的应用，这些方法现已少用或不用。

上述12 种治疗方法，不一定同时采用，可根据具体病情选用。

大多数急性肺水肿病人都能找到诱发因素，如急性心肌梗死、快速性或缓慢性心律失常、输液过多过快、感染等，应予以及时处理。高血压危象引起者应迅速降压。在治疗急性肺水肿的同时，应考虑对基本病因的治疗问题，如急性严重二尖瓣返流，室间隔穿孔，感染性心内膜炎伴瓣膜穿孔或严重返流、阻塞二尖瓣口等，应待血流动力学稳定后及时手术治疗。有的病人采用手术治疗可能也是治疗急性肺水肿的有效方法（如机械性损害或心肌严重缺血等）。

急性左心衰竭的患者病情稳定后，按慢性心力衰竭处理。