英文名称 ：paralysis of vocal cord

声带麻痹指支配喉肌的运动神经受损引起声带运动障碍。病因分为中枢性和周围性两种，中枢性是由中枢神经系统的出血、血栓、肿瘤、感染和外伤引起；周围性由喉返神经及其周围的外伤、肿瘤、炎症所致。

（一）喉内肌肉及其神经支配

声带位于喉腔声门皱襞之内，是发声器官的主要组成部分，包括声带肌、声韧带和黏膜，呈前后纵行排列，两侧平行，前端附着于甲状软骨前角内面，韧带后端附着于杓状软骨声带突。按喉肌的功能可分为张力肌、内收肌和外展肌。张力肌的作用为改变声带的长度、紧张度和坚硬度，主要包括环甲肌和甲杓肌；内收肌主要有杓间肌和环杓侧肌，作用是内收声带，闭合声门；外展肌主要为环杓后肌，作用是外展声带，开大声门。

喉部由喉上神经及喉返神经支配，喉上神经司喉部的感觉及支配环甲肌，喉返神经管理支配除环甲肌外的所有喉内肌肉，因此喉返神经及其通路的损伤，引起声带内收及外展功能受损，导致声带麻痹。

（二）迷走神经的解剖

迷走神经是脑神经中行程最长，分布范围最广的神经，于舌咽神经根丝的下方自延髓橄榄的后方出入脑，经颈静脉孔出颅腔。在此处有膨大的上、下神经节。迷走神经干在颈部位于颈动脉鞘内，在颈内静脉与颈内动脉或颈总动脉之间的后方下行达颈根部，由此向下，左、右侧迷走神经的行程略有差异。左侧迷走神经在颈总动脉与左锁骨下动脉间，越过主动脉弓的前方，经左肺根的后方至食管前面分散成若干细支，构成左肺丛和食管前丛，在食管下端延续为迷走神经前干。右迷走神经过锁骨下动脉前方，沿气管右侧下行，经右肺根后方达食管后面，分支构成右肺丛和食管后丛，向下延为迷走后干。迷走前、后干再向下与食管一起穿膈肌的食管裂孔进入腹腔，分布于胃前、后壁，其终支为腹腔支，参加腹腔丛。

迷走神经为混合神经，含有特殊内脏运动纤维、一般内脏运动纤维、一般内脏感觉纤维和一般躯体感觉纤维4 种纤维成分。一般内脏运动（副交感）纤维，是迷走神经的主要成分，支配自咽至结肠左曲以上消化管管壁平滑肌收缩和腺体分泌，腹腔消化腺的分泌；支配从喉至肺的呼吸管道黏膜腺体以及气管各级支气管壁的平滑肌收缩；支配心肌（心率减慢）和冠状动脉、肺动脉壁平滑肌收缩。特殊内脏运动纤维支配咽、喉、食管等器官横纹肌和部分腭肌。一般躯体感觉纤维传导耳廓、外耳道皮肤和脑膜的感觉。内脏感觉纤维的分布范围与内脏运动纤维支配范围相同。

（三）与声带麻痹诊断有关的迷走神经的分支

1.耳支

极细，含一般躯体感觉纤维，在颈静脉孔处起自上神经节，穿过颞骨内的小管至耳廓，分布于耳廓背面、外耳道底的皮肤及邻近处的鼓膜外面。该支损伤触碰外耳道底皮肤时不能引发咳嗽反应，及其相关支配区域皮肤感觉消失。

2.咽支

发自下神经节的上部，经颈内、外动脉之间至咽肌表面，与交感神经及舌咽神经分支组成咽丛。此丛的迷走神经纤维分布至咽肌和部分腭肌（腭帆张肌除外）以及咽黏膜。损伤舌咽神经及迷走神经咽支及可引起同侧软腭麻痹，咽反射消失，由于咽缩肌收缩功能减退，引起同侧梨状窝唾液潴留。

3.喉上神经

始于下神经节中部，先在颈内动脉之后，后至颈内动脉内侧，沿咽侧壁下行，在平舌骨大角处分为内、外两支；喉上神经内支与喉上动脉一同穿过甲状舌骨膜入喉，分支分布于会厌、会厌谷、梨状隐窝，以及声门裂以上的喉黏膜，主要含一般内脏感觉和味觉纤维。喉上神经外支细小，与甲状腺上动脉及其后支伴行，在胸骨甲状肌深面下降，支配环甲肌。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部黏膜感觉消失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。

4.颈心支

有上、下两支，在喉与气管两侧下行入胸腔，与颈交感神经节发出的心神经交织构成心丛，主要是抑制心脏的活动。上支起于颈上部喉上神经起点下方，常和交感干的心神经连在一起，在颈总动脉后方下行入心深丛。下支起于颈根部，右侧者在头臂干前方或其侧面下行至心深丛。左侧者跨过主动脉弓前方至心浅丛。此外，有时还有附加的心支，起于双侧喉返神经及右迷走神经干，这些支均终于心深丛。

5.喉返神经

左、右喉返神经的起点和行程有所不同。右喉返神经在迷走神经干经右锁骨下动脉前方处发出后，由下后方钩绕此动脉上行，返回颈部。左喉返神经发起点稍低，在左迷走神经干跨过主动脉弓前方发出，继而绕主动脉弓下后方上行，返回颈部。在颈部左、右喉返神经均走行于气管与食管之间的沟内，至甲状腺侧叶深面、环甲关节后方进入喉内，分数支分布于喉。由于左侧迷走神经与喉返神经行径长，暴露于好发病变的组织和器官，故左侧声带麻痹较右侧多见。喉返神经损伤时，由于大部分喉肌瘫痪引起声带麻痹，可致声音嘶哑或发音困难；若双侧同时损伤，可引起失音、呼吸困难，甚至窒息。

（一）喉镜检查

通过电子喉镜、纤维喉镜或频闪喉镜可动态观察声带的活动情况及声带所处的位置，可明确声带有无麻痹，是不全麻痹还是完全麻痹。尽管各种教科书上常描述根据吸气和发音时，声带所处中间位、旁正中位、外展位及声带紧张度，判定是单纯喉返神经麻痹，还是喉返神经和喉上神经同时麻痹，但是Koufman通过对26例连续就诊的单侧声带麻痹的患者，进行纤维喉镜和喉肌电图检查，纤维喉镜发现声带处于旁正中位8例，中间位7例，外展位11例，而肌电图显示单纯喉返神经麻痹13例，喉返神经和喉上神经麻痹13例，认为不能通过麻痹声带的位置来判定神经损伤的水平（Koufman等，1995）。

迷走神经高位损伤时，迷走神经咽支功能受损，导致咽缩肌不能收缩，纤维喉镜检查时发现病侧梨状窝张开，有唾液潴留，特别是行吞咽功能检查时可见梨状窝食物残留。而单侧喉返神经损伤不影响咽缩肌，梨状窝通常无食物残留。研究还发现纤维喉镜检查评估单侧声带麻痹的吞咽功能时，如吞咽时咽腔后外侧壁向健侧旋转提示迷走神经咽支的损伤（Périé等，2003）。

（二）CT或MRI检查等影像学检查

颅脑MRI及CT检查可以发现有无颅脑及颅底病变。而喉部CT可发现声带麻痹的间接证据，如同侧梨状窝扩大、同侧杓会厌皱襞肥厚内移位、同侧喉室扩大及咽缩肌萎缩等影像学表现，但发现咽缩肌萎缩时可判定是迷走神经咽支以上部位或中枢性迷走神经病变（Chin等，2003）。Chin对40例声带麻痹的患者行喉部CT检查，根据上述发现，能明确判定声带麻痹的侧别，咽缩肌萎缩表现提示高位迷走神经病变。

对于声带麻痹者，因常规进行甲状腺B超、胸片或肺部CT检查、喉咽食管造影检查，以除外甲状腺肿瘤、肺部或纵隔肿瘤、食管病变引起的喉返神经麻痹。

（三）喉肌电图检查

喉肌电图检查虽然不是声带麻痹的常规检查方法，但是对声带麻痹的鉴别诊断、定位诊断、神经损伤程度及预后判断意义很大（Heman‐Ackah 和Barr，2006；Ysunza‐Rivera 等，2008）。

对于手术后是神经损伤，还是环杓关节脱位引起的声带麻痹，临床检查不容易鉴别，喉肌电图可鉴别，如甲杓肌表现为失神经改变，提示喉返神经损伤，如甲杓肌肌电图正常，提示环杓关节脱位。此外，通过肌电图还可以鉴别是肌源性还是神经源性声带麻痹。

判定喉上神经是否损伤，一侧喉返神经麻痹时，该侧环甲肌喉肌电图正常，甲杓肌或其他喉内肌显示失神经改变，而伴有喉上神经麻痹时的环甲肌肌电图也表现为失神经改变，借此可判定迷走神经损伤部位（岳文浩和芦宗玉，1982；吴皓和李兆基，1989）。如伴有喉上神经损伤，提示迷走神经高位病变。

甲状腺手术等原因所致不同程度的喉返神经损伤，严重者可致单侧或双侧声带麻痹，其预后判断主要取决于喉部甲杓肌肌电活动的定性分析。出现喉肌电图和喉肌诱发电位动作电位者，预后好；出现再生电位、群多相电位和短棘波多相电位者预后良好；出现密集混合‐干扰型放电者预后较佳，特别是喉肌诱发电位的波幅，它反映神经损伤后残余和再生的纤维数量及密度，它的大小与神经恢复的程度有关（陈世彩等，2004；崔毅等，2004）。

总之，通过上述检查，多数可以明确声带麻痹的原因及病变部位，对于不能明确原因的，我们通过检查可判定是迷走神经高位病变，还是喉返神经病变，以此来推测病变原因，为进一步检查明确病因及病变的部位、制订治疗方案提供依据。

1.仔细寻找导致麻痹原因施行对因治疗。

2.单侧性麻痹者以保守疗法为主，如营养神经药物、糖皮质激素、理疗等。代偿不满意者可试行患侧声带注射治疗及声带内移手术。

3.双侧性者有严重呼吸困难需先行气管切开，观察6个月后无改善则行扩大声门手术。