英文名称 ：pituitary tumor

垂体部位发生的肿瘤较多，如垂体腺瘤、垂体腺癌、脑膜瘤、胶质瘤、纤维和血管肿瘤、生殖细胞瘤、畸胎瘤、颗粒细胞瘤、脊索瘤等，最常见的是垂体腺瘤。

垂体肿瘤中，最常见的是垂体腺瘤。垂体腺瘤也是人类常见的颅内肿瘤之一，约占所有颅内肿瘤的8%～10%，占鞍区肿瘤33%～50%。几乎所有的垂体腺瘤均起源于垂体前叶。垂体腺瘤好发于成人，峰值年龄为30～50岁，18岁以下者不足10%。依据分泌激素类型，其好发性别、年龄也有所不同。泌乳素腺瘤最多见，约占全部垂体腺瘤的30%，女性明显高于男性，女、男之比为4～5∶1；生长激素腺瘤约占垂体腺瘤的15%，男、女之比为2∶1；促肾上腺皮质激素腺瘤约占全部垂体腺瘤的5%～10%，多见于女性，其中22%为儿童和青少年；促性腺激素腺瘤占垂体腺瘤的5%～10%；促甲状腺素腺瘤较少见，仅占垂体腺瘤的1%～4%。垂体腺瘤中，约有10%～15%的肿瘤分泌两种或两种以上类型的激素。也有约25%的垂体腺瘤不具有内分泌功能，为无功能腺瘤。垂体肿瘤中，非垂体腺瘤十分少见，可为垂体癌和转移瘤等。

过去根据垂体腺瘤细胞的光镜染色情况将垂体腺瘤分为嗜酸性（占30%）、嗜碱性（占5%）和嫌色性腺瘤（占65%）三类。但是，这种分类方法不能反映肿瘤的分泌特征，故现在已经不再采用此种分类方法。目前，根据有无分泌激素功能而将垂体腺瘤分为功能性腺瘤和无功能性腺瘤。在功能性腺瘤，应用电镜和免疫组化染色等方法，依肿瘤产生的激素不同将其进一步分类。其中，分泌泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素的腺瘤较为多见，而分泌促甲状腺素、卵泡刺激素和黄体生成素的垂体腺瘤相对少见。垂体腺瘤分泌的激素类型与其染色特点有一定的相关性，如生长激素腺瘤呈嗜酸细胞性；泌乳素腺瘤为嗜酸细胞性或嫌色细胞性；促肾上腺皮质激素、促甲状腺素腺瘤均为嗜碱细胞性；卵泡刺激素和黄体生成素垂体腺瘤为嫌色性或嗜酸性。无功能垂体腺瘤通常为嫌色性，但嗜酸细胞性或嗜碱细胞性腺瘤的肿瘤细胞如不分泌激素或仅分泌不足以产生临床症状的少量激素，或者产生的激素不能与特异的受体相结合，则均可使其在临床上表现为无功能性。有的垂体腺瘤可分泌两种或两种以上类型激素，称为混合性功能腺瘤。混合性功能腺瘤可以是一种类型细胞同时分泌两种或两种以上类型的激素；也可是两种或两种以上类型的细胞分别分泌不同类型的激素。在影像学上，则根据肿瘤的大小将垂体腺瘤分为微腺瘤（≤10mm）和大腺瘤（＞10mm）。

垂体腺瘤属脑外肿瘤，有纤维包膜或假包膜，与邻近正常垂体组织有明显分界。垂体腺瘤多质地柔软、易碎，通常为实性，约有1／4瘤内可出现囊变、坏死或出血等退行性改变。当垂体腺瘤的血供受阻时，瘤内可出现缺血性坏死或出血。由于出血或梗塞致肿瘤体积迅速增大，称之为垂体卒中。缺血性坏死、出血可以是自发性的，也可以继发于药物治疗后，尤其是出血，常见于泌乳素腺瘤、无功能腺瘤及嗅隐亭治疗后。关于垂体腺瘤出血的机制有三种观点：①肿瘤生长速度过快而血供相对不足；②鞍隔孔的存在，影响了肿瘤的血供；③包膜内的压力增高。

大多数垂体腺瘤在组织学上属于良性肿瘤，呈膨胀性、缓慢生长；亦有少数垂体腺瘤即侵袭性垂体腺瘤，可沿鞍区血管、神经之间呈侵袭性生长，包绕或侵犯周围组织结构（尤为海绵窦），对于这种类型肿瘤，手术难以彻底切除，常常术后复发，预后较差。根据垂体肿瘤的生物学行为可分为非侵袭性垂体腺瘤、侵袭性垂体腺瘤和垂体腺癌。侵袭性垂体肿瘤介于非侵袭性垂体腺瘤和垂体腺癌之间。侵袭性垂体腺瘤（invasive pituitary adenomas）的概念源于病理学，而非影像学，它是1940年由Jef ferson首先提出，强调了垂体腺瘤对海绵窦的侵犯。目前认为侵袭性垂体腺瘤是指肿瘤细胞侵犯了周围正常组织结构（硬膜、骨质、脑质、窦腔等），并引起相应的破坏，其手术复发率很高，且有的生长速度很快，术后应常规放疗。

因为分泌各种激素的垂体细胞在腺垂体中的位置和分布不同，各类垂体腺瘤的好发部位也就不尽相同。例如，分泌促肾上腺皮质激素、促甲状腺素和促性腺激素包括黄体生成素、卵泡刺激素的垂体微腺瘤易发生于中线位置；而分泌催乳素和生长激素的垂体微腺瘤常常位于侧翼，因此泌乳素瘤和生长激素瘤更容易侵及其外侧的海绵窦。

治疗垂体瘤有手术、放射及药物等方法。一般来说，手术适于各种类型较大体积的垂体瘤，微腺瘤中的ACTH型、GH型以及药物治疗不能耐受或治疗不敏感的PRL瘤;药物治疗适用于PRL腺瘤、GH和TSH腺瘤的术前辅助用药、垂体瘤术后的替代治疗等;放射治疗适应于术后肿瘤残留或不愿意手术的ACTH或GH微腺瘤患者;对高龄、身体情况差者可选择药物治疗或放射治疗。由于一些大型和巨大型侵袭性垂体瘤手术难以全切，复发率高，单一治疗常不能奏效。因此，需按个体化要求采用手术为主，辅以药物和放疗等相结合的综合治疗。

手术切除肿瘤是目前治疗垂体瘤的主要手段。目的是解除肿瘤对视路和其他神经组织的压迫，恢复激素水平，保护正常垂体功能。许多肿瘤通过手术能被有效治愈。手术方式包括经颅和经蝶入路手术。随着微创技术的不断提高和普及，经蝶手术的指征有日渐扩大的趋势，目前约90%的垂体瘤可通过经蝶手术获得满意疗效。

(1)经颅手术:

有经额下、经额颞(翼点)和经双额纵裂入路，以两种入路最为常用。近年来，随着微侵袭颅底外科的进展，创伤较大的扩大的额下硬膜外入路(Derome入路的改良)和经硬膜外海绵窦入路(Dolenc，1997年)等已经逐渐弃用。经颅手术指征有:①肿瘤向鞍上生长呈哑铃状，主体位于鞍上;②肿瘤长入第三脑室，伴有脑积水及颅高压者;③肿瘤向鞍外生长至颅前、颅中或颅后窝者;④有鼻或鼻窦炎症及蝶窦气化不良且无微型电钻设备，不适合经蝶手术者;⑤肿瘤出血伴颅内血肿或蛛网膜下腔出血者。经颅手术的死亡率为2%～5%，术后并发症可有下丘脑损伤、垂体危象、癫痫、尿崩症、电解质紊乱、脑积水、精神症状及脑神经麻痹等。

(2)经蝶手术:

为Schloffer(1907年)首先在人体手术成功，后经Cushing、Guiot尤其Hardy的经蝶显微手术等加以改进，成为目前最为广泛应用的垂体瘤手术方法。最常用的术式是经鼻-蝶窦入路，其优点是手术安全度高，采用显微或者内镜技术，对微腺瘤可做选择性全切除，保留正常垂体组织，恢复内分泌功能。经蝶手术指征有:①垂体微腺瘤;②垂体瘤向鞍上生长，但不呈哑铃形，影像学提示肿瘤质地松软者;③垂体瘤向蝶窦内生长者;④垂体瘤伴有脑脊液鼻漏者;⑤垂体瘤卒中不伴有颅内血肿或蛛网膜下腔出血者;⑥病员年老体弱，不能耐受开颅手术者。近10余年来，内镜技术用于经蝶入路切除垂体瘤的报道增多，已经从作为显微镜的辅助工具，逐渐替代为直接内镜下经鼻腔蝶窦入路手术，用以增加手术视野和肿瘤的暴露，提高手术效果。经蝶手术的死亡率为≤1%，手术并发症可有颈内动脉损伤，下丘脑、垂体柄、垂体损伤，视神经、视交叉及周围血管的损伤，肿瘤出血，蛛网膜下腔出血，脑脊液鼻漏，脑膜炎，尿崩症等。

超高压照射(⁶⁰钴、直线加速器):目前已取代常规X线治疗，常用照射量为45～55Gy。

(1)无分泌功能腺瘤:

对放疗中度敏感，疗效较有分泌功能腺瘤为好。放疗后可使肿瘤大部瘤组织破坏，体积缩小，残剩瘤组织增殖力明显减退，复发延缓。放疗适应证为:①手术未全切除者;②术后肿瘤复发且肿瘤不大者;③年老体弱，或有重要器官疾病等不能耐受手术者。单纯放疗肿瘤控制率约70%，手术后放疗的控制率可达75%～94%。放疗后约半数患者的视物、视野障碍可望有些恢复，但亦有在放疗过程中或治疗后发生肿瘤出血或囊变而使症状反而加重，应改做手术治疗。

(2)分泌性垂体腺瘤:

疗效以内分泌亢进症状较轻及激素升高水平较低者为好。对PRL瘤放疗效果欠满意;对GH瘤放疗比较敏感，放疗后血GH值＜10μg/L者可达60%～80%，治疗的最大效应在3～5年;ACTH瘤的放疗效果在20%～50%，儿童患者疗效较好，可达80%。由于开展经蝶手术后疗效有了明显提高，现多主张治疗分泌性肿瘤(TSH及PRL微腺瘤除外)应首选手术治疗，对未能全切肿瘤的病例，术后辅以放疗，可减少肿瘤复发率。对肉眼全切除肿瘤病例，目前认为手术后达到治愈标准者不需放疗，可定期随访。对术中有脑脊液漏者应延期放疗，以待修补处充分机化。放疗后的主要并发症为垂体功能低下和放射性脑坏死，故放疗宜选择低照射剂量。

(3)γ刀(X刀)治疗:

它是应用立体定向外科三维定位方法，将高能射线准确汇聚于颅内靶灶上，一次性或分次毁损靶灶组织。目的是控制肿瘤生长和激素的过度分泌。由于视器邻近垂体(瘤)组织，所耐受的射线量较肿瘤所需的剂量为小，故该治疗的先决条件是视器相对远离肿瘤边缘，仅适应于无分泌功能腺瘤术后有部分残留者和高分泌功能微小腺瘤不愿手术及药物治疗无效或不能耐受者。其主要的并发症为视路损害和垂体功能低下。

药物治疗的目的是减少分泌性肿瘤过高的激素水平，改善临床症状及缩小肿瘤体积。虽然当今尚无一种药物能治愈该类垂体瘤，但有些药物在临床实践中确实取得了较好的疗效。对无分泌性腺瘤，主要是针对垂体功能低下的症状选用肾上腺皮质激素，甲状腺激素及性腺激素予以替代治疗。

(1)PRL腺瘤:

治疗PRL瘤的药物效果最为突出，其中主要有溴隐亭和卡麦角林。

1)溴隐亭:该药是一种半合成的麦角生物碱溴化物，为多巴胺促效剂，可兴奋下丘脑分泌PIF，阻止PRL释放，或刺激多巴胺受体有效抑制PRL分泌，并能部分抑制GH浓度。对女性患者，服药后2周溢乳可改善，服药约2个月后月经可恢复，并且90%停经前妇女可恢复排卵及受孕。在男性患者，服药后数周性功能恢复，3个月后血睾酮浓度增加，1年内恢复正常，精子数亦可恢复。而对大腺瘤者，常可降低PRL水平，并且可使60%的肿瘤缩小，使患者头痛减轻，视野改善。但溴隐亭的缺点为停药后肿瘤又复增大，PRL再度升高，症状复发。另外，该药有每日需服2～3次，有恶心、呕吐、乏力、体位性低血压等不良反应。溴隐亭适应于:①PRL微腺瘤者;②PRL大腺瘤患者不愿手术或不适于手术者;③手术和(或)放疗后无效者;④巨大侵袭性型PRL瘤;⑤妊娠期肿瘤长大者;⑥GH瘤和混合性肿瘤(GH-PRL，TSH-PRL)，但仅部分患者有效。

2)卡麦角林(cabergoline)与多巴胺受体有很强的亲和力，具有明显降低泌乳素的作用，与其他多巴胺激动剂治疗相比，缩小肿瘤体积的比例较高，副作用的发生率较低，在国外PRL腺瘤治疗指南中，一般均推荐为首选用药;另有长效溴隐亭，每4周注射一次，均有抑制PRL分泌，缩小大腺瘤体积，改善视野等作用。

(2)GH腺瘤:

主要应用生长抑素受体配体(SRLs)、生长激素受体拮抗剂(GHRA)和多巴胺(DA)受体激动剂进行治疗。

1)SRLs:

生长抑素受体配体通过激动生长抑素受体配体2和5抑制垂体瘤生长激素的分泌，代表药物为兰瑞肽(商品名:索马杜林)和奥曲肽(商品名:善龙)。60%～70%患者在应用SRLs治疗后可以达到激素水平的显著降低和肿瘤体积的缩小。SRLs是无法通过手术治愈患者(如侵犯鞍外大腺瘤，没有中枢压迫症状的患者)、术后没有完全控制激素水平患者或微腺瘤患者的一线治疗。术前应用SRLs对于控制严重并发症，降低手术并发症发生率有一定益处，但尚未得到进一步的验证。在接受放疗的患者，由于放疗可能在数年后缓慢逐渐达到病情的完全控制，在放疗后的一段时间内可以应用SRLs控制病情。

SRLs主要用于:①一线治疗适用于恐惧手术、不愿意接受手术以及不适合接受手术的患者，包括全身情况较差、难以承受手术的风险，因气道问题麻醉风险较高的患者，有严重的并发症(包括心肌病、重度高血压和未能控制的糖尿病等)的患者;②手术前治疗:对有严重并发症、基本情况较差的患者，术前药物治疗可降低血清GH、IGF-1水平，结合相关内科治疗可以改善心肺功能以降低麻醉和手术风险，同时可缩小肿瘤体积，已有研究表明术前使用SRLs可以提高大腺瘤患者术后缓解率;③肿瘤切除后残余肿瘤的辅助治疗:研究表明，如果以糖负荷后GH谷值＜1.0ng/ml为治愈目标，大约10%的微腺瘤和55%大腺瘤患者手术后需要接受辅助治疗;④放疗后过渡治疗:由于放疗后血清GH和IGF-1水平下降缓慢，所以在放疗充分发挥作用之前的等待期，可以用SRLs进行过渡期治疗;⑤并发症治疗:SRLs可改善高血压、心功能不全、呼吸功能障碍等相关并发症。

SRLs的不良反应主要为注射部位反应和胃肠道症状，一般为轻至中度，且通常是一过性的。SRLs可以抑制胰岛素分泌，同时抑制GH分泌并能改善胰岛素抵抗，因此对糖代谢的影响差异较大，使用SRLs治疗的患者需要监测血糖变化。长期使用SRLs可以使胆汁淤积或胆石症的发病率增加，通常没有症状，一般不需要手术干预，但需要定期行超声检测。少见的不良反应还包括脱发、心动过缓和便秘。

2)GHRA:

生长激素受体拮抗剂针对GH受体，通过阻止GH受体二聚化进而抑制GH在靶组织发挥作用，有助有控制患者的症状。代表药物为培维索孟(pegvisomant)，国内未上市。临床研究表明，采用GHRA治疗12个月，97%患者的IGF-1可控制在正常范围，而GHRA是否会促进肿瘤增长，还有待长期的临床研究来证实。GHRA的不良反应包括头痛、感冒样症状、转氨酶升高和注射部位的脂肪萎缩。此外阻碍这一药物应用的重要原因是其价格昂贵。因此，推荐应用于已接受最大剂量SRLs治疗，IGF-1水平持续偏高患者，可单药或与SRLs联合治疗。

3)DA受体激动剂:

DA受体激动剂(卡麦角林和溴隐亭)通过与D₂受体结合，抑制垂体瘤分泌GH。其最大优点是可以口服，并且相对便宜。这类药物在GH水平轻、中度升高的患者中，有10%～20%的患者GH和IGF-1降至满意水平，其剂量是治疗PRL瘤的2～4倍。DA受体激动剂的不良反应包括:胃肠道不适、体位性低血压、头痛、鼻塞和便秘等。目前国内仅有溴隐亭。该药适合用于GH水平轻度升高而由于其他原因未能使用SRLs的患者。

(3)ACTH腺瘤:

治疗库欣病的药物，包括5-羟色胺拮抗剂赛赓啶、利他赛宁、多巴胺受体激动剂溴隐亭和肾上腺功能抑制剂或毒性剂如酮康唑、密妥坦、美替拉酮、氨鲁米特等。

1)赛赓啶:

可抑制血清素刺激 CRH释放，使ACTH水平降低。每日剂量24mg，分3～4次给予，疗程3～6个月，缓解率可达40%～60%，对Nelson综合征也有效，但停药后症状复发。适用于重患者的术前准备及术后皮质醇仍增高者。

2)利他赛宁(ritanserin):

新型长效5-羟色胺拮抗剂，每日10～15mg，连服1个月左右，效果较好且无明显不良反应，但停药后症状往往复发。

3)酮康唑:

作为临床应用的抗真菌药，能通过抑制肾上腺细胞色素P450所依赖的线粒体酶而阻滞类固醇合成，并能减弱皮质醇对ACTH的反应。每日剂量400～800mg，分3次服用，疗程数周到半年，较严重的不良反应是肝脏损害。