英文名称 ：malignant neoplasm of testis

睾丸肿瘤作为男性恶性肿瘤的一种，总体发病率很低，发病年龄主要集中于14～44岁。全球范围看，睾丸恶性肿瘤的发病率约为（1～9.9）/10万，非洲及亚洲地区发病率较低，欧洲地区发病率较高。由于睾丸恶性肿瘤组织学成分多样，并且随着疾病进展会发生一定程度变型，因此睾丸恶性肿瘤生物学有极为复杂的多样性，只有充分了解睾丸恶性肿瘤的生物学多样性及其生物学行为，理解睾丸恶性肿瘤的发生发展规律，才能对这一疾病有着更深刻的认识。

睾丸恶性肿瘤的高危因素包括隐睾、外生殖器发育不良（如尿道下裂）、环境及生活方式等各种因素所致的睾丸退行性变综合征等，遗传因素也有一定的作用，有证据显示睾丸癌患者男性亲属患该病的风险为一般人群的8倍，当然其中也不能除外环境因素的影响。但到目前为止睾丸肿瘤发病分子机制却并不清楚。

最新的美国癌症联合委员会（AJCC）有关睾丸肿瘤的分期以术后病理和术前血清肿瘤标记为基础进行分期（表2，表3）。为综合评估不同组织学类型，不同TNM分期和不同水平肿瘤标志物的预后风险，国际生殖细胞肿瘤合作组织（International Germ Cell Cancer Collaborative Group）根据睾丸肿瘤的治疗方案和睾丸癌患者临床随访数据，将睾丸GCT分为低危组、中危组及高危组。根据危险性分组能大致了解睾丸GCT患者的预后，为进一步制订诊治措施提供依据（表4）。

表2 2017年AJCC睾丸癌TNM分期

注：pT₁亚分期（pT_1a及pT_1b）仅适用于纯精原细胞瘤，ULN指正常值上线；cT、cM分期与pT、pM分期相同

表3 依据TNMS分期的临床分期分组

表4 国际生殖细胞癌协作组睾丸癌预后风险分组系统

睾丸恶性肿瘤组织类型繁多，属于睾丸癌范畴的包括生殖细胞肿瘤（germ cell tumor，GCT）和睾丸非生殖细胞肿瘤，而前者又分为精原细胞瘤和非精原细胞生殖细胞肿瘤（nonseminoma germ cell tumor，NSGCT），后者则主要包括间质细胞瘤（leydig cell tumor）和支持细胞肿瘤（sertoli cell tumor）等。而为转移癌或血液系统恶性肿瘤的这类睾丸癌的生物学特征与睾丸原发组织恶性肿瘤区别很大，在此不再阐述（表1）。

睾丸GCT存在多种生物学特征，但其最特殊的生物学特征为缺乏DNA修复酶，以及细胞毒性药物（例如：顺铂等）转运出细胞膜的机制缺陷，因此理论上GCT对化放疗极度敏感，这也是部分转移性睾丸癌患者能治愈的主要原因。

睾丸GCT出现腹膜后或全身转移时，会出现组织学类型的改变，即转移灶肿瘤组织学类型与原发肿瘤并不完全一致。其中大约15%腹膜后转移灶可变型为对化放疗极度不敏感的畸胎瘤，而睾丸原发畸胎瘤腹膜后转移灶畸胎瘤成分高达50%以上；并且畸胎瘤一旦复发常会变型为恶性度更高的体细胞样恶性肿瘤（腺癌、肉瘤及神经外胚层肿瘤）。而含卵黄囊成分的睾丸GCT化疗后其晚期腹膜后复发转移灶通常包含对顺铂极度不敏感的组织成分。以上这些睾丸肿瘤生物学特殊性往往会造成部分睾丸GCT患者的死亡。

90%的睾丸间质细胞瘤（含Leydig cell并可分泌雄激素）和睾丸支持细胞瘤为良性，仅有10%为恶性，但对化放疗不敏感，主要依靠手术根治（包括睾丸根治性切除术及转移灶清扫术）。其他例如：性索-性腺间质肿瘤极为罕见，多为良性，这些肿瘤与睾丸GCT的生物学特征存在着明显的差异。

近年来根据睾丸GCT的发病特点将睾丸GCT分类三型，Ⅰ型一般与生殖细胞原位瘤样增生（germ cell neoplasia in situ，GCNIS）无关，多见青春期前患者，肿瘤组织以畸胎瘤或卵黄囊为主，Ⅱ型多表现为典型的非精原细胞生殖细胞肿瘤的特征，Ⅲ型以精母细胞精原细胞瘤为主要特征，通常起源于精原干细胞，多为良性并多见老年男性。这种分类更多的是基于某系列基因表达的不同，但目前有关睾丸GCT各种基因表达的差异与临床疗效和预后的关系并不确定。

表1 睾丸生殖细胞肿瘤的组织学类型及临床生物学特征

除精原细胞瘤外，睾丸GCT肿瘤极少仅由单一组织组成，睾丸NSGCT多以混合组织成分存在。只有充分认识睾丸GCT的生物学多样性、不同组织成分的生物学特征，理解睾丸GCT发生发展的规律，才能在临床上为不同的睾丸癌患者制定出最为有效正确的治疗方案。

（一）阴囊超声

阴囊超声为睾丸肿瘤最为便捷和较为准确的检查。超声显示睾丸内肿物均应怀疑睾丸肿瘤的可能性。阴囊超声能准确鉴别睾丸内实质占位和阴囊其他睾丸外包块。

睾丸GCT超声多表现为单发或多发低回声肿块，NSGCT常表现为不均质低回声肿块，而精原细胞瘤表现为均质低回声肿块。但超声对于小于1cm直径的睾丸内小结节难以判断良恶性，一般需要活检后病理明确。

（二）血清睾丸癌肿瘤标记

与睾丸GCT相关的肿瘤标记主要为AFP，hCG及LDH。通常50%～80% NSGCT患者可检测出AFP，一般只有胚胎癌和卵黄囊瘤可分泌AFP，绒癌和精原细胞瘤并不分泌AFP，因此一旦检测到AFP升高，基本上能除外纯绒癌和纯精原细胞瘤或提示可能为混合瘤。此外对于AFP升高的睾丸GCT患者，也需要除外是否同时合并肝癌、胰腺癌或胃癌等消化系统肿瘤。大多数睾丸绒癌及一部分胚胎癌也可分泌hCG，大约15%纯精原细胞瘤可分泌hCG，而与睾丸GCT相关的hCG一般为β-hCG亚型。LDH属于非特异性血清标记物，生殖细胞肿瘤中20%～60%可出现LDH升高，对于LDH升高的睾丸GCT患者而言，其LDH的变化与肿瘤负荷有明显相关，因此LDH升高的患者其LDH的变化常用于疗效判断。此外，即使血清睾丸肿瘤标记正常也不能除外睾丸GCT的可能，但对于血清睾丸肿瘤标记升高的睾丸GCT患者而言，患侧睾丸根治性切除术后血清睾丸肿瘤标记的变化常可用于判断患者是否存在腹膜后及内脏器官转移，为制订进一步诊治方案提供依据。

（三）睾丸肿物的活检

睾丸肿瘤体积一般较大，占据睾丸组织的大部分，因此超声发现睾丸内低回声肿物并占据睾丸体积的大部分即可基本诊断为睾丸肿瘤，可不做活检。对于睾丸肿物占据睾丸体积不到30%，或直径小于3cm，或双侧睾丸小肿物等不能除外良性的患者，可切除睾丸肿物送冰冻病理检查，一旦确定为睾丸恶性肿瘤，即可行睾丸根治性切除术或保留睾丸组织的肿瘤切除术，如为皮样囊肿等良性肿瘤则可保留睾丸行睾丸部分切除。如果保留睾丸的组织少于70%，将来出现睾丸萎缩的可能性明显增加，即使良性肿瘤也多建议行睾丸切除术。

术前基本确诊为睾丸恶性肿瘤的患者不建议做经皮穿刺活检，因活检可能改变睾丸恶性肿瘤的淋巴转移途径，例如：会出现腹股沟及盆腔淋巴结转移，最终影响以根治为目的的腹膜后淋巴结清扫术的治疗效果。

（四）影像学诊断

1.CT检查

标准的CT检查为腹部增强CT，因睾丸癌淋巴结转移多为腹膜后淋巴结转移，范围多位于肾蒂下方至髂血管分叉处，外侧界为双侧输尿管外侧缘。因此，通过腹部增强CT检查判断患者是否存在腹膜后淋巴结转移至关重要，此外对于更晚期的腹膜后淋巴结转移，因阻塞腹膜后淋巴结引流导致淋巴逆流，或曾行睾丸肿物穿刺或其他腹部手术患者由于淋巴结结构的改变可能出现腹股沟区或盆腔区淋巴结转移。

2.胸片

一般无腹膜后淋巴结转移的睾丸GCT患者极少出见双肺转移。由于绒癌极易出现血行转移，因此当睾丸癌患者中存在绒癌成分极易出现双肺转移，应以双肺作为重点检查部分。

3.MRI

可用于腹膜后有无淋巴结转移判断，临床诊断价值与腹部增强CT无异。

4.骨扫描

通常用于判断是否存在骨转移，但睾丸肿瘤极少出现骨转移。对伴发骨骼疼痛或绒癌广泛转移时可行骨扫描了解有无骨转移。

5.PET/CT或PET/MRI

通常不建议用于患者的分期诊断，但对腹部增强CT难以判断性质的原发或化疗后的腹膜后小淋巴结及化疗后难以判断性质的残留腹膜后肿块，可行PET/CT或PET/MRI检查，不但能了解腹膜后淋巴结大小，也可根据代谢的高低判断有无癌细胞残留。

（一）睾丸GCT治疗的基本原则

睾丸GCT是一种生长速度较快，易出现腹膜后淋巴结转移的疾病，经过积极治疗有可能治愈；睾丸GCT一经确诊，应尽快完成术前睾丸血清肿瘤标记物及术前常规检查，并尽快施行睾丸根治性切除术，并结合术前或术后腹部增强CT等检查结果，确定以系统化疗和必要时腹膜后淋巴结清扫术的积极治疗方案。目前多根据睾丸肿瘤根治术后病理及临床分期分组制订进一步治疗方案。

1.睾丸生殖细胞原位瘤样增生

多在手术时进行对侧睾丸活检时发现，因发展为睾丸GCT的风险极高，可采取该侧睾丸放疗以保留睾丸分泌雄激素功能，若患者无生殖要求也可行睾丸切除术。

2.Ⅰ期睾丸生殖细胞肿瘤

如为纯精原细胞瘤，睾丸根治性切除术后1个周期单药卡铂化疗后5年复发率仅为5%，即使肿瘤复发之后采用BEP（博来霉素，依托泊苷和顺铂）方案化疗也能达到接近治愈的疗效。如为NSCGT，可密切随访；如原发肿瘤病理显示有脉管侵犯或睾丸网浸润，应行至少1个周期的BEP方案辅助化疗，可将腹膜后转移复发概率从50%降至3%。对于Ⅰs期患者，尤其是睾丸根治性切除术后血清肿瘤标记持续升高者，尽管影像学未能找到转移证据，但也应以Ⅱ期为原则进行辅助化疗。

3.Ⅱ期睾丸生殖细胞肿瘤

如为Ⅱa及Ⅱb期纯精原细胞瘤，仅为膈下腹膜后淋巴结转移并小于2cm，建议行腹膜后放疗，放疗后复发率不超过3%，总生存接近100%；对于转移淋巴结超过2cm的患者可采用3个周期的BEP方案辅助化疗。如为NSGCT，且术后血清肿瘤标记未升高者，建议做3个周期BEP或4个周期EP方案辅助化疗；如辅助化疗后腹膜后淋巴结残留的直径> 1cm，建议行腹膜后淋巴结清扫术（retroperitoneal lymph node dissection，RPLND）。

4.Ⅱc期及Ⅲ期睾丸生殖细胞肿瘤

对于预后良好者，睾丸根治性切除术后应行3个周期BEP或4个周期EP方案辅助化疗；对于预后中等或较差的患者，术后适当延长1～2个辅助化疗周期。辅助化疗期间如睾丸血清肿瘤标记下降但影像学评估腹膜后淋巴结转移包块持续增大或再次进展，提示可能存在畸胎瘤成分而应尽快进行RPLND；对于辅助化疗后腹膜后残余包块仍持续存在且直径> 1cm者也应行RPLND。

5.转移灶残余肿瘤的处理

纯精原细胞瘤腹膜后转移者辅助化疗后即使存在残余包块，多为坏死淋巴结组织，极少需要手术处理。对于NSGCT而言，腹膜后转移灶残留组织50%为坏死组织，40%为畸胎瘤，另10%为对一线化疗方案耐药的活性癌组织（50%以上为卵黄囊成分），因此一旦残余病灶直径超过1cm，应行RPLND；如RPND后病理显示存在非畸胎瘤癌组织残余，应行挽救性化疗。

6.睾丸生殖细胞肿瘤难治性状态或复发

睾丸GCT复发指睾丸根治性切除术后并经辅助化疗和/或RPLND，仍出现睾丸血清肿瘤标记持续或再次升高，亦或再次出现腹膜后可疑转移包块或原有转移病灶明显进展。对于出现难治状态或复发者，尤其是已行RPLND者，应行4个周期的挽救性化疗。挽救性化疗方案为TIP方案（紫杉醇，异环磷酰胺及顺铂）或VeIP方案（长春花碱，异环磷酰胺及顺铂），或2～3个周期的卡铂和依托泊苷的HDCT（高剂量化疗方案）。一旦患者伴有脑转移并残留，或畸胎瘤伴体细胞恶性变，则预后均极差，但联合化疗及放疗或手术的综合治疗可延长患者寿命。

（二）手术治疗

1.睾丸根治性切除术

睾丸肿瘤一旦确诊应尽快行睾丸根治性切除术。手术经患侧腹股沟切口进入，暴露精索后，沿精索向阴囊游离，直至将睾丸从阴囊内游离至切口视野；沿精索向近心端游离精索至腹股沟内环深处后离断。一般要求游离精索至腹膜后间隙，以便将来行腹膜后淋巴结清扫术时能经腹腔完整切除整条精索及相关血管。

2.腹膜后淋巴结清扫术（retroperitoneal lymph node dissection，RPLND）

传统 RPLND的范围为双侧腹膜后淋巴结清扫术，健侧边缘在健侧精索血管旁并保留精索血管，而患侧则切除精索血管；上至双侧肾动脉水平，下至双侧髂总血管（图6-7-1）。由于该术式破坏范围太大并因双侧交感干受损后引起逆行射精导致生育障碍，目前建议行改良RPLND。因右侧腹膜后淋巴引流至左侧，故右侧睾丸癌腹膜后淋巴结转移易往左侧发展，左侧则无此现象，因此右侧RPLND范围更多沿左侧延伸至左侧输尿管内侧（图6-7-2）。

图1 睾丸生殖细胞肿瘤双侧腹股沟淋巴结清扫术范围（黑线框内）

图2 改良腹膜后淋巴结清扫术

A为右侧睾丸生殖细胞肿瘤腹膜后清扫术范围；B为左侧睾丸生殖细胞肿瘤腹膜后淋巴结清扫术范围

睾丸GCT出现腹膜后淋巴结转移时先行化疗还是RPLND一直存在争议。RPLND主要针对腹膜后转移灶中可能存在对化放疗不敏感的畸胎瘤成分，因此对原发肿瘤含畸胎瘤成分或化疗后部分淋巴结转移无效或再次复发者均应考虑行RPLND。对于腹膜后广泛淋巴结转移转移并融合成团块者应先行化疗，待病灶缩小至可切除状态再决定是否行RPLND。

（三）睾丸GCT的化疗

如前所述，除畸胎瘤或极少卵黄囊瘤外，绝大多数睾丸生殖细胞肿瘤对以顺铂为基础的化疗极度敏感，这也是多数睾丸生殖细胞肿瘤能达到治愈的基本肿瘤生物学特征。本文所介绍的睾丸肿瘤化疗方案则以2014年《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》所颁布睾丸肿瘤化疗方案为标准。

1.一线化疗方案

BEP方案：即为博来霉素，依托泊苷和顺铂联合化疗方案。具体实施如下：顺铂20mg/m²，第1～5天静脉滴注，依托泊苷100mg/m²第1～5天静脉滴注，博来霉素30mg第2、9及16天肌注，每三周重复一次为一周期，3～4个周期。

EP方案：顺铂20mg/m²第1～5天静脉滴注，依托泊苷100mg/m²第1～5天静脉滴注，每三周重复一次为一周期，4～6个周期。

2.二线化疗方案

睾丸肿瘤二线化疗方案多用于一线化疗方案失败者，这些化疗方案多因副作用较大而被列为二线化疗方案。这些化疗方案包括VIP方案、TIP方案及VelP方案等（表5）。

表5 睾丸肿瘤常用的二线化疗方案

（四）睾丸GCT的放射治疗

随着以顺铂为基础的化疗在临床中取得显著疗效，放疗的作用有所受限。对于保留睾丸的早期睾丸GCT部分切除者，患侧睾丸的放疗（18～20Gy）有助于防止睾丸GCT的复发。目前对于先放疗还是先化疗主要取决于将来是否行RPLND，对于精原细胞瘤，如果腹膜后低负荷转移（病灶直径< 2cm），标准范围的腹膜后放疗（25～35Gy dog-leg radiotherapy）即可达到几乎100%的总生存率；由于放疗后会给RPLND带来极大的困难，因此对于未来有可能行RPLND的患者（如原发灶含畸胎瘤成分或睾丸NSGCT腹膜后高负荷转移）不推荐放疗而多采用系统化疗，直至转移灶缩小至可切除范围时行RPLND。辅助化疗且行RPLND后，如腹膜后肿瘤仍出现复发，挽救性放疗能延长患者的寿命，也是一种有效的姑息治疗。

（五）其他问题的处理

1.睾丸GCT患者的生育问题

无论是腹膜后淋巴结清扫（因破坏交感神经链而造成逆行射精）、系统化疗（对睾丸生精细胞的破坏）和放疗，均可对睾丸生精功能造成很大影响而导致男性不育。因此对有生育要求的睾丸肿瘤患者而言，目前最为有效的手段是在开始治疗前前往具有精子库资格的医疗机构保留精子便于将来人工授精之用。

2.对侧睾丸活检及监测

大约5%～9%的健侧睾丸会出现小管内生殖细胞瘤样增生（intratubular germ cell neoplasia，ITGCN），即所谓的原位癌，而且多见于有隐睾病史或睾丸部分萎缩者，因此对存在这类高风险因素时应在行睾丸根治性切除术同时行对侧睾丸活检。一旦确诊为ITGCN，可行对侧睾丸切除术，或放疗（能部分保留内分泌功能），或密切监测。

3.睾丸GCT患者治疗后的长期随访

随访重点为睾丸肿瘤标记的监测，腹膜后淋巴结及内脏器官的影像学监测。对于睾丸根治性切除术后并已完成相关辅助治疗的患者应进行密切监测，如每月复查血清肿瘤标记、每3个月复查腹部增强CT及胸部平扫CT，随访直至腹膜后转移包块缩小至消失或直径< 1cm，方可适当延长随访时间。对于化疗后已行RPLND术患者，随访时间可适当延长，每3个月复查血清睾丸肿瘤标记及每3～6个月相关影像学检查直至术后5年。