英文名称 ：diabetic peripheral vascular disease

糖尿病性周围血管病变（diabetic peripheral vascular disease，DPVD），是指除了心脑血管、肾血管和视网膜血管病变之外的肢体大、中、小动脉粥样硬化和微血管病变，并伴有周围神经病变，发生肢体缺血、缺氧，甚至坏疽、感染等病变，而失去正常的活动能力。糖尿病周围血管病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是糖尿病患者非外伤致残的主要原因之一，对人类健康危害极大。

主要是因为糖尿病患者长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管容易形成血栓，并集结成斑块，而造成下肢血管闭塞；肢端神经损伤，导致末梢神经功能障碍，感觉能力差，从而造成下肢组织病变。糖尿病并发大血管和微血管病变，这种病变是糖尿病肢体血管病变的主要病理变化。

1.大血管病变

主要是指肢体大、中、小动脉硬化性狭窄或阻塞，有以下几点病理变化：血管内皮损伤、脂肪代谢紊乱、血液流动学异常。动脉硬化的进展导致血管腔狭窄，进而引起管腔阻塞，当动脉的病变范围大或大动脉干有狭窄，特别是伴发动脉痉挛时，则肢体出现缺血表现，如间歇性跛行、麻木、疼痛等，若在肢体动脉粥样硬化的基础上继发血栓形成，而动脉干完全闭塞，可以发生肢体坏疽。

2.微血管病变

糖尿病微血管的病变是决定糖尿病预后的主要因素，微血管管径缩小，内膜粗糙，体液渗透增高，血管弹力和收缩力降低，从而使血流通过不畅，血液黏度增高，微血栓形成和/或微血管闭塞，被称之为“血栓性微血管病”，微小血管血栓形成，引起局部组织缺血、缺氧和代谢产物聚集，在末梢神经功能障碍和感染等因素的共同作用下，导致糖尿病坏疽的发生。

1.踝肱指数（ABI）

踝部动脉收缩压和双侧肱动脉收缩压的最高值之比，它是诊断外周动脉病的有效、无创手段，ABI异常是心、脑血管事件和死亡率的强有力的预测因子，其临床应用价值在国外已得到广泛认可。ABI正常值为0.9-1.3，ABI＞1.3时，提示动脉有钙化，应进一步检查。ABI＜0.9时，提示有下肢血管病变。如果患者ABI＜0.6或趾动脉压＜55mmHg或趾肱指数＜0.7或踝动脉压＜70-80mmHg，则提示有严重肢体缺血。检测ABI是最常用的方法，由于其易操作、便宜、客观可信和无创等特点，目前最容易被人们所接受，而且在无典型症状的下肢血管病变患者中，其敏感性和特异性分别为85.3%和85.7%。

2.足背动脉经皮氧分压（TePO2）

TePO2可用于了解周围血液供应情况。

当TePO2＜30mmHg和趾动脉压＜30mmHg时，表明已有的溃疡难以愈合。

3.多普勒超声（DUS）

彩色多普勒超声是诊断下肢动脉缺血性疾病尤其是动脉狭窄性疾病的首选方法，可实时动态观测管壁的结构变化，DUS能直接显示病变动脉部位和范围，可以发现血管内膜病变、管腔狭窄及扩张等，在糖尿病下肢血管病变的定性及定位诊断方面有独到的价值。

4.CT血管成像（CTA）

利用血管内注射对比剂及多层螺旋CT增强扫描，进行血管三维重建得到从肾动脉水平至足底的动脉血管影像。

5.MRI血管成像（MRA）

是目前血管科最常用的技术，可以得到与CTA类似的结果，是术前评价及术后长期随访的理想方法，已经广泛应用于临床。

6.数字减影血管造影（DSA）

通过导管穿刺技术行腹主动脉、双下肢髂动脉、股动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉造影，从而判断相关动脉的病变程度、范围和性质。被认为是诊断下肢动脉缺血性病变的金标准，同时通过该检查明确病情后可以利用Fogarty导管进行取栓、抗凝、判断截肢平面等治疗。

7.高光谱成像技术

研究表明它在检测血管病变及严重程度上有较好的准确度。

8.血清超敏C反应蛋白

无形态学改变的下肢动脉硬化是早期下肢动脉功能异常的主要原因，普通血管超声难以检测出来，可以用hs-CRP水平来反应早期下肢动脉功能异常，并对心血管疾病的早期预防有一定的指导意义。

9.C肽、血糖、血脂水平

高血糖、血脂，低C肽被认为是糖尿病下肢血管病变的高危因素，可以检测这些指标的水平来协助诊治该病。

10.纤维蛋白原（FIB）

研究表明FIB水平升高是动脉粥样硬化的危险因素，同时也是糖尿病下肢血管病变的重要因素。

糖尿病周围血管病变治疗困难，预后较差，因此早期采取积极治疗和预防是关键。

1.生活习惯改变

血管病变是糖代谢紊乱的结果，调控血糖有重要作用，合理调节饮食，控制血糖，另外从戒烟、减轻体重、纠正高血脂等行为上控制危险因素，从源头上预防DPVD的发生。

2.药物治疗

（1）前列腺素类：

前列地尔注射液是前列腺素E1制剂-脂微球前列腺素E1，为脂球包裹的前列腺素E1，能选择性的聚集在损伤的血管和炎性反应部位，可改善糖尿病患者微循环状态及神经组织血流。该类药物可以扩张股动脉、腘动脉、胫后动脉和足背动脉的内径，增加其血流量，但是其最主要的靶向部位在胫后动脉和足背动脉，扩张这些较小的肢端动脉，可以有效改善症状。

（2）己酮可可碱：

是一种影响血液流变学的药物，美国食品药品监督管理局在1984年批准其用于治疗跛行，通常口服剂量为400mg，3次/天。有临床研究提示其可改善最大步行距离，然而，试验研究提示该药并不能使患者的步行距离实现有意义的增加。

（3）西洛他唑：

是一种磷酸二酯酶抑制剂，具有抗血小板、舒张血管、抗增殖等作用。对于改善下肢血管病变间歇性跛行的症状具有重要作用，但不能作用于心力衰竭患者。

（4）调脂药物：

《美国心脏病协会指南》指出，对于具有较高心血管疾病危险因素的糖尿病下肢血管病变患者，建议将低密度脂蛋白（LDL）水平控制在1.8mmol/L以下，研究表明有间歇性跛行症状的患者服用阿托伐他汀80mg/d，能有效改善症状，增加无痛行走的时间。因此，ACC建议有下肢血管病变的患者使用他汀类药物治疗。

（5）抗血小板药物：

对于无明显心、脑血管病变的下肢血管病变患者推荐小剂量阿司匹林（75~162mg/d），或氯吡格雷片（75mg/d）。

（6）其他药物：

研究表明，雌激素替代疗法能降低绝经后妇女的下肢血管病变的发生率。

3.腰部交感神经阻滞或毁损

对于糖尿病性下肢血管病变引起的疼痛有良好的治疗作用。具体方法是在CT引导下将穿刺针穿刺到腰椎旁交感神经处，再注射局麻药或无水酒精等毁损药物或射频热凝毁损。腰部交感神经阻滞或毁损后，下肢缺血性疼痛多数会明显缓解，而且下肢供血也将进一步改善。其优点是创伤小，安全有效，对于一次注射后复发的患者，再次注射仍然有效。

4.介入治疗

在内科保守治疗无效时，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗，包括经皮球囊血管成形术、血管内支架植入术等。

5.外科手术

在内科保守治疗无效和血管腔内微创治疗失败时，为了挽救缺血肢体，可以选择外科手术治疗，包括血管旁路手术、交感神经切除术等。