英文名称 ：chronic actinic dermatitis

慢性光化性皮炎（chronic actinic dermatitis，CAD）是一种概念发生演化的疾病，已取代了持久性光反应、光化性网状细胞增生症、光敏性皮炎和光化性网状细胞增生症综合征等命名。国内外近30多年来对其病因和发病机制的研究取得了重要进展，发现这组疾病均与某些已知或未知的光敏物质有关，可能是对一种内源性光变应原所致的皮肤迟发型超敏反应。患者常伴多种接触过敏，表现为一般的光敏性皮炎或湿疹直到严重的光化性网状细胞增生病。

本病的致病光谱包括UVA、UVB和可见光，病因未明，目前认为是一种迟发型变态反应，某些植物成分、香料及光敏性药物是该病变应原。美英等国常见的变应原是菊科植物提取物、芳香剂等，国内常见变应原有芳香混合物、秘鲁香脂、对苯二胺、氯化钴和硫酸镍。

慢性光化性皮炎患者对光线敏感的确切机制尚未阐明，但是有证据表明，其病变为内源性抗原诱发的迟发型超敏反应。光敏物质在UVB或UVA照射后形成短暂的光接触性皮炎，可能少量原发性光敏物质反复刺激，使机体形成光持久性敏感，从而发病。当发展成慢性光化性皮炎时，仅UVB的照射即可使机体载体蛋白结构发生变化，成为内源性抗原，不再需要外源性光化学物质的存在。

（一）迟发型超敏反应的依据

①临床上损害类似于变应性接触性皮炎，属于细胞介导的超敏反应表现；②组织象也符合变应性接触性皮炎，从皮炎期直至光化性网状细胞增生症期，组织象的演变也从慢性接触性皮炎的病理进展到淋巴瘤样接触性皮炎（假性淋巴瘤），并提示是在持续性抗原刺激下的重度病变；③免疫表型研究，慢性光化性皮炎损害中真皮浸润主要由T细胞组成，并可见白细胞的亲表皮性，病程早期以CD4⁺为主，晚期则以CD8⁺为主，炎症细胞浸润的动力学也与迟发型超敏反应相一致；④其他如黏附分子、细胞因子的研究也支持为迟发型超敏反应。

（二）内源性抗原产生的几种假说

慢性光化性皮炎中致迟发型超敏反应的变应原尚未阐明，但可肯定它是一种光线诱发的内源性抗原。这种抗原在紫外线作用下自身蛋白质结构发生改变而具有抗原性，其产生有以下几种假设：①在紫外线作用下皮肤细胞的DNA受损，结构发生改变，具有抗原性；②继接触性皮炎和光接触性皮炎之后，少量外源性变应原或光变应原持久存在于皮肤，它们与人体白蛋白结合，并促使其组氨酸氧化，从而具有弱抗原性；③由于体内代谢异常等原因，色氨酸代谢产物犬尿喹啉酸的生成增多，犬尿喹啉酸是一种内源性光变应原。

（三）尚有待于探讨的发病机制

正常情况下机体对于紫外线诱导的损伤存在一定的保护和修复机制，如黑素、UCA、SOD酶、DNA切除修复机制等以吸收紫外线或清除光照后的抗原性物质。1999年，Kolgen等提出紫外线诱导的免疫抑制为紫外线照射后皮肤发生的生理适应机制之一，它可使皮肤对接受紫外线照射后产生的新抗原发生耐受，避免光暴露部位皮肤光免疫反应的发生。可以设想，光照后机体保护机制的任何环节出现异常均可能会引发或加重光线相关疾病，那么慢性光化性皮炎患者是否也存在紫外线诱导免疫抑制的缺陷，从而导致发病，尚待进一步研究。

紫外线诱导的免疫抑制受多步骤及调节因子控制，其作用机制可能始于照射局部色基（单个或多个）吸收紫外线，继而启动皮肤中级联反应。其中尿刊酸异构化、表皮抗原呈递细胞数目和能力以及细胞因子表达的改变均为紫外线诱导免疫抑制发生的重要环节，其极有可能成为慢性光化性皮炎发病机制新的研究靶点。

皮肤组织病理变化类似皮炎湿疹，无特异性。早期表皮角化不全、海绵形成、棘层轻度增厚，表皮嵴变宽延长；真皮血管周围淋巴细胞为主浸润，有时也见少量浆细胞和嗜酸性粒细胞。晚期改变类似于皮肤T细胞淋巴瘤或假性淋巴瘤样改变，真皮血管周围有大量淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞浸润，呈灶性分布或密集成片，并可出现不典型淋巴细胞及Sezary样细胞。

实验室检查：①光生物剂量测定：患者对UVB异常敏感，部分患者对UVA或可见光敏感；②光斑贴试验：部分患者对接触性光敏物和光敏性药物呈阳性反应。

（一）专家推荐的常用治疗方案

一线治疗包括：防光，避免日晒，尽可能减少户外活动；明确和设法避免种种可能存在的致敏原；局部外用糖皮质激素及润肤剂。二线治疗包括系统性应用小剂量糖皮质激素、免疫抑制剂、窄波中波紫外线（narrow-band ultraviolet B，NBUVB）及应用8-甲氧基补骨脂素（8-methoxypsoralen，8-MOP）联合UVA照射的PUVA疗法；三线治疗包括系统性应用羟氯喹、阿维A酯、维A酸合并PUVA。

（二）如何解决棘手的复发问题

慢性光化性皮炎患者的病情易反复发作，给患者的日常生活带来了极大的困扰。复发的因素众多，目前认为可能与较多的变应原接触及较高的日光暴露相关。然而，临床上患者常难以提供明确的接触过敏史，医师也易忽略对患者进行接触过敏原的调查。

1.病程中内源性抗原诱发的迟发型超敏反应得以长期持续存在的原因

可能为：①长期日积月累的紫外线照射，尤其是户外职业工作者或是有户外活动嗜好者，中老年男性发病居多；②变应原性接触性皮炎和光变应性接触性皮炎，这些外来变应原对慢性光化性皮炎的发病有时可为直接作用，也有可能它们可使内源性蛋白质转变成内源性变应原，而产生持久的迟发型超敏反应；③过敏素质患者，如内源性湿疹和遗传过敏性皮炎，由于长期反复发作的内源性湿疹伴随的持续性T细胞刺激，可促使慢性光化性皮炎呈慢性进行性发展。

2.积极寻找可疑的光变应原

相关变应原的持续存在是慢性光化性皮炎患者反复发作的一个重要原因，它们可能刺激机体T细胞持续增殖，使病情反复发作，并呈慢性进行性进展。因此，积极寻找可疑的光变应原是减少病情反复的关键。

光斑贴试验是早期发现光致敏物的有效手段，国外在此方面已经做了大量工作，国内仍少有问津。

光斑贴变应原通常分为抗菌剂、香料、遮光剂和其他4类。目前，北欧、英国、美国等国家都设定了自己的标准光斑贴变应原系列，通常在常见光敏感物质基础上，根据本国特点进行添加或者去除。各个系列中的变应原种类都在不断发生变化。如20世纪60年代早期发现四氯水杨酰苯胺诱发“持久性光反应”后，许多国家不再使用这种抗菌剂，因此也无对其进行测试的必要。其他四氯水杨酰苯胺类相关化合物的抗菌剂以及部分香料成分如合成麝香等在发现其可诱发光接触性皮炎后，欧洲国家已经禁止使用这些成分制造肥皂、香水等生活用品，故也不再包含于标准光斑贴变应原中。随着遮光剂的应用越来越普遍，对氨基苯甲酸、羟苯甲酮等紫外线吸收剂引起的光接触性皮炎逐渐增多，如今许多国家标准光斑贴变应原系列已经主要由各种遮光成分组成。我国目前尚无适合本国特色的标准光斑贴变应原，尽快建立我们自己的标准变应原系列已迫在眉睫。在未能建立我们自己的标准变应原系列前，可考虑选择ICDRG推荐系列，该系列包含了大多数常见光敏感物质。

在不同国家进行的多项研究显示，香料是慢性光化性皮炎患者常见的致敏物，以芳香混合物和/或秘鲁香脂居首位。我国学者开展的光斑贴以及斑贴试验中，阳性变应原出现频率依次为芳香混合物、秘鲁香脂、对苯二胺、氯化钴和硫酸镍，与国外研究结果类似。芳香混合物和秘鲁香脂主要存在于化妆品或者调味品中，是日常生活经常接触到的变应原。因此，至少在部分患者需考虑反复接触含香料的物质进而发病的可能性。值得注意的是，患者多为农民、老年男性，较少通过化妆品接触香料的可能。20世纪40年代，Bonnevie等首次发现，秘鲁香脂和芳香混合物斑贴试验阳性，提示食用含香脂的食物或调料可能会诱发系统性接触性皮炎。此后在欧美等国家进行的许多相关研究进一步证实了这一观点，同时人们发现严格限制香脂饮食可使接触性皮炎明显改善。因此，对斑贴尤其是光斑贴试验中秘鲁香脂和芳香混合物呈阳性反应的患者，如避免直接接触含香料的生活用品不能改善症状时，应考虑限制香脂饮食。Tamara等调查显示，最常见的含香脂食物过敏原为番茄（33%）、柑橘（30%）、香草（23%）、可乐/苏打（17%）和巧克力（17%），可作为参考。

除香料外，光斑贴试验显示盐酸异丙嗪阳性率较高，属吩噻嗪类化合物，可发生交叉反应，主要作为药物广泛应用于临床。有研究显示，在其生产、制剂加工以及使用过程中均可诱发职业性皮炎，包括光毒性、光变态反应和一般的接触性皮炎3种类型，后者的发生率明显低于前两者。并有少数光变态反应性皮炎的患者演变成“持久性光反应”。吩噻嗪类化合物可作为杀虫剂用于农业除虫，与异丙嗪存在交叉反应，包括光变态反应皮炎。因此，对盐酸异丙嗪呈阳性反应的患者也应注意避免接触各种杀虫剂。

总之，在临床工作中，应详尽询问病史，强化积极寻找（光）接触性过敏原的意识，条件允许时应常规进行斑贴和光斑贴试验以明确致敏原。告诫患者避免接触和服用各种含有光敏物的食品和药物。严重患者有时需调动工作和生活环境后才能得到控制。

3.防光过程中存在的问题

避光是控制病情急性发作和延长缓解期的首选治疗方案，应用防光剂则是其中最有效的手段之一。然而，当前临床上患者多数并不了解如何合理避光，对如何选用恰当的防光剂更是知之甚少，医师也易忽略该类知识点的宣教。

（1）如何合理避光：

告知患者避免强烈日晒至关重要。紫外线，尤其是UVB通常在正午最强，患者应尽量避免在这段时间外出，外出应使用宽檐帽、遮阳伞、长袖衣裤和手套。云层仅能减少10%~15%的紫外线辐射量，故阴天也不能例外。严重患者或呈急性发作者往往对室内光线和照明用日光灯均敏感，需要让患者待在只使用普通白炽灯的小室中。对UVA敏感的患者，天气晴热的早晨和夏季午后应限制外出；如果对UVA敏感性很高，可以考虑将房间玻璃和挡风玻璃改为特制玻璃以遮挡UVA；UVA照射量常年无明显改变，因此四季都需避免日光照射。

（2）如何选择恰当的防光剂：

研究发现，大多数慢性光化性皮炎患者常对UVA和UVB敏感性同时增强，部分患者还可表现为单一的UVA敏感性增强，因此除防晒指数（sun protection factor，SPF）外，是否具有UVA防护能力以及相应的防护系数高低是选择CAD患者防光剂的重要指标。

临床可根据患者的UVB-MED、UVA-MED，以及实际需要选择不同的防光产品。SPF值可用于评估防光剂对UVB的防护能力，长波紫外线防护指数（protection factor of UVA，PFA）可用于评估防光剂对UVA的防护能力。防光剂对UVA防护能力标注如下：2≤PFA<4，PA+；4≤PFA<8，PA=++；PFA≥8，PA+++。如患者UVB-MED为4mJ/cm²，防光剂SPF为20，则其应用防光剂后的实际UVB-MED为80mJ/cm²，已经达到UVBMED的正常范围，可以满足日常生活基本需要。如患者UVA-MED为10J/cm²，防光剂PA=++，则其应用防光剂后的实际UVA-MED为：40J/cm²≤UVA-MED<80J/cm²，已经达到UVA-MED的正常范围，可以满足日常生活的基本需要。如患者户外停留时间较长，则需使用SPF 30以上及PA+++的产品。在临床中常建议患者准备不同SPF的防光产品，根据具体情况选择使用。

综上所述，对于无条件接受光试验的患者，外用遮光剂应选用遮光谱较宽、无刺激、无敏感性的遮光剂。有条件者，可依据光试验结果选用相应防光剂。

（3）防光剂使用中存在的问题

1）高SPF值给消费者带来的误导：

近年来，市面销售的防光剂产品SPF值越来越高，出现了一部分具有超强防护效果的产品。但实际上，SPF值超过30的产品只具备商业竞争意义，缺乏实际使用根据和价值。高SPF防光剂的竞争不但提高了成本和费用，而且由于其使用了大量的紫外线吸收剂和散射剂，故可能会给消费者的使用带来不适感和不安全性。商家对高SPF防光剂的夸大宣扬，导致消费者认为SPF值越高越好，不分场合地全部选用这类产品，其结果是导致接触性皮炎的发生率明显上升，同时造成了极大的浪费。此外，高SPF防光剂的夸大宣扬使消费者认为其是万能的，能够阻挡日光中所有的紫外线，从而大大延长了日光中的活动时间，该行为直接导致使用者接受过度UVA辐射，结果可能增加皮肤癌的发生率。因此，选择产品时应视实际情况而定，不能过度强调使用高SPF产品。

2）使用剂量不足：

不少使用者误认为只要使用防光剂就可以起到防光作用，其实不然，防光的效果与防光剂的实际涂抹量密切相关。某研究评估了防光剂的使用总量、防光剂在皮肤的分布、防光剂吸收UVA的功能这3项因素对防光剂防晒效果的影响。结果发现，在防光剂未能达到较好的紫外线防护功能的因素中，75%是由于防光剂使用的剂量不足，25%是由于使用的方法及防光剂本身防护UVA功能不足。防光剂测定方法中规定的涂抹量是2mg/cm²，而有研究调查使用者在实际应用中，当用足量（2mg/cm²）时常有不适感，故实际使用防光剂的量仅为0.5mg/cm²，即人们使用防光剂的量远低于预实验中的用量，所以得到的光防护作用往往达不到说明书中的防晒系数值。有学者通过实验证实，当防光剂的涂抹量减半时，其SPF亦下降50%~60%，可见，同一SPF值防光剂效果还取决于其实际涂抹量。

3）使用频率不足：

影响防光剂紫外线防护作用的另一个重要因素是如何重复合理使用防光剂。不同防光剂的耐水性有所不同。有人曾经对3种高SPF值防光剂的耐水性进行实验，结果水浴80分钟后的SPF值均比水浴前下降了15%左右。此外，出汗等因素也可影响防光剂的防光效果。因此，按时按需重复使用防光剂非常重要，而大多数消费者在实际应用中却忽略了这一点。同样，化学吸光剂在一定的时间内其效能逐渐下降，因此，在平时使用防光剂后多主张每2小时补用1次。

慢性光化性皮炎患者的复发问题一直困扰着医师及患者。临床上，应详细询问患者的可疑光接触过敏史。对于难以提供明确接触过敏史的患者，建议进行光斑贴试验，积极寻找光变应原并予以避免。此外，应加强对患者进行合理避光及合理选用防光剂的宣教。无条件开展光敏试验时，可建议选用同时防护UVA和UVB的广谱防光剂。有条件接受光敏试验者，可根据UVA-MED及UVB-MED选用恰当防护指数的防光剂。