重症肝炎分为急性、亚急性及慢性重型肝炎3种。病理表现主要为肝细胞大量坏死使肝脏萎缩，肝表面皱缩、塌陷，肝内可有粗大结节等。

重症肝炎是由肝细胞广泛坏死或肝功能急剧严重损害所引起的临床综合征，是肝脏疾病重型化的后果。

病原学包括嗜肝病毒如甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型（HGV）等均可引起SH。疱疹病毒科病毒如单纯疱疹病毒1型（HSV‐1）、单纯疱疹病毒2型（HSV‐2）、人巨细胞病毒（HCMV）、水痘‐带状疱疹病毒（VZV）和EB病毒、人类疱疹病毒6型（HHV‐6）和7型，除HHV‐7外，其他6种疱疹病毒科病毒均偶有与SH有关的报道。HBV是全球范围内SH的主要病原体，暴发性乙型病毒性肝炎（SH‐B）占SH的70%左右。除了病毒之外，某些药物如对乙酰氨基酚、氟烷、抗抑郁药、抗甲状腺药及抗结核药和毒素也可引起SH。Reye’s综合征及急性妊娠脂肪肝，可由微血管性肝脂肪变性而至SH。较少见的原因还有中暑、肝切除过多、慢性自身免疫性疾病等。

多数学者认为重症肝炎（病毒性）之肝细胞坏死的发生机制不是病毒复制，而是强烈的细胞免疫反应。一类是迟发型超敏反应，效应细胞为CD4＋细胞，释放多种淋巴因子诱导炎症反应损伤肝细胞；一类是T细胞毒效应，效应细胞为CD8＋细胞中的细胞毒性T细胞（Tc）。通过细胞浆颗粒释放穿孔素和淋巴因子损伤肝细胞。体液免疫、内毒素、细胞因子等对肝损伤均起重要着作用。通常，急性肝炎的黄疸是胆红素排泄障碍，重症肝炎则是胆红素的结合障碍。

1.超声表现

肝切面形态失常，体积明显缩小，肝表面有粗大的结节状隆起。肝内回声粗而不均匀，可见斑片状、条状回声；慢性重症肝炎可见较多的等回声结节。肝内管道移位、变形。胆囊壁水肿增厚。

2.CT及MRI表现

急性病毒性肝炎的CT及MRI表现多样，包括CT平扫肝实质密度减低，MRI平扫T2WI肝实质信号均匀增高；增强扫描肝实质内小斑片状强化及“反转”强化，门静脉周围“晕环征”或“轨道征”，胆囊壁增厚水肿，腹腔淋巴结增大，腹腔积液。部分影像表现具有普遍性，部分为特异性表现。CT及MRI平扫异常影像改变的病理机制主要为肝细胞水肿、变性及肝内胆汁淤积，药物性肝损伤亦可出现，主要与脂肪肝进行鉴别。

1.支持治疗

（1）一般措施：重症肝炎患者应在监护病房（ICU）内抢救，密切观察生命功能，早期发现并发症，及时处置。应该严格消毒隔离，防止交叉感染。

（2）饮食、营养：每日热量105～147kJ／kg，高糖、高维生素是肝病常规饮食。重症肝炎在肝昏迷时应鼻饲补充热量。鼻饲无蛋白饮食，为米汤、葡萄糖粉、鲜橘汁，每次150～200ml，每日6～8次，苏醒后改为半流食，两周后加食蛋白。肝昏迷时，严格限制蛋白摄入，每日低于20g，清醒后逐渐增加，按每日1.5～2.0g／kg，即成人每日需要100～120g。静脉滴注糖液要注意时间分配，防止夜间和清晨低血糖。为了满足能量供给，静脉滴入脂肪乳是重要的。

（3）保持水电解质平衡：为防止肺水肿、脑水肿及左心衰，每日进液量限制在1500ml左右，出现肝肾综合征时，进液量控制在800ml／天以下。要注意补充高张钠会引起脑水肿，但血钠不应低于125mmol／L，如尿量正常，每日补氯化钾2～3g。

2.抗病毒治疗

鉴于HBV所致的重型肝炎患者有不同程度的病毒复制，可根据病情进行抗病毒治疗。干扰素α因其不良反应明显，且可加重部分重型肝炎患者病情，已不主张使用。近来临床选用拉米呋啶、膦甲酸钠（商品名可耐）治疗重型肝炎。

3.免疫调节治疗

（1）免疫增强剂：包括胸腺素（肽）、转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑、IL‐2、LAK细胞等。近年较为重视的有胸腺素α1（商品名日达仙），有报道该制剂能降低多种炎症介质水平，提高IL‐4、CD4＋细胞水平，有利于纠正重型肝炎病人的免疫功能低下。用法是1.6mg／次，皮下注射，每周3次，连用2周后改为每周2次，共用12周为1疗程。因其价格较高，国内多用胸腺素，40～100mg／日静滴。

（2）免疫抑制剂：临床上使用较多的是肾上腺皮质激素，目前主要用于急性及亚急性重型肝炎发病早期，病情进展迅速，脑水肿明显，一般对症支持治疗难以控制其发展，而尚未出现腹水、感染及大出血等并发症者。可予地塞米松10～20mg／日，连用3～5日以顿挫其来势凶猛的临床表现。慢性重型肝炎病程中晚期随同血制品时少量使用，每次2mg，每周2～3次。

4.保肝护肝治疗

可酌情选用甘利欣、强力宁、古拉丁、门冬氨酸钾镁及苦黄注射液、茵枝黄注射液等，详见药物等章节。其中促进肝细胞生长作用的治法及药物如下：

（1）高血糖素—胰岛素：实验证实高血糖素—胰岛素疗法能有效地促进肝细胞DNA合成，其机制可能为高血糖素作用于肝细胞膜上的腺苷酸环化酶，使其活性增加，进而激活环磷腺苷（cAMP）依赖性蛋白激酶，解除核内某些组蛋白对DNA的阻碍作用，促进蛋白质合成过程中的DNA转录过程，有利于肝细胞的再生。另有研究认为高血糖素—胰岛素是通过产生腐胺影响肝细胞再生。多数学者认为应用高血糖素—胰岛素疗法最好选择急性重症肝炎、早期肝昏迷者，凝血酶原活动度尚在0.25～0.45者为治疗对象，即强调早期应用是确保疗效的关键。

（2）前列腺素1（PGE1）：肝细胞膜上有PGE1受体，可与PGE1结合，PGE1可通过降低肝细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度而减少肝糖原分解及肝细胞分解代谢；PGE1有减少炎性介质释放的作用；PGE1有强的血管扩张作用，改善血循环从而促进肝细胞再生及保护肝细胞；PGE1可改善微循环、抑制血小板凝集而防治弥散性血管内凝血（DIC）及出血；PGE1对肾素—血管紧张素—醛固酮系统有拮抗作用，从而起到利钠利尿的作用。用法：PCE1100～200μg／日加入10%葡萄糖注射液250ml缓慢静滴。此外，目前市场上还有脂质体包裹的PCE1制剂，商品名凯时。以脂质体包裹后成为缓释剂型，明显减轻了普通剂型静滴后血管扩张引起的头痛等不良反应。用法：凯时10～20μg／日，以10%葡萄糖注射液10ml稀释后缓慢静脉推注。时间不少于5分钟，14天为1疗程。

（3）肝细胞生长因子：目前临床上应用最多是p‐HGF。它为一组具较强生物学活性的小分子多肽，具有抑制急性肝坏死时产生肿瘤坏死因子、减轻或阻断肝细胞的坏死作用；同时促进DNA合成，使肝细胞再生和修复；减少细胞膜脂质过氧化，稳定细胞膜，减轻肝细胞损伤。全国先后召开5次p‐HGF研讨会，比较一致的共识为：在当前重症肝炎无特效治疗的情况下，p‐HGF作为综合治疗的一部分，临床实践证实它可提高重症肝炎的存活率，p‐HGF每日用量为100～200mg静滴，1个月为1疗程。

5.补充血制品

新鲜血浆含有调理素及补体，可增强对细菌感染的抵抗力，缓解内毒素血症，促进肝细胞再生，补充消耗部分，补给血浆及人体白蛋白，有助于纠正低蛋白血症，新鲜血浆中有各种凝血因子，有利于防治出血。每日或隔日补充1次，每次200ml，病情好转后改为每周1～2次。

6.控制感染

重型肝炎继发感染率很高，出现以下情况时提示可能存在感染：①不明原因的血压及全身血管阻力下降；②不明原因的尿量减少而心血管充盈压正常；③肝性脑病恶化而无相应ICP升高；④严重酸中毒；⑤合并弥散性血管内凝血。这些均抗生素的指征。有些学者甚至主张全身预防性使用抗生素。

（1）肠道内细菌感染的治疗：口服新霉素、小檗碱、阿莫西林等。也可口服乳酸杆菌制剂、乳果糖，抑制肠道致病菌的繁殖。

（2）肠道外细菌感染的治疗：选用有效的广谱抗生素，临床常用头孢菌素（头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶）等，或用新型喹诺酮类药物如环丙沙星、氧氟沙星等。

（3）厌氧菌的治疗：常用甲硝唑、替硝唑等可口服或静脉滴注。

（4）真菌感染的治疗：常用酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等有广谱的抗真菌作用，对深部真菌感染有效，但有肝肾损害等副作用，使用时应特别谨慎。

7.防治出血

（1）输血及补充凝血物质：输入新鲜全血、新鲜血浆或凝血酶原复合物，输血量根据出血量补充。

（2）制酸剂：为防治消化道出血，病人入院后立即使用质子泵抑制剂，使胃酸分泌持续下降，如用奥美拉唑，每天20～40mg，口服或静滴。

（3）肝素疗法：出现弥散性血管内凝血时，应及时使用肝素，首次用量为3000～4000u静脉滴注，以后每小时1000～2000u静滴，用药前应给予新鲜血浆或AT‐Ⅲ浓缩剂，以提高疗效。

8.肝性脑病的防治

（1）祛除诱因：如损肝性药物、超量饮食蛋白、利尿剂、感染、出血、缺氧、便秘等。

（2）使用抗生素：抑制肠道细菌繁殖，减少氨的产生与吸收，用喹诺酮类药物如氧氟沙星等。rifaximi（利福平衍生物）多中心随机双盲对照研究治疗轻、中度肝性脑病，治疗7日，门‐体肝性脑病指数明显改善，疗效与剂量呈正比，提出1200mg／日作为Ⅰ～Ⅲ度肝性脑病的辅助治疗方案。

（3）减少内毒素的产生：口服乳果糖等寡糖类促进肠道有益菌群物质，补充有益菌活制剂，包括双歧杆菌、乳酸杆菌、肠链球菌等，使肠道变为酸性，两类物质具有互补作用，能改善宿主肠道微生物平衡，减少内毒素的产生与吸收。

（4）选择脱氨药物：传统的脱氨药物如谷氨酸盐只能暂时降低血氨，不能改善脑组织内氨浓度，且可致代谢性碱中毒，使用后会诱发肝性脑病。现在主张以支链氨基酸为主治疗，对减轻芳香族氨基酸，增加支／芳比值以及纠正血氨基酸谱紊乱有益。常用的有六合氨基酸、肝安注射液、支链氨基酸注射液等，用法：每日静滴250～500ml。

（5）促进苏醒：促进肝性脑病的苏醒有了新的治疗药物。如纳洛酮0.4～0.8mg加10%葡萄糖注射液250ml静注1～2次／日；可加至1.2mg，1次／日。

9.防治脑水肿

（1）限制补液量：遇有脑水肿时，要限制液体入量，保持相对负平衡，成人入量限制在1500～2000ml，或少于前1日尿量500～1000ml。

（2）使用脱水剂：当肾功能良好时，可反复输注甘露醇，每次1～2g／kg体重，每4～6小时1次，20～30分钟内静脉推注结束，在两次之间加用50%葡萄糖注射液、人血白蛋白、速尿等，以提高脱水效果。

10.人工肝疗法

人工肝疗法在诊断为重型肝炎或有重型肝炎趋势时，即使用血浆交换疗法、血液透析、药用炭血液灌流、生物人工肝等。此法既是治疗重型肝炎的重要措施，也是为肝移植创造机会。

11.肝移植