英文名称 ：obstructive jaundice

中文别名 ：胆汁淤滞性黄疸

梗阻性黄疸是由于各种良、恶性肿瘤入侵或压迫肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管、肝总管或胆总管，或者胆管远端结石梗阻及炎性狭窄引起的胆汁排出障碍所诱发的黄疸，是常见的一种临床表现。

梗阻性黄疸分为4型：

①Ⅰ型：完全梗阻型，常见于胰腺癌、壶腹周围癌、胆管癌及结石嵌顿、手术损伤等。

②Ⅱ型：间歇性梗阻型，常见于结石及壶腹周围肿瘤。

③Ⅲ型：慢性不完全梗阻型，常见于胆肠吻合口狭窄或慢性胰腺炎。

④Ⅳ型：一侧肝管梗阻型，常见于损伤和胆结石。

梗阻性黄疸的本质是胆汁排出受阻后胆红素吸收入血，从而发生肝细胞损伤、凝血功能障碍、免疫功能障碍、肠道屏障损害及内毒素血症（endotoxemia，ETM）等一系列病理生理改变，如缺乏及时救治，患者往往发生机体迅速衰竭，最终丧失生存机会。

1.肝细胞损伤

主要为胆汁酸、胆红素对肝细胞的细胞毒作用。另外，梗阻性黄疸常伴有内毒素血症，内毒素可通过大量激活炎性细胞释放细胞因子，使肝细胞大量坏死，引起肝脏损伤。

2.凝血功能障碍

梗阻型黄疸时胆盐不能排入肠道，可引起脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K等吸收障碍，尤其导致维生素K缺乏，使肝脏不能合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等出现肝脏凝血因子合成障碍。

3.免疫功能障碍

梗阻性黄疸时，由于高胆汁酸血症、高胆红素血症及内毒素血症等，可造成细胞免疫功能障碍及体液免疫功能障碍。

4.肠道屏障损害

生理状态下肠黏膜只选择性允许机体需要的营养物质通过，同时阻止有害物质，包括微生物、有害抗原、促炎因子等通过肠壁侵入血液循环，称为肠道的屏障功能。

梗阻性黄疸时导致胆汁排出受阻，入肠胆汁减少，而肠道内缺乏胆汁导致肠黏膜屏障破坏，肠道通透性增加，肠内细菌及其产物通过肠壁进入血引起菌群移位，从而临床上出现内毒素血症，严重影响患者的预后。

5.内毒素血症

梗阻性黄疸发生后由于肠道黏膜屏障破坏，大量内毒素入血造成内毒素血症，可对人体造成一系列损害，严重者可发生内毒素性休克、肝肾衰竭及多器官功能障碍综合征（MODS）。内毒素血症是梗阻性黄疸患者术后死亡率增高的原因之一。

1.实验室检查

（1）肝功能

血清胆红素，包括结合胆红素及非结合胆红素均升高，但以结合胆红素升高为主；同时有碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、转氨酶不同程度的增高。

（2）CA19-9（糖类抗原19-9）

以CA19-9>37U/ml为参考值，梗阻性黄疸时CA19-9可明显升高。良性疾病导致的梗阻性黄疸也可出现CA19-9异常增高，梗阻解除后良性疾病CA19-9可与胆红素水平平行性下降，如梗阻解除后CA19-9仍持续性增高，诊断恶性肿瘤可能性较大。

（3）CEA（癌胚抗原）

恶性梗阻性黄疸是CEA常增高，CEA水平与肿瘤大小和扩散范围有关，动态观察CEA可判断恶性梗阻性黄疸的预后。

（4）IGF（胰岛素样生长因子）

是胰岛素源同类肽类，为分子量7kD的单链多肽。在恶性梗阻性黄疸时明显升高，IGF对良、恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断具有一定意义。

2.影像学检查

现代影像技术的发展显著提高了对梗阻性黄疸的诊断与定位。当前常用的检查有彩色B超、CT、MRI、MRCP、PTC、ERCP、超声内镜等。

（1）超声

B超是最广泛的检查，由于其普及、无创、可重复、成本低等特点，多年来一直是黄疸病人的首选筛查方法。可显示肝内外胆管及胰管扩张、病变部位胆管中断或狭窄、胆囊增大或萎缩，其发现胆管扩张的敏感性可达96.5%，在判断梗阻部位的定位准确率可达95%。彩色多普勒超声通过观察病变部位的血供情况能为病变性质判断提供帮助，但由于受上腹部胃肠积气的影响，对显示胆总管胰腺段及胰头的病变常有困难，其结果准确性及敏感性因检查者经验不同而有差异。

（2）CT

CT显示肝内外胆管扩张的敏感性为98.1%，对梗阻性黄疸的定性和定位诊断的准确率达80%~97%，能清楚显示胆管结石、胆管扩张的形状和程度，对胆管内高密度结石的诊断准确性较高，对低密度结石的显示明显受限；对肝脏、胰头及胆囊壁的占位性病变诊断准确率优于B超。CT的主要表现为：①肝内胆管（或部分）扩张；②胆管树形结构中断；③中断部位占位性病变；④增强扫描时占位病变处出现不同程度强化。对于胰头癌，CT有定位和定性诊断的参考价值，可判定梗阻部位是否在胆总管胰头段内。另外，CT可直接显示胆管外肿瘤浸润或淋巴结转移情况，及胰管扩张、胰外组织转移侵犯的情况。并可在CT引导下进行经皮穿刺活检。

（3）磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管成像（MRCP）

MRI能够准确显示胆道扩张程度及梗阻的部位，能同时显示胆管情况及胆管周围实质脏器情况，但单纯MRI检查难以做薄层扫描，显示效果并不优于增强CT。

MRCP是不需要造影剂而通过间接成像的方法获得胆道及胰管的三维图像，它能获得类似ERCP和PTC一样完整、直观的胰胆管系统的三维图像，能显示胰胆管梗阻的部位、扩张程度，具有无创性、多角度成像、定位准确、无并发症等优点，MRCP结合MRI可以分辨出胆管中的肿瘤信号，清楚地显示肿瘤部位、大小及浸润范围，冠状面扫描可显示胆总管的缩窄形成，也可显示增大的胰腺、胰头部信号不均，并能同时显示梗阻上下两端胆道情况。因此，对于梗阻性黄疸患者，影像学检查可首选此法。

通过对梗阻部位管腔形态改变的显示，可初步鉴别良、恶性胆管梗阻和明确梗阻的病因。良性病变多表现为梗阻水平以上胆管轻中度扩张、管壁柔和，狭窄段胆管均匀对称，管腔移行性逐渐变窄，呈现典型的鸟嘴样改变。若受累段胆管重度或不均匀扩张，管壁僵硬、凹凸不平，狭窄处管腔呈现突然截断及胰头部双管截断征等，常提示恶性病变。

（4）经皮穿刺肝胆道成像（PTC）

属有创性检查，可显示梗阻上方肝内、外胆管扩张的情况，可以了解胆管树（连同胰管）的全貌和病变侵犯范围，对判断梗阻部位、胆管扩张程度具有重要价值，在行PTC的同时行胆管内置管引流（PTCD）可减轻黄疸及防止胆瘘，但因其有创，术后可有胆瘘、肝脏损伤及出血等并发症，故PTC的临床应用正在逐渐减少，单纯用于诊断有被CT及MRCP等取代的趋势。当前PTC的意义是作为介入治疗的基础步骤而应用于临床，另外PTC下胆道活检（PTCB）可获得病理学诊断。

（5）经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）

也属于有创性检查，是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。与PTC比较，ERCP的优点是对胆总管末端的观察不受近端结石或肿瘤造成梗阻的影响，经十二指肠内镜可同时观察壶腹部乳头病变，可同时行胰管造影，内镜下还可同时Oddi括约肌测压，另外ERCP还可行活组织检查及取胰液、胆汁行细胞学、生化学和酶学检查。近年来，在ERCP基础上开展了胆管镜、胰管镜及管腔内超声（IDUS），均系利用ERCP技术将微探头或纤细内镜插入胆管及胰管进行探查，直接观察管壁形态及鉴别狭窄的性质。但此种检查有创，可引起急性胰腺炎、胆道感染、消化道出血、肠穿孔、败血症等并发症。近年来，单纯ERCP应用于诊断已较少应用，临床上行ERCP检查的同时可行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、通过ERCP放置鼻胆引流管（ENBD）行胆汁引流、放置胆管支架引流术、胆总管结石取石术等。

（6）超声内镜检查术（EUS）

EUS是内镜与超声技术的创造性结合。由于它在最接近病变的部位进行检查，大大提高了超声检查的灵敏度和特异性。EUS可避免开腹和肠腔气体的干扰。当超声检查显示肝内外胆管扩张或合并胰管扩张，但又找不到病灶时，可选择超声内镜检查，其检出率可达90%。当内镜进入十二指肠球部以后，由于探头邻近胆囊、胆管及胰腺，故可显示胆胰病变，能准确判断胰周血管与肿瘤的关系及淋巴结的大小，对于外科手术具有重要参考意义。在超声内镜的通道中插入活检针可行内镜超声引导下细针穿刺活检术（endoscopic ultrasound guided fne-needle aspiration，EUS-FNA）。有报道其诊断胰腺癌的敏感性为78.6%，特异性为100%。EUS缺点为它是侵入性检查，且对于诊断远处转移不可靠。

内镜超声引导下胰胆管造影术（endosonography guided cholangiopancreatography，EGCP）是内镜超声引导下细针穿刺技术的一种。在EUS引导下将穿刺针刺入胆管或胰管，抽取少量胆汁或胰液后注入造影剂可获得清晰的胰胆管影像，主要针对MRCP显示胆管病变不清、ERCP插管不成功的情况，通过穿刺造影不仅可以显示胆管结构，还可以实现梗阻性黄疸的内引流治疗。

腔内超声内镜检查（intraductal ultrasound，IDUS）是采用微细超声探头通过十二指肠镜活检孔插到十二指肠乳头开口处及胆总管或胰管内进行管腔内超声内镜检查，也可在导丝的引导下将超声内镜插入到其他需要观察的位置，恶性胆道狭窄在IDUS上表现为管壁的不规则低回声浸润。

1.根治性治疗

以胰十二指肠切除术最常见，是根治胰头癌、十二指肠癌、壶腹癌和远端胆管癌的主要方法，可以提高患者的远期生存率。术中需切除胰头、肝总管以下胆管、胆囊、胃远端、十二指肠和部分空肠，同时清扫肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血管根部的淋巴结，最后行胆、胰、胃肠重建，手术创伤相对较大，容易引起胰液漏、术后出血、倾倒综合征等并发症。MOJ患者术前多有严重的黄疸，其术前减黄的必要性成为近期学者争议的焦点。因术前减黄可导致手术时间延长、出血增加、术后感染率增加等并发症，是否行术前减黄及术前减黄的指征目前尚无统一定论。但目前多数学者认为，术前减黄不应作为术前常规处理措施，但是对较为严重的黄疸（血清总胆红素>340μmol/L）、年龄在65岁以上，一般条件较差者，多数学者认同术前减黄。

2.姑息性治疗

能够实施根治性胰十二指肠切除术的患者仅占7%~20%，多数患者在就诊时已有周围组织（横结肠系膜、肝十二指肠韧带等）严重浸润、腹腔内其他脏器转移或侵犯重要血管等手术禁忌，无法根治性手术，而进行性加重的梗阻性黄疸常导致肝功能严重损伤，严重影响患者生存质量及生存期。因此，对估计生存期超过3个月的无法行根治术的患者仍有必要实施姑息治疗。分为姑息性手术治疗及非手术治疗。

（1）姑息性手术治疗

目前姑息性引流手术方式主要有胆管外引流术、胆管空肠或胆囊空肠吻合术、胆管空肠或十二指肠桥式内引流、术中胆道支架置放等。但外引流术可造成胆汁大量丢失，术后易发生水电解质紊乱及影响消化功能，故应尽量选择符合生理需求的内引流术。

单纯为解决黄疸而行的姑息手术治疗已逐渐被ERCP放置胆道支架内引流或ENBD及PTCD外引流等非手术疗法替代，但恶性梗阻性黄疸根治性手术时有术中发现肿瘤无法切除可能，此时可行姑息性减黄手术治疗；或患者同时存在消化道梗阻，术中除行减黄手术外还需行胃-空肠吻合的短路手术；或恶性梗阻性黄疸需术中放疗，同时可行减黄术。

减黄术以胆管或胆囊空肠Roux-en-Y吻合术最为常用。美国Allen于20世纪40年代首先采用Roux-en-Y空肠吻合术式重建胆道功能，此后该术式被广泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术。胆管空肠Roux-en-Y手术是将空肠切断，远侧上提，与胆总管吻合，近侧与远侧空肠吻合，以达到胆道功能重建。此类手术适合能耐受手术的大多数胆道低位梗阻，因空肠袢移动范围大，能较好地防止肠内容物反流，吻合口无张力，大小不受限制，愈合能力强；近期瘘和远期狭窄的发生率低，一旦发生并发症也比较容易处理，比较符合生理，故该术式仍是目前应用最广泛的胆道功能重建手术。但吻合口狭窄、反流性胆管炎、胆瘘及胆肠吻合口瘘、消化性溃疡出血等并发症仍然存在。对于胆道高位梗阻者，梗阻部位以上余留胆管较短，吻合困难，此类患者应用较为局限。胆囊空肠Roux-en-Y吻合术广泛用于远端胆道梗阻、胆囊充盈、胆囊管及肝总管通畅、一般情况较差的患者。

（2）姑息性非手术治疗

主要包括以ERCP为主的ENBD或胆道支架植入术治疗及PTCD或PTGD治疗，前者需在内镜科或腔镜科进行，后者需在介入科进行。

1）经内镜胆道引流及支架植入术

川井和永井于1975年首先行经内镜鼻胆管引流（endoscopic naso-biliadrainge，ENBD）成功。ENBD通过鼻胆管建立胆汁的体外引流，能简单有效地减轻胆道梗阻，以达到减压减黄及改善肝功能的目的。缺点是单纯的ENBD每天大量胆汁外引流易对消化功能及水电解质平衡等产生不良影响。Soehendra于1980年首次报道了内镜下胆道支架植入（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）缓解恶性胆道梗阻，即在内镜下扩张胆道狭窄段后放置支架，经十二指肠内引流胆汁，更符合生理。内镜治疗具有创伤小、可恢复胆汁的生理引流、恢复快、住院时间短、术后生活质量高等优点，是一般情况很差、难以耐受大的引流手术的恶性梗阻性黄疸患者的有效治疗方式，甚至在某些选择性病例中已逐步作为首选治疗方案。但ERCP手术技术难度较高，有5%~10%的失败率，另外ERCP本身有引起急性胰腺炎、胆道出血、感染等并发症可能，远期并发症主要有支架管堵塞，常需更换支架管或原支架内再次放入塑料或金属支架。

2）经皮肝穿刺胆道引流术（pereutaneoustranshepticcholan-giography and drainage，PTCD）及经皮经肝胆道支架植入术

1974年，由Molnar 和Stocknm创立了PTCD术，成为晚期不能手术切除患者的福音，PTCD可以减低胆管内压力，使肝细胞功能有所恢复；可以使含有大量内毒素的胆汁引流至体外，减轻内毒素血症。PTCD有手术成功率高、可有效缓解梗阻症状、快速降低血清胆红素水平、改善肝功能及不进行鼻胆管引流减轻了患者痛苦等优点，其缺点主要是术后胆汁的大量丢失而造成的水电解质平衡紊乱及胃肠道消化功能障碍。PTCD的主要并发症为胆道出血、胆瘘及管道堵塞。有作者研究经PTCD后在DSA下经PTCD窦道置入胆道金属架，将外引流转化为内引流，此种方法类似生理性胆汁引流，在传统PTCD基础上演进为经皮经肝胆管置管术使梗阻性黄疸治疗走上新的台阶。

3）内镜下射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）

是在B超、X线等影像设备的引导下将电极针插入肿瘤内，射频电流产生局部高温使肿瘤组织发生凝固性坏死，从而达到消灭肿瘤的目的。有报道比较射频消融联合支架置入术较单纯减黄引流术提高了生存期。

4）粒子支架技术

在此之前，碘-125粒子支架治疗食管癌已是临床上相对成熟的技术，并取得了肯定的疗效。有作者受此启发将粒子支架应用于MOJ患者，并进行了相关前瞻性研究，结果提示对进展期胰头癌所致的MOJ具有较好的反应，多数患者的肿瘤进展得到了延缓，支架的通畅率得到了提升，中位生存时间较对照组延长，效果显著。