英文名称 ：carcinoma of colon and rectum

结、直肠癌（carcinoma of colon and rectum）是常见的恶性肿瘤，在欧美等西方国家，结、直肠癌占恶性肿瘤死因的第二位，据2001年中国卫生事业发展情况统计公告，结、直肠癌发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位，死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位。流行病学方面，中国人结、直肠癌与西方人比较有三个特点：①直肠癌比结肠癌发病率高，约（1.5~2）∶1；②齿状线以上5cm以内为下段直肠癌，5~10cm为中段直肠癌，10cm以上为上段直肠癌。我国低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占60%以上，大多数直肠癌可在直肠指诊时触及；③青年人（<30岁）比例较高，约占12%~15%。但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快。

近年来我国结直肠癌的治疗水平明显提高，主要表现在手术切除率、根治切除率、术后生存率的不断提高，以及术后并发症的减少。结直肠癌的外科治疗目标亦从单纯追求“肿瘤根除，挽救生命”变为“根除肿瘤，改善生活”的双重标准。如上所述，我国的直肠癌尤其是低位直肠癌比例较大，这一特点对于实现上述治疗目标增加了困难。腹会阴联合切除术（Miles术）曾经是治疗低位直肠癌的金标准手术，但Miles术后人工肛所带来的不便影响了患者的术后生活质量。因而采取何种治疗手段来增加保肛手术的可能性和成功率，提高患者的术后生活质量成为目前结直肠癌治疗的热点。随着对直肠解剖、直肠癌的生物特性及淋巴转移规律认识的深化、术前诊断、手术技巧和方法的改进以及外科器械的发展，保留肛门手术的应用正逐渐增多。低位前切除保肛术治疗中低位直肠癌疗效满意。Miles术已从“金标准术式”沦为低位直肠癌患者的最后选择，应该说这是近年来直肠癌治疗中最重要的发展。结肠癌根治性切除术后总的五年生存率在60%~80%之间，直肠癌在50%~70%之间。Dukes A期患者根治性切除术后的五年生存率可达90%以上。而D期患者转移灶能够完整切除或得到根治性治疗者，可获得20%~30%的五年生存率，远处转移灶未得到根治性治疗，而仅仅采用辅助性放化疗的，五年生存率小于5%。

结、直肠癌的发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关：

1.饮食与致癌物质

结、直肠癌发病率高的国家，其人均动物蛋白质、动物脂肪的消费量大，二者呈正相关。高脂、高蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多；动物实验已表明甲基胆蒽可诱发结、直肠癌。饮食纤维与结、直肠癌的发病率也有密切关系。结、直肠癌高发区人的每天平均粪便重量比低发区轻。饮食纤维中的戊糖具有很强的吸水能力，所以高纤维饮食的摄入可增加粪便的体积重量，使得粪便通过肠道速度加快，减少肠道中有害物质的形成及活性，缩短致癌物质与肠黏膜的接触时间。动物实验表明，二甲基肼可以诱发大鼠的结、直肠癌。肉类、鱼类食物高温烹调产生的热解物中含有多种能诱发大鼠结、直肠癌的诱变剂和致癌物质。流行病学研究发现，人群钙和维生素D摄入量与结、直肠癌发病存在负相关。

2.结、直肠的慢性炎症

如溃疡性结肠炎、血吸虫病使肠黏膜反复破坏和修复而癌变。

3.遗传因素

日本、中国人移居美国和欧洲后，结、直肠癌发病率明显上升，因此可以推测结、直肠癌的发生主要与环境有关。但也有为数不少的结、直肠癌家族被发现。原因可能是抑癌基因突变和遗传不稳定性。

4.癌前病变

如结、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤更为重要。人们已逐渐接受了结、直肠癌并非是在结、直肠黏膜上突然发生的病变的观点，而是通过正常黏膜-腺瘤-癌变这样一种顺序发展的规律。

5.其他

以往曾患结、直肠癌的人群再次患结、直肠癌的风险较正常人高。在女性曾患乳腺癌、卵巢癌和宫颈癌的患者中，发生结、直肠癌的风险亦较正常人高。妇科肿瘤患者接受过放疗者发生结、直肠癌的机会较正常人高2~3倍，且40岁以后逐年上升。

1.大体分型

有隆起型；溃疡型；浸润型；胶样型。其中隆起型较多见于早期阶段的肿瘤，浸润较浅，随着肿瘤体积增大，中央形成深浅不一的溃疡，同时向肠壁深层浸润，遂呈现盘状或局限溃疡型的外观。浸润溃疡型则常为浸润型的后期表现。右半结肠的肿瘤以隆起型及局限溃疡型为多见，而左半结肠癌则以浸润型为多见，且常可导致肠管的环形狭窄。

2.组织学分类

（1）腺癌：

结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、黏液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75%~85%，其次为黏液腺癌，占10%~20%。①管状腺癌：最为常见的组织学类型。癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列。根据其分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌；②乳头状腺癌：癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质；③黏液腺癌：由分泌黏液的癌细胞构成，癌组织内有大量黏液为其特征，恶性程度较高；④印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。

（2）腺鳞癌：

亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中度至低度。腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。

（3）未分化癌：

癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。结直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结直肠癌的组织学特征。

3.组织学Broders分级

按癌细胞分化程度分为四级。Ⅰ级，75%以上癌细胞分化良好，属高分化癌，呈低度恶性；Ⅱ级，25%~75%的癌细胞分化良好，属中度分化癌，呈中度恶性；Ⅲ级，分化良好的癌细胞不到25%，属低分化癌，高度恶性；Ⅳ级，为未分化癌。

1.扩散途径

（1）直接浸润

结、直肠癌向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。结肠癌向纵轴浸润一般局限在5~8cm内，直肠癌向纵轴浸润发生较少。多组大样本临床资料表明：直肠癌标本向远侧肠壁浸润超过2cm的在1%~3%之间。下切缘无癌细胞浸润的前提下，切缘的长短与5年生存率、局部复发无明显相关，说明直肠癌向下的纵向浸润很少，这是目前保肛术的手术适应证适当放宽的病理学依据。对结肠癌一般要求手术切缘距肿瘤边缘10cm以上，而直肠癌根治术时要求切除肿瘤下缘>2cm已足够。大宗病例随访调查也证实，中低位直肠癌患者施行达到根治性切除要求的低位前切除术（Dixon术）和腹会阴联合切除术（Miles术）的五年生存率并无统计学差异。随着近20年来消化道管状缝合器在中国的广泛应用，以及对直肠癌浸润、转移规律的进一步研究，导致了直肠癌低位前切除术应用的增加，使得直肠癌低位前切除手术率从20世纪80年代的50%逐步上升到目前的80%以上。约有半数左右的中低位直肠癌按原标准需行Miles手术者得以行Dixon手术，保留了原位肛门，改善了生活质量，这是近20年来直肠癌外科治疗方面患者最受益的进展。肿瘤的水平环形浸润一般较慢，浸润肠壁1/4周径约需6个月，浸润肠壁一圈约需1.5~2年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如肝、肾、子宫、膀胱等。下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊、阴道、输尿管等。

（2）淋巴转移

为主要转移途径。引流结肠的淋巴结分为四组：①结肠上淋巴结，位于肠壁，常沿肠脂垂分布；②结肠旁淋巴结，沿边缘血管弓和从弓上发出的短直终末血管排列；③中间淋巴结，分布于边缘血管弓和结肠血管根部之间；④中央淋巴结，位于肠系膜上、下动脉根部的周围，前者汇合升结肠、横结肠的淋巴引流，后者汇合降结肠、乙状结肠的淋巴引流，再引至腹主动脉周围的腹腔淋巴结。通常淋巴转移呈逐级扩散。

直肠的淋巴引流有三个方向，①向上引流：由直肠肠上、直肠肠旁淋巴结至系膜内淋巴结，然后沿直肠上动脉旁、肠系膜下动脉旁淋巴结达主动脉旁淋巴结，最后汇入胸导管，这是直肠最主要的淋巴引流途径；②向侧方引流：为沿直肠侧韧带中淋巴结至髂内淋巴结和闭孔淋巴结；③向下引流：穿过盆底肛提肌和坐骨肛门窝淋巴结引流至腹股沟淋巴结和髂外淋巴结。腹膜返折以上的直肠癌主要向上方转移，极少发生逆行性转移，除非向上方引流的淋巴结发生癌转移且流出道受阻时，才会发生向侧方和下方的转移。腹膜返折以下的直肠癌的淋巴引流主方向仍然是向上方引流，但可以同时有侧方的转移。齿状线周围的肿瘤才可能出现三个方向的转移，因此理论上讲，齿状线周围的癌（非原位癌）才是腹会阴联合切除术的绝对适应证。

（3）血行转移

可以通过淋巴转移经胸导管入血播散，也可以直接侵犯血管引起转移，多数情况下肿瘤侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可转移至肺、骨和脑等。结、直肠癌手术时约有10%~20%的病例已发生肝转移。结、直肠癌致结肠梗阻和手术时的挤压，易造成血行转移。

（4）种植转移

腹腔内播散，最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁腹膜的散在砂粒状结节，亦可融合成团块，继而全腹腔播散。在卵巢种植生长的继发性肿瘤，称Krukenberg肿瘤。腹腔内种植播散后产生腹水。结、直肠癌如出现血性腹水多为腹腔内播散转移。直肠癌种植转移的机会较少，种植转移是肿瘤浸润穿透肠壁浆膜层后癌细胞脱落而造成。由于直肠相对固定、游动性小，所以肿瘤穿透肠壁全层后多发生与邻近脏器的直接浸润。切口种植、吻合口种植、会阴部复发亦属种植转移的一个类型。

（5）前哨淋巴结

1977年Cabana用淋巴管造影证实引流原发肿瘤的第一个淋巴结，是最可能发生肿瘤转移的淋巴结，称为前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）。结、直肠癌SLN的测定以及就此开展的微阵列分析为术中、术后提供了一种有效的超分期方法，方法可采用术中或术后切除标本30分钟内在结直肠癌标本的4个象限的黏膜下注射亚甲蓝，然后在肠系膜内辨认蓝色淋巴管并追踪至蓝染的SLN。在结直肠癌根治性切除术时，因淋巴清除是按淋巴引流的区域规范化清扫的，故前哨淋巴结在结直肠癌手术中的意义值得探讨。

2.直肠癌的局部复发

直肠癌的局部复发包括吻合口的复发和手术产生的种植、残留而复发。吻合口的复发多为切除肠段不够，残留癌组织而引起，也有资料表明，直肠癌手术过程中挤压脱落的癌细胞在吻合时种植于吻合口而致复发，吻合前大量蒸馏水或碘附液冲洗远端肠腔应有益处。盆腔内的复发与手术时的种植或转移淋巴结的残留有关。Heald于1982年提出全直肠系膜切除是指完整切除盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。大部分直肠癌局部侵犯和淋巴转移都局限在直肠系膜内，残存的直肠系膜是直肠癌术后局部复发的重要原因。盆腔内复发常引起剧烈、难以耐受的疼痛，生活质量极差，为了减轻患者死亡之前的痛楚，应尽量争取姑息性切除。虽然不能延长生命并增加了医疗费用，但生活质量得到一定程度的改善。

结直肠癌的病理分期是判断患者预后的重要指标，准确的分期对患者的治疗选择、术后随访计划的制订和临床研究的开展都十分关键。为此，分期方法必须简便而科学。至今已有许多不同的结直肠癌分期标准，与其他胃肠道肿瘤一样，结直肠癌分期以Dukes分期和TNM分期系统最为常用，但因各自存在的缺点，目前仍未建立一个国际统一的结直肠癌分期标准，以使得各个学科的临床专家都能够理解并掌握。自1987年美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和国际抗癌联盟（International Union Against Cancer，UICC）推出结直肠癌TNM分期系统以来，经过不断修改，至2002年已提出结直肠癌第6版TNM分期系统。该分期系统一直被美国病理学家学院、皇家病理学院、美国外科学院癌症委员会和美国国立癌症研究所所推荐。同时也广泛地被各个国家和地区的研究者以及全球各地的肿瘤登记机构所采纳。该系统有三个明显优于其他分期系统的特点：首先，由专家根据最新的研究数据归纳总结并且在不断更新；其次，有完备的系统使用说明和规则解释以保证该分期在全球应用的一致性；第三，该系统是多学科合作的结果，系统包括了各种现代的分期评估技术。该TNM分期较Dukes分期更准确详细地反映临床和病理情况，并强调肿瘤局部浸润深度、淋巴结转移的数量和部位以及是否有远处转移。最近O’Connell等对美国NIH-NCI监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库中119 363例结肠癌患者的生存率进行了比较，发现第6版结直肠癌TNM分期系统可以对患者预后进行更准确的评估。同时发现Ⅲa期患者的生存率反而高于Ⅱb期患者，可能与临床治疗策略不同（Ⅲa期患者接受辅助化疗而Ⅱb期患者通常没有）相关，从而提出“Ⅱ期结肠癌患者是否也应接受辅助化疗”这个有争议的问题。由于该分期较复杂，临床应用不如Dukes分期普遍。在此我们详细介绍第6版结直肠癌TNM分期系统。

（1）有人通过前哨淋巴结或者常规清扫淋巴结免疫组织化学来检测淋巴结的微小转移，使部分Ⅰ期或Ⅱ期结直肠癌患者肿瘤分期升高。然而，目前尚无明确的证据证明，结直肠癌治疗策略的选择可以根据淋巴结微转移来确定。因此，AJCC和UICC继续推荐阳性淋巴结的评估应通过传统的HE染色方法来确定。此外，第6版分期系统中还为将来可能出现的结直肠癌分子或者遗传分期留下了空间。

（2）息肉切除后的结直肠癌：恶性息肉指肿瘤已经穿透黏膜肌层进入黏膜下层，包括息肉样癌（头部全部为癌细胞占据的息肉）。局限在上皮层或黏膜内的癌并不包括在恶性息肉中，因为这些癌不引起远处转移。恶性息肉作为早期癌（pT₁），常由内镜下行息肉切除。然而，恶性息肉仅予内镜下息肉切除，由肿瘤残留引起局部复发或淋巴结转移的发生率约在10%~20%。因此，息肉切除后的病理评估十分关键。以下情况者需作进一步的处理：①低分化腺癌、印戒细胞癌、小细胞癌或未分化癌；②肿瘤切缘<1mm；③癌细胞浸润薄壁小血管或淋巴管。

（3）T分期问题：原位癌（pTis）一般是指尚未穿透基底膜的恶性上皮性肿瘤。但在结直肠癌，原位癌和浸润癌的概念与其他上皮性肿瘤有着明显差别。在其他上皮性肿瘤，如癌细胞已穿透基底膜进入基质，则意味着癌细胞可能已通过基质内的血管、淋巴管扩散转移。而在结直肠，定义原位癌的界限在黏膜肌层而不是上皮基底膜。因为只要结直肠癌仅浸润黏膜层而不进入黏膜下层，并不会增加发生局部淋巴结转移的风险。结直肠癌通过浆膜或结肠系膜（如盲肠侵及乙状结肠）侵犯邻近组织器官或其他肠段时归为pT₄。但是沿肠管纵轴侵入邻近肠管（如盲肠癌侵入小肠，直肠癌侵入肛管）均不影响pT分期。

（4）N分期问题：结直肠癌的很多淋巴结转移出现在较小（直径≤5mm）的淋巴结，因此，手术标本的仔细检查十分必要。如要确定结直肠癌患者淋巴结阴性，则至少必须检查12~18个淋巴结。AJCC和美国病理学家学院建议在术中至少提供12枚淋巴结。如经仔细检查找到淋巴结仍小于12枚，则应考虑行脂肪清理以增加淋巴结检出，也可肉眼观察阴性或尚难确定的所有淋巴结均行镜下检查。AJCC/UICC认为，任何直径的肠壁外光滑肿瘤结节均可看作为被癌细胞替代的淋巴结。在pN分期时，每个结节均可算做阳性淋巴结。第6版分期系统提出此观点是基于任何大小的肠周肿瘤结节都预示着较短的生存期，且肠周肿瘤还是独立于正规区域淋巴结的预后因素。同时也有证据表明，肠周肿瘤结节的数目与无病生存呈负相关。此外，原发肿瘤的区域淋巴结检查阴性，但受侵犯的邻近器官的区域淋巴结检查阳性，则受侵邻近器官的区域淋巴结也应归入N分期。近年来肿瘤的微转移也越来越受到关注。所谓孤立肿瘤细胞（isolated tumor cell，ITC）是指只能用特殊技术才能观察到的少量肿瘤细胞或组织学检查癌灶≤0.2mm。因为ITC是否具有恶性生物学特性仍未得到证实，将ITC归类为N₀或M₀。微转移病灶直径≥0.2mm，但≤2.0mm，应归类为N₁或M₁。

（5）M分期问题：在结直肠癌，pM₁包括肿瘤转移到非区域淋巴结、远处组织器官和/或体腔膜。细胞学阳性的腹水和远处部位淋巴管癌细胞浸润均可归为pM₁。邻近结直肠限于黏膜或黏膜下层的肿瘤灶（亦称卫星灶或跳跃转移灶，需排除同时原发病灶）均不能归类为pM₁。

（6）多原发肿瘤的病理分期：结直肠癌如为同时多原发，应把结肠和直肠看作一个器官。同时多原发结直肠癌的T分期，应记录T分期最高者，并可在括号内标出总病灶数或标以（m）。同时多原发可能包括多个非浸润癌或多个浸润癌或非浸润和浸润癌混合存在。如患者在诊断结直肠癌后2个月内发现新的原发灶，应视作同时多原发癌。

（7）新辅助治疗后切除标本的分期：因为TNM分期的数据来自于未经治肿瘤，TNM分期系统一般应用于未经治疗的肿瘤。肿瘤经过新辅助治疗后，其分期与预后的关系与治疗前已不同。但仍然可以用TNM分期系统来评估经治后的肿瘤。在记录经治疗后肿瘤的TNM分期时应标以y。对于病理医生，肿瘤切除标本是否经过放化疗等治疗是很重要的。经治疗后肿瘤的分期仍能反映预后，并有助于评估术前治疗的疗效。