中文别名 ：左心衰竭;left heart failure

左心衰竭是指由于左心室心肌病变或负荷增加引起的心力衰竭。通常是由于大面积心肌急慢性损伤、缺血和（或）梗死产生心室重塑致左心室进行性扩张伴收缩功能进行性（或急性）降低所致，临床以动脉系统供血不足和肺淤血甚至肺水肿为主要表现。心功能代偿时，症状较轻，可慢性起病，急性失代偿时症状明显加重，通常起病急骤，在有（或无）慢性心力衰竭基础上突发急性左心衰竭肺水肿。病理生理和血流动力学特点为每搏输出量（SV）和心排血量（CO）明显降低，肺毛细血管楔压（PCWP）或左心室舒张末压（LVEDP）异常升高（≥25mmHg），伴交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）为代表的神经内分泌系统的激活。高心排血量心力衰竭时SV、CO不降低。 

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），大面积心肌缺血、梗死或顿抑（stunned myocardium），或反复多次小面积缺血、梗死或顿抑，或慢性心肌缺血冬眠（hibernating myocardium）时。

2.高血压心脏病。

3.中、晚期心肌病。

4.重症心肌炎。

5.中、重度心脏瓣膜病如主动脉瓣或（和）二尖瓣的狭窄或（和）关闭不全。

6.中、大量心室或大动脉水平分流的先天性或后天性心脏病如室间隔缺损、破裂、穿孔、主肺动脉间隔缺损、动脉导管未闭（PDA）和主动脉窦瘤破裂。

7.高动力性心脏病，如甲亢、贫血、脚气病和动静脉瘘。

8.急性肾小球肾炎和输液过量等。

9.大量心包积液心脏压塞时（属“极度”的舒张性心衰范畴）。

10.严重肺动脉高压或合并急性肺栓塞，右室压迫左室致左室充盈受阻时（也属“极度”舒张性心衰范畴）。 

1.心电图（ECG）

窦性心动过速，可见二尖瓣P波、V1导联P波终末电势增大和左室肥大劳损等反映左心房、室肥厚，扩大以及与所患心脏病相应的变化；可有左、右束支阻滞和室内阻滞；急性、陈旧性梗死或心肌大面积严重缺血，以及多种室性或室上性心律失常等表现。少数情况下，上述ECG表现可不特异。

2.X线胸片

心影增大，心胸比例增加，左心房、室或全心扩大，尤其是肺淤血、间质性肺水肿（Kerley B线、叶间裂积液）和肺泡性肺水肿，是诊断左心衰竭的重要依据。慢性心衰时可有上、下腔静脉影增宽，以及胸腔积液等表现。

3.超声多普勒心动图

可见左心房、室扩大或全心扩大，或有左心室室壁瘤存在；左心室整体或节段性收缩运动严重低下，左室射血分数（LVEF）严重降低（≤40%）；左心室壁厚度可变薄或增厚。有病因诊断价值；重度心衰时，反映SV的主动脉瓣区的血流频谱也降低；也可发现二尖瓣或主动脉瓣严重狭窄或反流，或在心室或大动脉水平的心内分流，或大量心包积液，或严重肺动脉高压巨大右室压迫左室等左心衰竭时的解剖和病理生理基础，对左心衰竭有重要的诊断和鉴别诊断价值。

4.血气分析

早期可有低氧血症伴呼吸性碱中毒（过度通气），后期可伴呼吸性酸中毒（CO2潴留）。血常规、生化全套和心肌酶学可有明显异常，或正常范围。 

一、急性左心衰竭的治疗

急性左心衰竭严重威胁患者生命，一旦确诊应立即予以治疗。缓解缺氧、高度呼吸困难和纠正心力衰竭是急性左心衰治疗的关键。急性左心衰竭的处理流程见图2-3。

1.患者取坐位或半卧位

下垂双腿以减少静脉回流，减轻心脏负荷。

2.高流量给氧

立即鼻管给氧，每分钟6～8L升，需要时给予面罩加压给氧，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2>90%）。严重者可采用无创性或气管插管呼吸机正压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，气体交换加强，亦可以对抗组织液向肺泡内渗透。应用酒精吸氧（50%～70%酒精湿化瓶）或有机硅消泡剂，使肺泡表面张力降低，有利于肺泡通气的改善。

3.吗啡

2.5～5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌内注射，具有镇静、减少肺牵张反射和舒张小血管功能，可减少躁动对心脏造成的额外负荷和静脉回流，同时缓解呼吸困难。必要时15分钟后可重复1次，共2～3次。老年患者静注每次不宜超过3mg。严密观察疗效和呼吸抑制不良反应，低血压、休克、慢性肺部疾病、神志障碍、晚期危重患者伴有呼吸抑制者禁用吗啡。

4.快速利尿

首选呋塞米，先静脉注射20～40mg，继以静脉滴注5～40mg/h，其总剂量在起初6小时不超过80mg，起初24小时不超过200mg。具利尿、扩张血管作用，肺水肿缓解常在利尿作用之前发生。亦可应用托拉塞米10～20mg或依他尼酸25～50mg静脉注射。

5.血管扩张剂

减轻心脏负荷，以静脉注射为主。

图2-3　急性左心衰竭的处理流程

（自《2012年ESC急慢性心力衰竭诊治指南》）

（1）硝普钠：

扩张动、静脉，同时减轻心脏前、后负荷。静脉注射2～5分钟起效，一般起始剂量0.3μg/（kg·min），根据血压每5分钟调整用量，使收缩压维持在100mmHg左右，原有高血压患者收缩压降低幅度不得超过80mmHg，否则会引起心、脑、肾等重要器官灌流不足。维持量多为50～100μg/min，但应根据个体情况而定。如肺水肿并低血压或休克时，可用硝普钠和多巴胺联合静滴，两者联合用药可降低前、后负荷，又可避免血压过度下降。

（2）硝酸甘油：

扩张小静脉，降低回心血量。起始剂量10μg/min，根据血压每10分钟调整1次，每次增加5～10μg/min，以血压达上述水平为度。维持量多为50～100μg/min，但该药个体差异大，故应根据具体情况而定。

（3）重组人脑钠肽（rhBNP）：

先给予负荷剂量1.5μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075～0.0150μg/（kg·min）静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般为3日，不超过7日。

6.正性肌力药物物

适用于低心排血量的急性心衰患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。

（1）毛花苷C：对于快速心房颤动且有心室扩大者最为合适，对于急性心肌梗死，24小时内不宜应用洋地黄类药物，但如果急性心肌梗死前已有心室扩大者合并快速心房颤动亦可慎重使用。单纯二尖瓣狭窄且为窦性心律者不宜应用洋地黄，但合并快速心房颤动时亦可应用。首剂给予0.2～0.4mg，2小时后可再给予0.2～0.4mg。

（2）多巴胺和多巴酚丁胺：见慢性心力衰竭治疗相关部分。

（3）磷酸二酯酶抑制剂：见慢性心力衰竭治疗相关部分。

（4）左西孟坦：见慢性心力衰竭治疗相关部分。

7.氨茶碱

可解除支气管痉挛，并有一定正性肌力及利尿作用。0.25g加5%葡萄糖20ml，缓慢静脉推注。

8.其他

四肢近端轮流结扎法可减少静脉回心血量，结扎时不宜过紧，应触到远端动脉搏动，松开时间不超过20分钟，以保证四肢血供及静脉回流。应用皮质激素可降低外周血管阻力和解除支气管痉挛。主动脉内气囊反搏术（IABP）对药物治疗无效或伴有低血压及休克者可取得较好的疗效。机械辅助通气治疗能有效缓解肺淤血所致的低氧血症。

急性左心衰缓解后，应针对诱因和基本病因治疗。

二、慢性左心衰竭

慢性左心衰竭的治疗参见全心衰竭治疗。

和左心衰竭一样，全心衰竭治疗的基本目标是减轻或消除体、肺循环瘀血或水肿，增加SV 和CO，改善心功能；最终目标不仅要改善症状，提高生活质量，而且要阻止心室重塑和心衰进展，提高生存率。这不仅需要改善心衰的血流动力学，而且也要阻断神经内分泌异常激活效应。治疗原则为利尿、扩血管、强心并使用神经内分泌阻滞剂。

1.去除心衰诱因；

2.体力和精神休息；

3.严格控制静脉和口服液体入量，适当限制钠盐摄入（应用利尿剂者可放宽限制）；

4.镇静剂和吸氧；

5.利尿剂 能减轻或消除体、肺循环瘀血或水肿，同时也可降低心脏前负荷，改善心功能。可选用噻嗪类如双氢克尿塞25～50 mg qd、袢利尿剂如速尿20～40 mg qd，利尿效果不好者可选用丁尿胺1～2 mg qd，也可选择以上两种利尿剂，每两天交替使用，待心力衰竭完全纠正后，可酌情减量并维持。利尿必须补钾，可给缓释钾1.0 g bid～tid，或与保钾利尿剂合用如安体舒通20～40 mg qd 或氨苯蝶啶25～50 mg qd；也应注意低钠低氯血症的预防（不必过分严格限盐），利尿期间仍应严格控制入量直至心衰得到纠正时。螺内酯（安体舒通）20～40 mg qd，作为醛固酮拮抗剂，除有上述保钾作用外，更有拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）的心脏毒性和间质增生作用，能作为神经内分泌拮抗剂阻滞心室重塑，延缓心衰进展。RALES 研究显示能使中重度心衰患者死亡率降低27%，因此，已成为心衰治疗的必用药。需特别注意的是螺内酯若与ACEI 合用时，钾潴留作用较强，为预防高钾血症发生，口服补钾量应酌减或减半。

6.血管扩张剂 首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），除扩血管作用外，还能拮抗心衰时肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活的心脏毒性作用，从而延缓心室重塑和心衰的进展，降低心衰患者的死亡率27%，是慢性心力衰竭患者的首选用药，可选用卡托普利、依那普利、苯那普利、赖那普利和雷米普利等，从小剂量开始渐加至目标剂量，如：卡托普利6.25～50 mg tid，依那普利2.5～10 mg bid。副作用除降低血压外，还有剧烈咳嗽。若因咳嗽不能耐受时，可换用血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂如氯沙坦12.5～50 mg bid 或缬沙坦40～160 mg qd。若缺血性心衰有心肌缺血发作时，可加用硝酸酯类如亚硝酸异山梨酯10～20 mg q6h，或单硝酸异山梨醇10～20 mg bid～q8h；若合并高血压和脑卒中史可加用钙拮抗剂如氨氯地平2.5～10 mg qd。历史上使用的小动脉扩张剂如肼苯哒嗪，α1-受体阻滞剂如哌唑嗪不再用于治疗心衰。服药期间，应密切观察血压变化，并根据血压水平来调整用药剂量。

中、重度心力衰竭时可同时应用硝普钠或酚妥拉明或乌拉地尔静脉滴注（见左心力衰竭），心衰好转后停用并酌情增加口服血管扩张剂的用量。

7.正性肌力药 轻度心力衰竭患者，可给予地高辛0.125～0.25 mg qd 口服维持，对中、重度心力衰竭患者，可短期加用正性肌力药物，如静脉内给西地兰、多巴酚丁胺、多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如氨力农或米力农（见左心力衰竭）等。

8.β-受体阻滞剂 能拮抗和阻断心衰时的交感神经系统异常激活的心脏毒性作用，从而延缓心室重塑和心衰的进展。大规模临床试验显示β-受体阻滞剂能使心衰患者的病死率降低35%～65%，故也是治疗心衰之必选，只是应在心力衰竭血流动力学异常得到纠正并稳定后使用。应从小剂量开始，渐渐加量（每周或每两周加量1次）至所能耐受的最大剂量，即目标剂量。可选用卡维地洛3.125～25 mg bid，或美托洛尔6.25～50 mg bid 或比索洛尔1.25～10 mg qd。副作用有低血压、窦性心动过缓、房室传导阻滞和心功能恶化，故用药期间应密切观察血压、心率、节律和病情变化。

9.支气管解痉 对伴有支气管痉挛或喘鸣的患者，应用喘啶或氨茶碱0.1 g，tid。

10.经过上述治疗一段时间（1～2周）后，临床效果不明显甚至出现恶化者，应按难治性心力衰竭处理。