英文名称 ：cerebral vascular disease

中文别名 ：脑血管疾病;脑卒中;中风

脑血管病又称脑卒中、脑中风、脑血管意外，民间将该病称为“半身不遂”，是各种原因导致的脑血管阻塞或破裂的一组疾病。这组疾病有相似的临床表现，患者常突然出现一侧肢体活动不灵活或麻木、言语不利、头痛、头晕、呕吐，甚至昏迷等。脑血管病包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类。前者是由于局部脑血流循环障碍所致，主要包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞；后者是由于脑血管破裂所致，主要包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

1.短暂性脑缺血发作

（1）抗血小板凝集药物：使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的血栓性短暂性脑缺血发作进一步发展为脑血管病。首选肠溶阿司匹林。发作当日1次性口服300mg；而后100mg，每天1次；1周后，50～100mg，每天1次，长期服用。服用肠溶阿司匹林过程中仍有发作，或有消化道出血，患者不能耐受治疗者，可改用氯吡格雷75mg/d；奥扎格雷具有抗血小板聚集和扩张血管、增加血流量的作用，也可根据病情考虑应用，用法是将80mg溶于250ml0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，每天1～2次，2周为一疗程。

（2）抗凝血药：不主张常规应用。适应证是：①怀疑短暂性脑缺血发作由心源性栓子引起，例如有慢性心房颤动者、机械性心瓣膜存在者等。②短暂性脑缺血发作频繁或发作时症状进行性加重的患者，每天发作3次或每周发作；3次以上者，应即刻进行正规抗凝治疗。口服华法林2～4mg，每天1次，监测国际标准化比值（INR），目标值为2.0～3.0；也可选用低分子肝素4000U（5000U、6000U的规格均可使用），腹壁皮下注射，每天1～2次，连用7～10天，治疗期间应该监测凝血状态。对于有溃疡病史、严重高血压、肝肾疾患及年龄过大者忌用。

（3）改善脑血流量治疗：①钙拮抗药：能增加血流，改善微循环。尼莫地平，每次20～40mg，口服每天3次。②扩血管药：己酮可可碱，直接作用于血管平滑肌扩张血管，还能抑制血小板和红细胞的聚集，100～400mg加入5%葡萄糖注射液500ml，静脉缓慢滴注，每天1次，连用7～10天；烟酸占替诺，每次0.1～0.2g，口服，每天3次。

（4）病因治疗：对短暂性脑缺血发作患者应积极查找病因，如积极治疗高血压；积极纠正血流动力学异常，包括低血压；积极治疗冠心病、心律失常、心力衰竭和心脏瓣膜病；纠正高脂血症；治疗脑动脉狭窄等。对于条件所限不能查找病因的患者，建议其到相应专科医院进一步诊治，病因治疗是预防短暂性脑缺血发作或复发的关键。

（5）中医中药：有些中药可以通过活血化瘀、改善血液循环和降低血液黏度达到治疗目的，有一定的治疗和预防作用。脉络宁注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每10～14天为一疗程。丹参注射液，10～20ml加入5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每天1次，10～14天为一疗程。川芎嗪注射液，80～160mg加入5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每天1次，10～14天为一疗程。灯盏花素40～50mg加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每10～15天为一疗程。银杏制剂，包括金纳多、杏雪等都可应用。

2.脑血栓形成

（1）溶栓治疗：通过溶栓治疗及时恢复血流和改善脑组织代谢，抢救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组织，避免脑组织坏死。发病3小时内的血栓形成性脑梗死患者可首选溶栓治疗。所以应尽快把患者送到有监测及治疗条件的医院进行治疗，其主要并发症为脑出血或身体其他部位的出血，严重者可危及生命。

（2）抗凝治疗：可阻止血栓形成的进展，一般用于进展性脑血栓形成，尤其是椎‐基底动脉系统，在脑CT未发现低密度灶之前使用抗凝治疗。临床常用药物有肝素、低分子肝素及华法林等。使用溶栓治疗的患者，一般不推荐24小时内使用抗凝剂。对于肢体瘫痪和长期卧床患者，为预防深静脉血栓和肺栓塞的发生，可使用抗凝治疗。治疗方案详见短暂性脑缺血发作部分。

（3）抗血小板聚集治疗：不溶栓患者在脑血管病后应尽早、最好48小时内开始使用肠溶阿司匹林；溶栓患者应在溶栓24小时后使用肠溶阿司匹林，以免增加出血的危险。肠溶阿司匹林，急性发病者，可首次口服300mg；而后100mg，每天1次；1周后50～100mg，每天1次，长期服用。也可根据病情选用氯吡格雷、奥扎格雷等。

（4）降纤治疗：具有降解血中纤维蛋白原、增加纤溶系统活性、抑制血栓形成的作用。在脑梗死早期，特别是12小时之内，可选用降纤治疗，也适用于合并高纤维蛋白血症的患者。常用药物包括降纤酶、巴曲酶及安克洛酶。

（5）脑保护治疗：脑保护药可能减少细胞损伤，加强溶栓效果或改善脑代谢。

（6）中医中药治疗：可选中药单成分或者多种药物组合，如脉络宁注射液，20ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250～500ml内，静脉滴注，每天1～2次。疏血通注射液，6ml溶入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250～500ml内，每天1次，缓慢滴注。血栓通注射液，2～5ml，用10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用，静脉滴注，每天1～2次。血塞通注射液，200～400mg，以5%～10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后缓缓滴注，每天1次。

3.脑栓塞

治疗原则与脑血栓形成相同，但需要注意以下几点

（1）由于本病容易合并出血性梗死或出现大片缺血性水肿，所以急性期不主张应用抗凝、溶栓治疗。

（2）由心源性栓塞所致者，常伴有心功能不全，在用脱水药时应酌情减量。

（3）其他类型栓子所致的脑栓塞，有相应的治疗。如脂肪栓塞者，加用5%碳酸氢钠溶液250ml，静脉滴注，每天2次；也可用小剂量肝素，每次10～50mg，6小时一次。

（4）病因治疗：建议转有条件的医院进一步检查治疗。

4.脑出血

（1）降低颅内压：由于血肿的占位效应、血肿周围水肿，或脑脊液回流受阻造成阻塞性脑积水等均可导致颅内压升高，引起脑疝而致死。脑出血后3～5天，脑水肿达到高峰，积极脱水降颅压，是挽救患者生命的关键。应用20%甘露醇125～250ml，快速静脉滴注，每6～8小时一次；甘油果糖250ml，静脉滴注，每天1～2次；可同时应用呋塞米20～40mg，静脉注射，注意监测电解质和肾功能。需要注意的是甘露醇在脑出血早期病情不稳定时应慎用，防止因颅压变化继发出血；白蛋白是一种理想的、较强的脱水药，其主要是通过提高血液胶体渗透压达到脱水效果，每次10g，静脉滴注，每天1～2次。

（2）控制血压：降低增高的血压是防止进一步出血的重要措施，但血压的升高可以是由于颅内压增高，为保证脑组织供血，脑血管自动调节的反应，当颅内压下降后血压也随着下降，所以首先进行脱水降颅压治疗，暂不进行降压治疗。当血压过高，一般收缩压超过180mmHg、舒张压超过100mmHg时，可适当给予抗高血压药物，可根据患者病情适当选择抗高血压药，不宜将血压降得过快、过低，引起脑供血不足，加重脑损害，一般血压维持在150～160/90～100mmHg为宜；或根据患者的基础血压决定是否需要降压以及患者应该维持的血压。如患者平时血压偏低90～100/60～80mmHg，那么血压升高到130～140/90～100mmHg就应该降血压，而不要按照＞180/100mmHg的标准降血压。相反如果患者平时血压偏高，为160～180/90～100mmHg，那么即使血压＞180/100mmHg也不要积极降血压，要密切观察病情，决定降血压指标值。

（3）止血剂和促凝血药：大多数学者认为脑出血患者应用止血药物没有意义，但如果是由于凝血机制障碍引起的脑出血或伴有消化道出血者，可应用1～2种止血药，如酚磺乙胺、氨基己酸、氨甲苯酸、血凝酶等，详见蛛网膜下腔出血部分。消化道出血也可应用奥美拉唑40mg，加入0.9%氯化钠注射液100ml，每天2次，或配合胃管应用8%正肾盐水每次20～40ml，4小时一次，云南白药每次0.5g，4小时一次，出血严重者可将两种药每2小时交替使用，直至控制出血。

5.蛛网膜下腔出血

（1）一般及对症治疗：一经明确诊断，即应就近住院治疗。绝对卧床休息4～6周，减少非必要的检查和搬动，避免用力排便，解除精神紧张及顾虑，切勿过早离床活动。对烦躁、头痛、抽搐、咳嗽和便秘的患者，及时对症给予镇静、镇痛药和止抽药物，如苯巴比妥钠0.1～0.2g，肌内注射起镇静作用；口服罗通定30～60mg，起止痛作用，如因高颅压引起的头痛，则应用脱水降颅压治疗，20%甘露醇125ml静脉滴注；地西泮10～20mg缓慢静脉注射，＜2mg／min，控制抽搐后再给予苯巴比妥钠0.1～0.2g，肌内注射。

（2）脱水降颅压治疗：蛛网膜下腔出血易引起颅内压升高及脑水肿，严重者发生脑疝，是本病的死亡原因之一，应积极进行脱水降颅压治疗。主要应用甘露醇、呋塞米、甘油果糖、白蛋白等进行脱水，详见脑出血部分。

（3）止血及防止再出血：蛛网膜下腔出血后的继续出血或再出血，容易危及生命，所以止血治疗和再出血的防治较为重要。常用的药物为纤维蛋白溶解抑制药，可以抑制纤溶酶的形成，推迟血管破口血块的溶解，使血管内皮细胞的恢复时间延长，防止再出血，可应用氨基己酸，又称6‐氨基己酸、EACA，6～10g溶于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500ml，静脉滴注，每天1～2次；氨甲苯酸，100～200mg溶于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，每天2～3次；其他止血药如酚磺乙胺，200～500mg溶于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500ml，静脉滴注，每天1～3次。纤维蛋白溶解抑制药的用药原则是早期大剂量用药，第3～4周分别以半量递减，4周后停药。

（4）防治继发性血管痉挛：应用钙拮抗药防止血管痉挛，尼莫地平抑制脑血管平滑肌收缩效果好，应在蛛网膜下腔出血后96小时内使用，而且持续应用3周。尼莫地平，每次20～40mg，口服，每天3次。

（5）急性梗阻性脑积水：频繁的恶心、呕吐，头痛严重者，可考虑本征，应立即转专科医院进一步治疗。

（6）病因治疗：对蛛网膜下腔出血患者一旦确诊，应根据病情积极进行脑血管造影检查，建议转专科医院进一步诊治。

1.活动与休息

指导病人注意休息，避免情绪激动和剧烈运动，防止再次出血。

2.饮食

多食蔬菜、水果，保持大便通畅。高血压脑出血者应进低盐 （低于5g/d）、低脂肪、低热量、低胆固醇的食物。吞咽功能障碍者进食时应抬高床头，进食速度应慢，防止呛咳或误吸。

3.药物指导

高血压病病人应根据医嘱按时服药，将血压控制在适当水平，切忌突然停药，忌血压忽高忽低。如有头痛、低钾血症及心动过缓等不良反应时，及时就医。服用降血脂药物者，定期监测血脂水平。

4.功能锻炼

早期进行康复训练，教会病人自我护理，尽早、最大限度恢复其生活自理和工作能力，早日回归社会；肢体瘫痪者，保持肢体的良肢位，由被动锻炼到主动锻炼；失语者，教病人锻炼发声，从简单到复杂，由字到词组，再到句子；认知功能障碍者，应进行记忆力、注意力、感知力的训练。

5.日常生活能力训练

指导和训练病人的日常生活能力，包括起居、穿衣、进食、洗漱等能力的训练。指导偏瘫病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧。

6.按时复诊

遵医嘱定期复查，行数字减影血管造影、经颅多普勒及颈部血管B超检查。

关键点

1.颅内动脉瘤再次出血多发生在第一次出血后2周内，应避免血压升高、便秘、剧烈咳嗽及情绪激动等一切可引起病人再出血的诱因。

2.脑血管痉挛和脑梗死是脑血管疾病术后严重并发症，护士要密切观察病情变化，及早发现并处理。

3.良肢位的摆放可以有效地预防脑血管病后肩关节半脱位的发生。