英文名称 ：hepatic insufficiency

肝脏是人体最大的代谢器官，由肝实质细胞（即肝细胞）和非实质细胞构成。肝非实质细胞包括：肝巨噬细胞（即库普弗细胞）、肝星形细胞、肝脏相关淋巴细胞和肝窦内皮细胞。肝脏承担着多种生理功能，特别是胃肠道吸收的物质，几乎全部经肝脏处理后进入血液循环。各种致肝损伤因素损害肝脏细胞，使其合成、降解、解毒、贮存、分泌及免疫等功能障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称为肝功能不全（hepatic insufficiency）。肝功能不全晚期一般称为肝功能衰竭（hepatic failure），主要临床表现为肝性脑病及肝肾综合征。

（一）生物性因素

多种病毒可导致病毒性肝炎，其中乙型肝炎病毒引起的乙型肝炎发病率高、危害大。病毒性肝炎的发病与病毒感染量、毒力以及途径有关，也与机体的状态即免疫反应等密切相关。

除肝炎病毒外，某些细菌、真菌可引起肝脓肿；某些寄生虫如阿米巴、吸虫、线虫、绦虫可累及肝脏，造成肝损伤。

（二）药物及肝毒性物质

有些药物和毒物可引起肝损伤。进入体内的药物或毒物一般经肝脏代谢或解毒，主要与肝细胞内的P450酶系及一些基团如葡萄糖醛酸、硫酸酯甲基、巯基等结合而被解毒。如果毒物过量或解毒功能失效，药物或毒物可与蛋白质等结合，通过脂质过氧化、硫代氧化等方式损伤蛋白质，导致肝细胞受损、死亡。酒精的代谢主要在肝脏进行，酒精可直接或经其代谢产物乙醛损伤肝脏。随食物摄入的黄曲霉素、亚硝酸盐和毒蕈等也可促进肝病的发生发展。

（三）免疫性因素

免疫反应主要杀灭或清除异源物质，但也可导致肝细胞受损，如攻击感染病毒的肝细胞。免疫因素在原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎等的发生发展过程中起重要作用。

（四）营养性因素

单纯营养缺乏导致的肝病罕见。但营养缺乏可促进肝病的发生发展。如饥饿时，肝糖原、谷胱甘肽等减少，可降低肝脏解毒功能。

（五）遗传性因素

遗传性肝病少见，但多种肝病的发生发展却与遗传因素有关。某些遗传性代谢缺陷及分子病可导致肝炎、脂肪肝、肝硬化等。如肝豆状核变性时，过量铜在肝脏沉积，可致肝硬化。

根据病情经过，肝功能不全可分为急性和慢性两种类型：

急性肝功能不全起病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸，很快进入昏迷状态，具有明显的出血倾向，常伴发肾衰竭。

慢性肝功能不全病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。临床上常因上消化道出血、感染、碱中毒、服用镇静剂等诱因的作用使病情突然恶化，进而发生昏迷。

一、代谢障碍

（一）糖代谢障碍

肝细胞对维持血糖稳定具有重要作用，肝糖原的合成与分解受胰高血糖素和胰岛素调节。肝细胞功能障碍导致低血糖，其机制与下列因素有关：①肝细胞大量死亡使肝糖原贮备明显减少；②受损肝细胞内质网葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原转化为葡萄糖过程障碍；③肝细胞灭活胰岛素功能降低，血中胰岛素含量增加，出现低血糖。个别肝功能障碍患者也可出现糖耐量降低。

（二）脂类代谢障碍

肝脏参与脂类的消化、吸收、运输、分解与合成等过程，其中胆汁酸盐辅助脂类的消化与吸收过程。肝脏合成的三酰甘油、磷脂及胆固醇通过合成极低密度脂蛋白和高密度脂蛋白分泌入血。当肝功能障碍时，由于磷脂及脂蛋白的合成不足可造成肝内脂肪蓄积。胆固醇在肝内酯化生成胆固醇酯后转运，肝功能不全时胆固醇酯化障碍、转运能力降低，以及胆固醇转化为胆汁酸的能力下降，导致血浆胆固醇升高。

（三）蛋白质代谢障碍

肝脏对维持血中氨基酸稳定具有重要作用，肝功能受损可致血浆氨基酸比例失衡。近31种血浆蛋白在肝细胞合成，特别是白蛋白占肝合成蛋白的25%左右，肝细胞受损导致白蛋白合成不足，表现为低白蛋白血症。此外，多种运载蛋白的合成障碍（如运铁蛋白、铜蓝蛋白等）也可导致相应的病理改变。

二、水、电解质代谢紊乱

（一）肝性腹水

肝硬化等肝病晚期可出现腹水，其发生机制为：

1.门脉高压

①肝硬化时，由于肝内纤维组织增生和肝细胞结节状再生，压迫门静脉分支，使门静脉压增高；②肝动脉-门静脉肝内异常吻合支的形成，肝动脉血流入门静脉，门静脉压增高。门静脉压增高使肠系膜毛细血管压增高，液体漏入腹腔形成腹水。

2.血浆胶体渗透压降低

肝功能障碍，白蛋白合成不足，血浆胶体渗透压降低，促使液体漏入腹腔增多。

3.淋巴回流不足

肝硬化时，肝静脉受挤压发生扭曲、闭塞，继而引起肝窦内压增高，淋巴生成增多，同时，因淋巴管受压等因素，淋巴回流能力不足，液体从肝表面漏入腹腔，形成腹水。

4.钠、水潴留

肝脏损害及门脉高压等原因使血液淤积在脾、胃、肠等脏器，有效循环血量减少，肾血流量减少，可致：①肾小球滤过率降低；②肾血流量减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），加之肝脏灭活功能不足导致醛固酮过多，钠水重吸收增强；③抗利尿激素（ADH）增高、心房钠尿肽可减少，促进肾脏水、钠重吸收。钠、水潴留为肝性腹水形成的全身性因素。

（二）电解质代谢紊乱

1.低钾血症

肝硬化晚期，醛固酮过多使肾排钾增加，可致低钾血症。

2.低钠血症

有效循环血量减少引起ADH分泌增加，同时因肝脏灭活ADH不足，肾小管水重吸收增多，加之体内原有钠水潴留，可造成稀释性低钠血症。

三、胆汁分泌和排泄障碍

肝细胞负责胆红素的摄取、运载、酯化、排泄等。血红蛋白、肌红蛋白等含血红素蛋白分解产生的血红素，被吞噬细胞吞噬处理后，生成非酯型胆红素，经血浆中白蛋白运载至肝细胞，经转运和酯化过程转化为酯型胆红素，排泄入毛细胆管。嗜肝病毒、药物、毒物及遗传等原因使肝细胞对胆红素的摄取、运载、酯化和排泄等环节发生障碍时，可导致高胆红素血症（hyperbilirubinemia）或黄疸（jaundice or icterus）。

肝细胞可通过各种载体摄入、运载和排泄胆汁酸。胆汁酸排入毛细胆管时伴随Na⁺移入，由此形成渗透压梯度，促使水进入毛细胆管，驱动胆汁流动，有助于毒物随胆汁经肠道排出。某些药物如环孢素A、秋水仙碱、氯丙嗪、红霉素及雌激素等导致肝内胆汁淤滞，体内毒性物质蓄积，其主要发生机制是通过影响载体对胆汁酸的摄入、运载或排泄。

四、凝血功能障碍

肝细胞合成大部分凝血因子、重要的抗凝物质如蛋白C、抗凝血酶-3、纤溶酶原、抗纤溶酶等；还可灭活或清除激活的凝血因子和纤溶酶原激活物等，因此，肝功能障碍可致机体凝血与抗凝平衡紊乱，严重时可诱发DIC。

五、生物转化功能障碍

1.解毒功能障碍

肝细胞受损解毒功能障碍，使来源于肠道的有毒物质入血增多，另外毒物也可经侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，造成体内毒性物质蓄积。

2.药物代谢障碍

肝细胞受损时体内药物的分布、转化及排泄等发生变化，如白蛋白减少可致血中游离型药物增多；肝硬化侧支循环的建立使门脉血中药物绕过肝脏，免于解毒过程，易发生药物中毒。因此，肝病患者应慎重用药。

3.激素灭活功能减弱

肝细胞受损后，激素的灭活功能障碍，并出现相应的临床症状。如醛固酮、抗利尿激素灭活减少导致钠、水潴留；雌激素灭活不足可致月经失调、男性患者女性化及小动脉扩张等变化。

六、免疫功能障碍

库普弗细胞负责吞噬、清除来自肠道的异物、病毒、细菌及毒素等；同时参与清除衰老、破碎的红细胞，以及监视、杀伤肿瘤细胞。肝功能不全时，库普弗细胞功能障碍及补体水平下降常伴有免疫功能低下，易发生肠道细菌移位及感染等。库普弗细胞功能严重障碍可导致肠源性内毒素血症，其主要原因为：

1.内毒素入血增加

严重肝病时，肠壁水肿等导致内毒素漏入腹腔增多；同时因肠黏膜屏障功能障碍，使内毒素被吸收入血增多。

2.内毒素清除减少

严重肝病、肝硬化时，因侧支循环的建立，来自肠道的内毒素绕过肝脏直接进入体循环，免于被库普弗细胞清除。此外，肝内胆汁酸、胆红素淤滞等可使库普弗细胞功能受抑，对内毒素等清除不足。

（一）血常规

肝功能不全的患者血液白细胞总数多为正常或略偏高，淋巴细胞相对增多。慢性肝功能不全的患者血液红细胞及血红蛋白常下降。肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞均减少，称为全血细胞减少。

（二）尿常规

肝功能不全的患者尿胆红素和尿胆原检测均呈阳性，还可出现少量蛋白质、红细胞、白细胞或管型。

（三）肝功能检查

1.血清转氨酶

谷丙转氨酶（GPT）和谷草转氨酶（GOT）均明显升高，急性肝功能不全患者的GOT/GPT常＜1.0，慢性肝功能不全患者则常＞1.0。严重肝功能不全患者可出现GPT快速下降，胆红素不断升高的“胆酶分离”现象，提示肝细胞大量坏死。

2.胆碱酯酶

由肝细胞合成，血清胆碱酯酶活性降低提示肝细胞已有较明显的损伤，其值越低提示病情越严重。

3.白蛋白

白蛋白半衰期较长，约为21天，故急性肝功能不全患者的血清蛋白质和量可在正常范围内；慢性肝功能不全患者的白蛋白则呈不同程度的下降。白蛋白与球蛋白的比值下降甚至倒置（＜1.0）。

4.胆红素

急性或慢性肝功能不全患者的血清胆红素常呈不同程度的升高，严重者可超过171μmol/L，而且常出现间接胆红素与直接胆红素同时升高。

5.凝血酶原时间

常超过正常值的13秒左右，凝血酶原活动度（PTA）越低则提示肝损害越严重。

6.胆固醇

主要由肝脏合成，肝功能不全的患者因肝脏合成减少，故血浆胆固醇常明显下降。

7.甲胎蛋白

甲胎蛋白主要由幼稚的肝细胞合成，血清中甲胎蛋白含量轻度升高提示肝细胞增生活跃，进行性明显升高则提示肝细胞癌（hepatocel ular carcinoma，HCC）。

8.肝纤维化指标

肝功能不全患者的血清透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原（C‐Ⅳ）和层连蛋白（LN）等肝纤维化指标可有不同程度的升高。

（四）病因检查

1.肝炎病毒标记物检测

如抗甲型肝炎病毒IgM抗体（Anti‐HAV IgM）、乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、抗丙型肝炎病毒IgG抗体（Anti‐HCV IgG）和抗戊型肝炎病毒IgM抗体（Anti‐HEV IgM）等的检测。

2.其他病因检测

如血清铜蓝蛋白、角膜K‐F环、残留食物或胃内容物中的毒素检测等。

（五）影像学检查

B型超声、CT和MRI检查有助于鉴别肝功能不全患者的病情严重程度和病因。影像学检查可显示肝脏的大小、质地和形状，有无占位性病变、脂肪性变，胆管、门静脉、脾静脉有无扩张，有无腹腔积液等。

（六）肝组织病理检查

对明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效等具有重要价值。因为肝组织活检对肝脏有损伤，有可能发生出血、感染等并发症，故对肝功能不全的患者，只在必要时才作肝活体组织病理检查。

肝功能不全的治疗包括：

1.病因治疗

应根据不同的病因作相应治疗，如应用核苷类或干扰素等抗肝炎病毒药物治疗病毒性肝炎、口服青霉胺治疗肝豆状核变性、口服肾上腺糖皮质激素治疗自身免疫性肝炎等。

2.对症治疗

根据患者的具体情况，注意适当休息、合理营养、心理辅导、调节免疫、护肝退黄、消除腹腔积液和抗纤维化等治疗。

3.并发症治疗

如通过低蛋白饮食、口服乳果糖、静脉滴注醋谷胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁等降血氨药物、20%甘露醇和左旋多巴等治疗肝性脑病；通过暂时禁食、应用雷尼替丁等组胺H₂受体拮抗剂、静脉滴注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原、生长抑素和在内镜下作曲张静脉套扎止血等治疗上消化道出血；应用抗菌药物治疗继发感染；应用人工肝支持系统、利尿剂和肝肾移植治疗肝肾综合征等。

肝功能不全，尤其是慢性肝功能不全的患者，较常合并糖尿病、甲状腺功能亢进等。应用胰岛素治疗糖尿病，使其血糖恢复正常；应用甲巯咪唑（他巴唑，methimazole）治疗甲状腺功能亢进，使其基础代谢恢复正常，否则，对肝功能不全的治疗很难取得满意的疗效。

肝功能不全的预防措施包括：

1.病因预防

如接种乙型肝炎疫苗、戒酒、减肥、不轻易应用血制品、注意饮食卫生、不进食鱼胆、慎采食野生蘑菇和加强个人防护等。

2.及早诊治

急性肝功能不全者经合理治疗后多可痊愈，故应及早诊治，以防止病程延长、病情加重。

3.预防并发症

对急性肝功能不全与慢性肝功能不全患者应采取适当措施防止肝性脑病、上消化道大出血和肝肾综合征等并发症的发生。