英文名称 ：lumbar tuberculosis

腰椎在脊柱结核的发病率中仅次于胸椎，占脊柱结核的第2位。腰椎结核发病率高，其中成年人因生活、学习与工作关系，腰部劳损机会大，故成年人腰椎结核的发病率远比儿童高。腰椎结核流注脓肿部位多，窦道发生率亦较脊柱其他部位高。这与腰椎及其周围组织解剖结构有关。因而治疗亦相对复杂。

腰椎结核常伴有其他部位的结核存在。笔者单位1992年资料统计的882例腰椎结核中，并发肺结核26.4%，淋巴结核3.3%，其他部位结核14.2%。腰椎是脊柱中负重最大，且运动复杂多样，因而极易受到损伤。其次腰椎椎体大，血运丰富又都为终末血管，结核菌栓子易于在此停留发病。

1.椎体病灶的发展

腰椎结核病变椎体多为2～3个，较少单椎体，且椎体跳跃型病变亦不如胸椎结核多见。病变由椎体经椎间盘向上下蔓延。随着病变的进展，骨质破坏可形成死骨、空洞，以及椎体塌陷楔形变，但较少发生胸椎结核那样严重的后凸畸形。原因是脊柱腰段的生理前凸部分抵消了椎体破坏塌陷所造成的后凸畸形角度，所以腰椎结核一般不出现明显的后凸畸形。腰椎结核病变向后发展也可侵及椎管，大多数病例仅有些根性症状，通常不出现截瘫。仅有少数上段腰椎1，2病变可压迫脊髓发生截瘫。

2.腰大肌脓肿的形成与发展

腰椎结核病变由椎体穿破皮质和骨膜，向周围软组织侵袭，形成脓肿。腰椎结核一般不像胸椎结核那样常形成限局的椎旁脓肿，而是向椎体两侧发展，侵入附着在椎体两侧及横突的腰大肌，在腰大肌及其肌鞘内蓄脓，形成临床常见的腰大肌脓肿。浅层的腰大肌脓肿较小，仅在腰大肌鞘内的表层而未过多侵入肌纤维，临床上多不影响髋关节的伸直活动。深层腰大肌脓肿多在肌纤维深层，腐蚀破坏肌纤维，使其变性，整个腰大肌为脓肿充满。深层腰大肌脓肿常影响髋关节屈伸活动。当行走屈髋时，髂腰肌收缩即会引起疼痛，而造成跛行。同样病人卧床时患肢呈屈曲位，为的是维持髂腰肌的松弛，避免疼痛。腰椎结核椎体一侧破坏时，腰大肌脓肿多在椎体破坏多的一侧，当椎体两侧均有严重破坏时，则两侧均可有腰大肌脓肿出现。

腰大肌脓肿脓液增多，脓肿内压增高时。在重力以及肌肉收缩影响下，脓液可沿肌纤维纵轴方向及血管神经间隙下行，在不同解剖部位形成腰大肌流注脓肿（图1）。如脓液沿腰大肌下行，在髂窝形成腰大肌髂窝脓肿。此时腰大肌脓肿常向外侵入髂肌并形成髂肌脓肿，髂窝处的腰大肌脓肿和髂肌脓肿有时相互融合为一，有时为两个不相通的脓肿。髂窝处的腰大肌脓肿和髂肌脓肿统称为髂腰肌脓肿，脓腔通常较大，可容纳1 000～2 000ml 脓液。手术时腰大肌脓肿和髂肌脓肿应一并清除切勿遗漏。髂腰肌脓肿再向下至鼠蹊部，因髂腰肌在腹股沟韧带下方穿过时，是个窄颈，流注脓肿在此受阻蓄积形成腹股沟部脓肿（即下腹壁脓肿）。当腹股沟部脓肿脓液继续增多，内压增高，脓液即突破此窄颈，由骨盆髂窝处沿股动静脉外侧进入大腿股三角部。此时脓液可有数个蔓延途径，其一，沿着髂腰肌至其附着处股骨小粗隆（小粗隆长期浸泡在脓液中，可继发小粗隆结核），绕过股骨上端后方，至大腿外侧形成大腿外侧脓肿。脓液继续向下沿阔筋膜流至膝关节附近形成脓肿。其二，脓液经股鞘沿股动脉行走，在内收长肌下方，向浅层蔓延，在大腿内侧形成大腿内侧脓肿。其三，脓液沿髂腰肌下行至小转子后，向后上经梨状肌上、下孔沿坐骨神经路径逆行蔓延至臀部，形成臀部脓肿。其四，脓肿穿破髂腰肌滑囊，进入髋关节，久之亦可引起继发性髋关节结核。反之髋关节结核脓肿亦可经此途径逆行向上引起腰大肌脓肿。有时深层腰大肌脓肿，脓液还可沿最上腰神经，穿过腰背筋膜在腰三角处形成腰三角脓肿（或称腰下三角脓肿）。极少数情况下可有腰大肌脓肿脓液，于椎体骨膜下向上越过膈脚，于胸椎椎旁形成胸椎椎旁脓肿。

图1 腰大肌流注脓肿

1.腰大肌脓肿；2.髂肌脓肿（髂窝脓肿）；3.鼠蹊部脓肿；4.骶前脓肿；5.大腿内侧脓肿；6.大腿外侧脓肿；7.腰上三角脓肿；8.腰下三角脓肿；9.腰大肌；10.髂肌；11.腰小肌

腰大肌流注脓肿随着病情发展，16.6%可穿破皮肤形成窦道和瘘管，招致混合感染，给治疗带来困难。腰大肌所形成的窦道最常见的部位是髂窝、腹股沟和腰三角。少数情况下脓肿可穿入结肠、乙状结肠、直肠，形成内瘘。文献报告有腰椎结核脓肿蚀破腹主动脉，引起大出血者，此实属罕见。 

腰椎结核常伴有其他部位的结核存在。笔者单位1992年资料统计的882例腰椎结核中，并发肺结核26.4%，淋巴结核3.3%，其他部位结核14.2%。腰椎是脊柱中负重最大，且运动复杂多样，因而极易受到损伤。其次腰椎椎体大，血运丰富又都为终末血管，结核菌栓子易于在此停留发病。

1.实验室检查

可有血红蛋白降低，血沉增速，白细胞总数和中性轻度增高，有脓肿者可作脓肿穿刺结核菌和普通细菌培养。与肿瘤鉴别的可作PPD试验，强阳性者有助于结核的诊断。

2.影像学检查

X线早期可见椎体序列改变，即正常生理前凸减少或椎间隙变窄，相应的椎体上下缘骨质疏松，骨小梁结构模糊不清，骨质破坏呈限局性密度降低，呈毛玻璃样改变，且该区与正常骨质无明显界线，一侧或双侧腰大肌影像不清，或轻度增宽。

病变继续发展进入进展期，椎间隙消失，椎体骨质破坏严重且有死骨和空洞出现，骨质缺损，椎体相互迭压，正、侧位片显示腰椎可有侧方成角畸形，椎体周围可有骨桥生成。腰大肌阴影明显增宽，密度增高，其内有时还可有干酪死骨阴影存在。病变稳定后，椎体轮廓清晰，病变与正常骨质境界分明，椎体骨小梁结构正常，空洞净化，死骨消失，病变相对应椎体互相嵌插或呈纤维愈合，椎体周围有骨桥包绕，病变治愈后相对应椎体可达到骨性融合。B超及CT、MRI检查常可较早发现深部腰大肌脓肿及其流注脓肿。 

1.脊柱结核的非手术治疗

（1）支持治疗

注意休息，避免劳累，高蛋白饮食，加强营养。

（2）局部制动

严格卧床休息，可佩带躯干支具限制脊柱活动，减轻疼痛，预防畸形加重以利病灶修复。

（3）抗结核药物治疗

有效的药物治疗是治愈脊柱结核的根本措施，使用原则：①早期；②联合；③适量；④规律；⑤全程。目前常用的一线抗结核药物为：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB），推荐的药物组合是INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB。由于链霉素的第8对脑神经毒性作用强烈，现已不作为首选药物，仅作为强化治疗使用，限时3个月。抗结核药物的主要不良反应为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，同时服用保肝药物，发现异常及时予以相应处理。

对于骨关节结核，主张疗程不得少于12个月，必要时可延长至18～24个月。判断脊柱结核是否痊愈应当根据患者症状、临床检查、实验室检查、影像学表现及远期随访进行综合判断。治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③3次血沉都正常；④影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。

2.脊柱结核的手术治疗

脊柱结核手术治疗的目的是：彻底清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性、矫正脊柱畸形。手术治疗主要由病灶清除和脊柱稳定性重建两部分组成。结核病灶的彻底清除是控制感染的关键，由于病灶大多位于椎体及椎间隙，所以前路手术更容易达到彻底的病灶清除，多采用经前路结核病灶清除植骨融合内固定术；附件结核则从后路清除病灶更容易，多采用经后路结核病灶清除植骨融合内固定术。脊柱稳定性的重建通过植骨结合使用内固定实现。由于人体80%的重力负荷通过脊柱的前柱和中柱，所以前方支撑植骨对矫正和预防后凸畸形的发生更可靠，并且植骨融合率更高。合并后凸畸形的患者，如果结核病灶已治愈，多采用经后路截骨后凸畸形矫正术；如果结核病灶仍处于活动期，则需进行前路病灶清除术，同时进行撑开矫正后凸畸形，对于后凸畸形矫正不满意的患者，尤其是儿童，由于后柱结构持续生长，后凸畸形会继续加重，还需辅以后路手术加以预防。