中文别名 ：带状疱疹后神经痛

急性带状疱疹临床治愈后疼痛持续存在超过3个月者定义为后遗神经痛。表现为局部阵发性或持续性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛，严重者影响了休息、睡眠、精神状态等。

带状疱疹系由水痘-带状疱疹病毒引起的，潜伏在脊髓后根神经元中，通过病毒侵犯神经，引起该神经支配区疼痛及皮肤疱疹的一种疼痛性疾病。该病毒繁殖速度快，并易沿神经纤维移至皮肤。该病多发生于胸部，其次是颌面部，腰腿部也可累及。民间俗称为缠腰龙，由于长期剧烈的疼痛折磨，患者承受较大的心理负担，情绪抑郁，甚至对生活失去信心，最终产生轻生念头。

在医学上，带状疱疹后遗神经痛的发病机制尚不完全明确，部分研究通过对受损皮肤进行组织活检发现，在早期可有粗神经纤维变性，后期细的神经纤维也可发生变性，因而推测带状疱疹后遗神经痛的发生，可能是由于正常神经冲动传入形式的改变有关，粗神经纤维的中枢抑制作用丧失后，二级感觉神经元兴奋增高呈癫痫样放电产生病理性神经痛。除此之外，该病的发病诱因还包括患者的抵抗力低、免疫功能缺失、治疗不及时、体质特异等。

带状疱疹发病率为人群的1.4‰~4.8‰之间，约有20%的患者遗留有神经痛。易患人群包括：①脏腑功能低下的患者；②患有癌症，自身免疫力低下患者；③糖尿病患者；④体质弱的老年人；⑤未及时治疗，病程时间长的患者；⑥在患有带状疱疹期间过度劳累、感染、感冒发热、生气上火的患者。好发部位：头面部占15%，颈项部为12%，胸背部为55%，腰腹部为14%，骶尾部为3%，全身性占1%左右。

50岁以上老年人是带状疱疹后遗神经痛的主要人群，约占受累人数的75%左右。从国内、外疼痛医学临床上看，急性带状疱疹后遗神经痛无疑是困扰中、老年人群的顽痛症之一，是公认的世界级疼痛性疾病。其疼痛持续时间短则1年~2年，如无有效的控制疼痛的方法，一般病史可以长达3年以上，个别患者病程最长者甚至超过10年。患者长期遭受剧烈疼痛的折磨而苦不堪言，不仅情绪低落，生存和生活质量严重降低，由于患者四处求医使得医疗费用大幅度增加，工作和社交能力降低甚至丧失。

脊神经节（dorsal root ganglia，DRG）为脊神经后根上的神经节，是感觉传导的初级神经元，在神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP）的形成机制中具有十分关键的作用，已成为NP治疗的重要靶区。DRG为后根上的椭圆形膨大，前、后根在DRG的远端汇合成脊神经后发出5个分支，除脊膜支，灰、白交通支极为细小外，前支及后支均较粗大，最为粗大的前支直接延续为肋间神经，后支绕上关节突外侧向后行至相邻横突之间，分为内、外侧支后分布于胸背部肌肉及皮肤。

作为后根上的初级感觉神经元，DRG发出的外周突分布于外周感受器，其中枢突将外周感受器接受的神经电信号传递至脊髓和脑干中的次级神经元，当DRG出现病变或受到刺激时，将出现以神经根性疼痛为主的各种感觉障碍，DRG已成为当前NP治疗的重要靶区，与之相关的研究表明：在DRG水平的感觉信号中断可使痛觉显著减低甚至消失。

按照经典的解剖学描述，脊神经分别由1根前根（运动根）和1根后根（感觉根）混合组成，每个后根上只有1个DRG存在，除C₁~C₂位于椎弓上面，骶尾神经节位于椎管内以外，其余节段DRG均常规位于椎间孔内。但新的研究表明，DRG并不单纯位于椎间孔内，亦可位于椎管内或椎间孔外，并且存在与DRG通连的神经根起止点异常或硬膜内交通支，DRG缺如，DRG数目异常等多种解剖变异。

要治愈带状疱疹后遗症，要同时提高并平衡自身免疫力；药物从身体到心理接受的敏感度和承受力；心理精神状态要好。

1.药物治疗原则

带状疱疹后遗神经痛对药物的反应性在临床上与急性带状疱疹有所不同，所以许多常用的止痛药物效果不佳，常用的麻醉性止痛药、抗抑郁药、抗惊厥药、激素类和部分NSAID药物对大部分患者有缓痛效果。

（1）NSAIDs：NSAIDs用于早期（病史≤6个月）带状疱疹后遗神经痛患者的辅助治疗有时能够取得一定的效果，尤其是外周神经根遗留炎症反应为主时，可配合其他药物共同使用，临床可以试用治疗带状疱疹的口服药物如：双氯芬酸钠类、氯唑沙宗类等，但是有时效果不理想，而且临床使用期间多数患者会发生不同程度的副作用，敏感的患者有时较严重，应特别注意胃肠道系统的副作用，尤其老年人应予以特别注意消化道出血的危险，在一些临床病例可以毫无症状或主观感觉的突然发生大出血。

（2）麻醉性镇痛药和麻醉药：麻醉性镇痛药用于带状疱疹后遗神经痛患者的镇痛治疗效果不如在其他领域疼痛的疗效，目前国外仍有使用麻醉性镇痛药的临床尝试。我科门诊中部分患者配合使用非阿片类镇痛药物，如曲吗多缓释剂：奇曼丁等口服，对大部分患者有效。阿片类药物治疗神经病理性疼痛的主要争议，部分原因是缺乏对神经病理性疼痛的理解以及不清楚其发生机制。长期给予阿片类药物引起副作用也是限制其应用的原因之一。尽管存在争议，但是有多项随机、双盲研究显示吗啡、氧可酮等治疗神经病理性疼痛均有效。

（3）抗抑郁药：三环类抗抑郁药作用机制在于阻止去甲肾上腺素、5-羟色胺再吸收和钠通道阻滞作用等发挥镇痛功能，它们的产生镇痛作用的时间短于抑郁作用。抗抑郁药用于急性带状疱疹后遗神经痛患者的辅助镇痛治疗具有一定的效果，临床常用的有阿米替林、多塞平、帕罗西汀等，可作为常规使用，使用过程中应注意从小剂量开始并逐步增加剂量，防止发生显著的副作用，其他的如去甲替林、马普替林也可以使用。常见的副作用包括：抗胆碱能作用（口干、视力模糊、尿潴留）、镇静和嗜睡、体位性低血压、心动过速和房室传导阻滞等，临床上要予以特别关心。

（4）抗惊厥药：抗惊厥药单独使用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效，临床上常用的有卡马西平和苯妥英钠，使用过程中应注意肝肾功能和白细胞数量，特别是老年患者和长期服药的患者应该倍加小心。FDA于1995年起批准加巴喷丁作为治疗癫痫的辅助药物，其后发现在神经病理性疼痛的治疗中效果明确。加巴喷丁目前成为治疗神经病理性疼痛的一线药物。加巴喷丁常见副作用嗜睡（15.2%）、眩晕（10.9%）、无力（6.0%），最严重是惊厥（0.9%）。与传统的抗惊厥药物（如卡马西平、苯妥英钠和丙戊酸）比较，加巴喷丁副作用明显小。普瑞巴林作为新一代的抗惊厥用药，已被广泛应用。

（5）维生素类、安定类：由于维生素类大多数是参与多种代谢过程的酶类的辅基类，对于维持正常机体的各系统生理功能，特别是维持神经系统的正常功能和损伤后的修复过程具有重要的作用。其中维生素B类等是临床治疗中比较常用的药物，临床上治疗带状疱疹后神经痛时维生素B₁、B₆、B₁₂制剂使用较多；安定类也是临床上常用的辅助治疗药物。

（6）其他药物

1）局部麻醉药利多卡因（无口服制剂，因此其应用受到限制），但是局部利多卡因贴剂是FDA批准用于治疗PHN的第一个药物，效果明确无全身副作用，使用方便简单，是治疗神经病理性疼痛的新方法。

2）美西律（Mexiletine）：口服抗心律失常药物，结构同利多卡因相似，在一项随机、双盲、安慰剂-对照交叉研究中给予美西律治疗慢性糖尿病神经疼痛，结果患者的疼痛、感觉异常、感觉迟钝明显减轻。缺点是可加重心律不齐、药物之间的相互作用、胃肠道不适和震颤等。另外有研究资料介绍将可乐定制做成乳霜剂，涂于疼痛部位，结果显示患神经病理性疼痛的患者，其烧灼痛VAS评分下降36%。也有报道将可乐定膏剂用于治疗带状疱疹后遗神经痛、CRPS-I引起的神经病理性疼痛。

2.局部治疗

对于局部皮肤激惹症状明显的患者，即激惹触痛型带状疱疹后遗神经痛，局部用药可能有效。国内外报道使用利多卡因膏剂、阿司匹林、薄荷油（含10%薄荷醇）、辣椒碱膏和其他NSAIDs类乳剂或膏剂有时能取得一定的临床治疗效果。

辣椒碱是红辣椒中最刺激性的成分，几个世纪以来一直用于疼痛治疗，随机、双盲临床研究报道局部辣椒碱可用于治疗带状疱疹后遗神经痛。但也有报道部分患者使用辣椒碱后疼痛加重。

3.神经阻滞治疗

神经阻滞是目前公认的治疗带状疱疹后遗神经痛最显著的方法之一，不仅镇痛效果确切，而且可明显改善局部血运，加速病损愈合，急性期应用还可预防带状疱疹后遗神经痛的发生。采用神经阻滞治疗时，应根据受累神经及病损部位，选择相应的神经节（支、干、丛）。

（1）肋间神经阻滞：患者取侧卧位，患侧向上，患侧上肢上举，以使侧胸部皮肤拉紧便于注射。穿刺点可选取侧胸部任何能够摸清肋骨的部位，经常在腋前线、腋中线、腋后线上上下触摸选取。常规消毒皮肤，左手拇指及示指从上下缘固定拟阻滞神经所对应的肋骨，右手持针垂直皮肤刺入直达肋骨，然后穿刺针向肋骨下缘滑动，针头在滑动过程中始终不离开骨面。当穿刺针有落空感时，表明针到达肋下缘。若再进针2~3mm可达肋下沟内。回抽无血或空气后即可注射镇痛药液3~5ml。

胸神经的前支有12对，外上11对都走行于肋间，称肋间神经。第12对走行于第12肋的下侧，称为肋下神经。在肋间隙后部（即肋角内侧）肋间神经位于壁层胸膜和肋间内韧带之间，由于肋沟消失，肋间血管和神经位于肋间隙中间，其排列次序不定。在肋角处，肋间神经和血管穿过肋间内肌，在肋间内肌和肋间外肌之间紧贴肋沟下缘前行，其排列次序自上而下依次为静脉、动脉、神经。在肋角至腋前线之间，血管被肋沟保护，但神经一直沿肋沟下缘前行，在腋前线之前又重新位于肋间隙中间。肋间神经在腋中线处发出外侧皮神经，该神经分为前支和后支，支配胸腹外侧及背外侧部皮肤的感觉。上5对肋间神经的终支在穿出肋间外肌和胸大肌后成为前皮支，分布于乳腺和胸前内侧部的皮肤，下6对肋间神经和肋下神经在到达肋缘后进入腹内斜肌和腹横肌之间，前行到腹直肌后部，然后穿过腹直肌鞘，在腹白线附近浅出，分布于腹正中部皮肤。肋间神经除支配胸腹部皮肤的感觉外，还支配胸腹部肌肉的运动。

由于相邻肋间神经的分布是相互重叠的，所以行肋间神经阻滞时，除阻滞相应肋间神经外，还应同时阻滞相邻的上下两根肋间神经。在正中线左右各2~3cm区域内，左右肋间神经的前皮支末梢相互重叠，此区疼痛需要双侧阻滞。

（2）皮损内注射治疗：将消炎镇痛液以注射皮丘的方式在皮内注射（皮下注射无效），每个皮丘注射0.5~1ml药物，皮丘间间隔1.5cm，每周1次~3次，3次~5次为一个疗程。消炎镇痛液一般由局部麻醉药（利多卡因、罗哌卡因）、激素（地塞米松）及生理盐水混合而成。可以应用皮试1ml针管及针头，注射顺畅阻力小。

（3）星状神经节阻滞：进行星状神经节阻滞或交感神经阻滞拟提高机体免疫力。患者取仰卧位，肩下垫一薄枕或不垫，稍伸展颈部，令患者微张口，以消除肌紧张，在胸锁关节上方2.5cm（即两横指）处，正中线外侧1.5cm处，相当于C₆横突或C₇横突为穿刺点。常规消毒皮肤，先用左手示指或中指在胸锁乳突肌内缘把颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧，与气管分开，在穿刺点处用5号或7号穿刺针垂直刺入2~3cm，触及骨质.表明针尖已达C₈或C₇横突基底部，退针0.2~0.4cm后固定针头，回吸无血和脑脊液即可注入1%利多卡因或阻滞液5~10ml。穿刺时不必勉强寻找异感，如未触及骨质而出现上肢放散感，说明进针过深，已经从横突间穿入，应调整针的方向后再行穿刺。星状神经节阻滞成功的标志为阻滞侧出现Horner综合征的表现。

（4）连续硬膜外阻滞：最常被选用，应用长效局麻药布比卡因效果可靠。局麻药中加入去甲肾上腺素可以延长硬膜外镇痛时间，但对于老年患者，尤其是合并心血管疾病的患者，应权衡利弊。对于胸段带状疱疹后遗神经痛，肋间神经阻滞可替代硬膜外阻滞，以减少其副作用。目前患者自控镇痛泵（PCA）已被广泛应用，其用药量少、副作用小，而且患者可根据需要控制给药量，易于为患者接受，故用于治疗带状疱疹后遗神经痛有一定前景。

以现代微创、介入治疗技术（神经阻滞、臭氧治疗、神经调节治疗等）实施区域神经或神经根注药为主要手段，配合镇痛及抗抑郁等药物是我们目前缓解大部分疱疹后遗神经痛患者剧烈疼痛比较有效的方法，尤其对于病程＜半年效果比较理想，病程＞1年的患者虽然控制疼痛比较困难，使用本技术也能够获得明显的效果。

4.椎管内注药

椎管内注药包括硬膜外腔注药和蛛网膜下腔注药两种方法。根据我们曾经观察的一组临床病例表明，对于顽固性带状疱疹后遗神经痛使用硬膜外腔注药治疗的有效率大约30%。国外有学者报告顽固性带状疱疹后遗神经痛临床治疗过程中使用蛛网膜下腔给药方法能够达到满意的效果，对于这些资料的研究结果，目前还有争论。

5.电生理及神经功能调节治疗

电生理治疗用于带状疱疹后遗神经痛止痛在国外较为普遍，如经皮肤（TENS）、经脊髓（DCS）、经下丘脑（DBS）电刺激止痛等均为常用的方法，其基本原理是基于我国针刺止痛的传统方法；近20年来我国起步也较快，已有不少的仪器投入临床使用。近年来美、欧地区使用脊髓电刺激技术治疗顽固性神经性疼痛日趋普遍。

脊髓电刺激技术（Spinal cord stimulation，SCS）：对于常规的方法不能控制的顽固性带状疱疹后遗神经痛，有人尝试使用SCS治疗。根据目前所使用的疼痛治疗方法的原理，总体可以分为两大类：①通过抑制神经功能或生理活动达到缓解疼痛；②刺激神经功能变化或活动达到缓解疼痛的目的；SCS作用机制属于后者。

6.使用特殊药物的神经再损伤治疗

在带状疱疹后遗神经痛的治疗中，有时使用常规的药物不能有效的控制疼痛，使用特殊的药物如乙醇、酚类等以达到化学切断神经的目的而长远期止痛。目前国内、外已有一些成功应用的临床病例资料。

7.脉冲射频和臭氧治疗

1999年9月英国伦敦的高斯医师来广州讲学，介绍一种称之为脉冲射频（Pulsed radiofrequency，PRF）的新技术已在日本和英国等国家临床上成功应用，与传统的射频方法相比，脉冲射频的主要优点在于使用20毫秒/秒的脉冲电流，其控制电压＜40V，它的可控制温度＜42℃，而根据目前的研究资料表明温度＜45℃以下时不会损伤神经纤维，所以如果使用此种技术于镇痛的过程，我们不必担心会损伤神经根，因而它的使用范围将比现有的射频治疗更大更安全。和脉冲射频一样，低浓度的臭氧（30%）具有促进神经损伤修复作用，近年来，我们已经开始探讨脉冲射频和臭氧治疗在带状疱疹后遗神经痛患者的治疗上的应用，初步的观察能够取得比较满意的治疗效果。具体穿刺部位详见治疗篇。

8.心理治疗

心理治疗在一般疼痛门诊诊疗中占有相当重要的地位，在带状疱疹后遗神经痛的治疗过程中更显得十分重要。因为多数患者在某一段时间内曾经有过不同程度的自杀倾向或念头，必须高度重视。如果没有进行卓有成效的心理治疗，临床上要想满意控制带状疱疹后遗神经痛是非常困难的。

所谓的心理治疗，从广义上来说，包括患者所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则指专科医师对患者所实施的心理治疗技术和措施。如果单用药物治疗或神经阻滞，对这类疼痛并不能达到满意的临床治疗效果，必须辅助相应有效的心理治疗。

9.免疫调节剂治疗

目前公认带状疱疹的发生与机体的免疫力降低有密切关系，近年来许多研究提出多种细胞活性因子与伤害性感受器、神经性疼痛的发生或发展有密切的关系。美国丹佛市科劳拉西泮多大学健康科学中心Oxman等研究利用水痘疫苗治疗带状疱疹疼痛。认为水痘疫苗疗法可能是消除疱疹疼痛的最好方法。

10.神经损伤的修复治疗

带状疱疹后遗神经痛神经损伤修复非常困难，治疗过程比较漫长。近年来我们在临床上使用神经妥乐平、恩再适和维生素类等取得了一定的效果。根据近年来的研究资料介绍，目前已经发现了许多种类的神经营养因子，其中比较重要的包括神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、脑源性神经营养因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）、神经营养因子3（NT3）、神经营养因子4/5（NT4/5）和胶质细胞源性神经生长因子（Glial cell derived neurotrophic factor，GDNF）等可能在被损伤的神经纤维修复过程中发挥积极作用，对顽固性带状疱疹后遗神经痛的患者来说无疑是一个福音。