英文名称 ：carcinoma of hypopharynx

中文别名 ：喉咽癌

下咽癌（carcinoma of hypopharynx）又称喉咽癌，是原发于下咽部的恶性肿瘤，多发生在梨状窝，其次为咽后壁和环后区。下咽癌的好发年龄为50～70岁，男女发病比约为7～8∶1。发病原因尚不清楚，可能与吸烟、营养不良、病毒感染及环境污染等综合因素有关。下咽部的临床检查方法包括体格检查、内镜检查、影像学检查、细胞学检查和病理检查。其中，内镜能直接观察黏膜的浅表病变，同时进行活检，为最方便、最常用的检查方法。影像学检查的主要目的在于了解肿瘤的浸润范围及淋巴结转移情况，从而指导临床分期、治疗和评估疗效。 

吸烟、饮酒、电离辐射、营养缺乏（如缺缺乏铁、维生素C等）、EB病毒、人乳头状瘤病毒感染、反流性食管炎、DNA修复系统的基因缺陷；职业暴露，如从事职业暴露于石棉、化学溶剂、多环芳烃、镍金属提炼、异丙醇生产、硫酸、木屑及从事皮革行业生产，都是致癌风险。

下咽癌95%以上为鳞状细胞癌，起源于黏膜表面，大体病理可以表现为边界清楚且略高出于黏膜表面的扁平斑块，或呈息肉样外观，肿瘤表面可见溃疡形成。鳞癌镜下有高、中、低分化之别。高分化鳞癌与正常的鳞状上皮类似；中分化鳞癌具有独特的核的多形性和核分裂，包括非正常核分裂，角化不常见；低分化鳞癌以不成熟的细胞为主，有大量的正常或不正常的核分裂，角化非常少。多数下咽癌分化程度较低，预后较差，早期即可发生颈部淋巴结转移。 

1.病理分类

下咽鳞癌占所有病理类型的95%，且分化程度较低。相比之下，起源于咽后壁的下咽癌，其细胞分化程度最低，其次为梨状窝癌，而环后区癌的细胞分化程度相对较好。少见的病理类型有小涎腺来源的腺癌，以及恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等，偶尔也可有转移性癌发生。

2.分期

表1和表2是2002年美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期和分期组合。

表1 2002年AJCC下咽癌的TNM分期

表2 2002年AJCC下咽癌分期组合

一、治疗原则与策略

（一）治疗原则

大部分肿瘤治疗手段的选用应遵循以下的原则：既要最大可能地提高肿瘤的局部区域控制率，又要尽量降低治疗手段对器官功能损害的程度。

下咽癌的治疗包括手术、放疗、化疗等综合治疗，手术大致可以分为保留喉功能手术及不保留喉功能的下咽癌切除术两类，国内外对保留喉功能及如何保留喉功能的下咽癌手术适应证仍有较大的争议，由于下咽解剖位置的特殊性，外科的处理必然会造成吞咽功能的紊乱及语音功能的改变。放疗在肿瘤临床治疗中占有举足重轻的地位，是继手术之后的第二大治疗手段。对于早期下咽癌，单纯放疗与根治性手术有相似的疗效，但放疗既能保证下咽、喉等器官解剖结构的完整性，又可将下咽癌容易转移到的双侧颈部淋巴结以及咽后淋巴结充分包括在照射野内。因此，早期下咽癌的治疗还是以放疗占优势，因此多首选放疗。对于晚期病变，无论是单纯手术还是单纯放疗效果均不理想，但一般来讲，单纯放射治疗的病期较单纯手术晚，但通过综合治疗，可降低局部复发率，改善远期生存率。因此，对于晚期肿瘤应采用“手术联合放射治疗”的综合治疗模式。

（二）治疗策略

1.放疗

为下咽癌首选方式。一般采用60Co或者4～8MV的X线。

常规放射治疗照射野主要采用两侧面颈野对穿照射+下颈锁骨上野垂直照射技术。

由于下咽癌易出现黏膜下扩散及颈部淋巴结转移的特点，所以开始放疗时照射野大，上界一般至颅底，下界至食管入口，包括整个咽侧间隙、口咽、下咽部、喉部、颈段食管入口及上、中颈部和咽喉淋巴结引流区，后界位置应根据颈部有无转移淋巴结而定。下颈锁骨上常规做预防性照射，剂量一般为50Gy/25F。

2.化学治疗

针对晚期下咽癌，可考虑化疗，一般分为手术前或放疗前的新辅助化疗，但根据既往研究新辅助化疗对总的生存无明显影响，因此新辅助化疗作用目前基本被否定。而同步化疗可以提高放疗的肿瘤局部控制率、改善远期生存的趋势。

目前最有效被普及的化疗药物是顺铂、卡铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶和博来霉素。以顺铂为基础的联合化疗优于单药化疗。顺铂单药RR（总有效率）15%～40%，CBP25%左右，其他药物的RR15%～30%，极少CR，缓解时间为3～5个月。近年来，几个紫杉类药物如PTX和DTX，对于复发及远处转移的头颈部鳞癌有可喜的结果，单药RR高达40%。除此以外，还有吉西他滨、长春瑞滨等。 

二、药物的安全应用

（一）下咽癌常选择“手术+放疗”的综合治疗方式。

（二）对于晚期患者可以选择化疗，化疗药物是顺铂、卡铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶和博来霉素等。

（三）化疗方案

1.PF/CF方案

DDP80～100mg/m2，静脉滴注，第1天（正规水化利尿），或（CBP300mg/m2，静脉滴注，第1天）5-FU2400mg/m2，持续静脉滴注96小时，第1～4天，21天为1周期。

2.MB方案

MTX30～40mg/m2，静脉滴注，第1、8天；BLM8mg/m2，肌内注射，第3、5、8、10天，21天为1周期。

3.PTX+DDP方案

PTX135～175mg/m2，，静脉滴注，第1天；DDP60～75mg/m2，静脉滴注，第3天（正规水化利尿），21天为1周期。

（四）不良反应及治疗原则

1.骨髓抑制

表现在白细胞、血小板、红细胞和血红蛋白下降。对于大剂量DDP联合5-FU的化疗方案，不超过3个疗程一般只造成轻度或者中毒骨髓抑制，常发生在化疗后10～14天，在一次治疗前必须检查外周末梢血象。如骨髓功能尚未恢复，应酌情减少用药剂量或推迟治疗。对中性粒细胞减少，或由此带来的发热患者，应用重组粒细胞集落刺激因子（G-CSF），必要时给予抗菌药物。

2.消化道反应

包括食欲减退、恶心、呕吐等。常见于大剂量铂类联合化疗方案。对轻度消化道反应可口服多潘立酮、甲氧氯普胺进行处理，如效果不佳，可合并应用地塞米松或劳拉西泮作为补充。对严重呕吐或处理效果不佳者，可给予5-HT3受体拮抗剂，包括昂丹司琼、格拉司琼、雷莫司琼、托烷司琼；对化疗后的急性或延迟性恶心、呕吐发作者，可给予神经激肽受体阻断剂阿瑞匹坦，提高对恶心和呕吐的控制。为预防迟发症状，可口服地塞米松，单独使用或与甲氧氯普胺、苯海拉明联合应用。

3.口腔黏膜反应

如咽炎、口腔溃疡、口腔黏膜炎，黏膜反应是肿瘤化疗中常见的并发症，常见于同期使用放疗、化疗者，化疗使用5-FU、BLM和MTX等。严重者可引起白膜反应、出血、进食困难等。防止和处理这些并发症，应进行有效的口腔护理（经常洗漱口腔），必要时可使用抗生素。

4.泌尿系统

铂类如DDP或环磷酰胺主要表现为对肾及膀胱的损害，一般将总量分3～4次给予。

5.其他反应

如脱发、静脉炎色素沉着等；大剂量DDP可引起耳鸣、听力减退等。